張?jiān)迄i 常彬 李園 孫長英

[摘要] 目的 探討微信隨訪對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者遵醫(yī)服藥行為的影響。 方法 收集長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院骨科2015年6月～2018年6月行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者120例作為研究對象。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對照組（60例）和實(shí)驗(yàn)組（60 例）。對照組采用電話隨訪，實(shí)驗(yàn)組在電話隨訪的基礎(chǔ)上再加入微信隨訪的內(nèi)容。在患者出院后的第1周、2周、4周分別采用Morisky量表評(píng)價(jià)患者的服藥依從性。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組出院后的第1周、2周、4周時(shí)進(jìn)行的Morisky量表評(píng)分均高于對照組。采用重復(fù)測量的雙因素方差分析，在第1周無顯著性差異，第2周雖有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第4周有顯著性差異。 結(jié)論 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者微信隨訪相較于電話隨訪更能有效維持患者的術(shù)后服藥遵醫(yī)行為，從而保證減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后患者并發(fā)癥的發(fā)生及順利康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);隨訪;微信;遵醫(yī)服藥

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）35-0080-03

[Abstract] Objective To explore the effect of WeChat follow-up on the compliance behavior of patients after total knee arthroplasty. Methods A total of 120 patients who underwent total knee arthroplasty（TKA） in our hospital from June 2015 to June 2018 were enrolled. The patients were divided into control group（60 cases） and experimental group （60 cases） by computer random number table method. The control group was followed up by telephone， and the experimental group were additionally followed up by WeChat besides telephone follow-up. The Morisky scale was used to evaluate the patient's medication compliance on the 1st， 2nd， and 4th week after the patient was discharged. Results The Morisky scale scores of the experimental group were higher than those in the control group on the 1st， 2nd， and 4th week after discharge. Two-way analysis of variance of repeated measures showed no significant difference at the first week， a difference but not statistically significant at the 2nd week， and a statistically significant difference at the fourth week（P<0.05）. Conclusion The follow-up of WeChat after total knee arthroplasty is more effective than the telephone follow-up to maintain the patient's post-operative medication compliance behavior， thus ensuring the recovery and reducing complications after total knee arthroplasty （TKA）.

[Key words] Total knee arthroplasty; Follow-up; WeChat; Compliance

隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增高[1]，而人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法[2]。我院每年行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)百例，患者術(shù)后一般住院約1周，但術(shù)后康復(fù)卻需要3～6個(gè)月[3]，因此術(shù)后的隨訪及指導(dǎo)就變得非常重要。同時(shí)由于服藥情況直接影響患者的康復(fù)治療及并發(fā)癥的預(yù)防[4]，因此術(shù)后服藥的遵醫(yī)情況尤為重要。近年來，隨著智能手機(jī)的廣泛應(yīng)用，微信等[5]工具也參與到患者術(shù)后隨訪的應(yīng)用中。本研究主要加入微信隨訪的內(nèi)容，旨在觀察術(shù)后患者服用抗炎鎮(zhèn)痛藥及抗凝藥的遵醫(yī)情況，同時(shí)為患者答疑解惑，保證術(shù)后并發(fā)癥的減少及患者的順利康復(fù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 資料來源? 收集長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院骨科2015年6月～2018年6月行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者120例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]? （1）患者因患嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）;（2）患者或主要照顧者年齡≥18歲;（3）患者或主要照顧者會(huì)使用微信應(yīng)用程序，且具有一定的閱讀和理解能力;（4）患者能配合進(jìn)行康復(fù)治療;（5）初次進(jìn)行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);（5）自愿參加本研究。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]? （1）患有嚴(yán)重的心腦肺等慢性疾病而不能配合;（2）患有精神障礙;（3）隨訪期間失訪或再住院、退出研究者。

1.2 方法

采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法[7]將患者隨機(jī)分為對照組60例和實(shí)驗(yàn)組60 例。

1.2.1 對照組? 電話隨訪60例。在患者出院后1 周、2周、4周時(shí)進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估患者關(guān)節(jié)、肌肉功能恢復(fù)情況，根據(jù)不同時(shí)間段患者恢復(fù)情況進(jìn)行健康教育，包括生活、飲食、藥物、康復(fù)訓(xùn)練等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組? 電話隨訪的基礎(chǔ)上再加入微信隨訪的內(nèi)容60例，微信隨訪內(nèi)容包括微信私聊、微信群聊及隨時(shí)聯(lián)系。（1）微信私聊。在患者出院后1 周、2周、4周進(jìn)行，選擇19：00～21：00 時(shí)段進(jìn)行。具體內(nèi)容包括：①信息提供。將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因、癥狀及防治方法使用圖片、文字和視頻等方式推送給患者;②飲食建議。提前將患者的康復(fù)飲食清單以圖片和文字的形式推送給患者;③康復(fù)指導(dǎo)。采用圖片、文字和視頻等方式說明各項(xiàng)康復(fù)措施的意義，并督促實(shí)施;④安全措施。使用圖片、文字和視頻等方式，傳授患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后安全防范措施，避免意外情況的發(fā)生;⑤用藥指導(dǎo)。對于所服抗炎鎮(zhèn)痛藥及抗凝藥的作用和注意事項(xiàng)詳細(xì)說明。除了以上推送內(nèi)容，還針對患者的提問進(jìn)行一對一疑難解答。（2）微信群聊。利用所建立的微信群每周2 次進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)知識(shí)、藥物使用知識(shí)、典型病例及相關(guān)主題討論，以促進(jìn)患者對相關(guān)疾病知識(shí)的掌握，提高患者對各項(xiàng)康復(fù)治療措施及服用藥物的自覺性和正確性;由實(shí)施本研究的人員利用微信群，每周2次提醒所有實(shí)驗(yàn)組患者對各項(xiàng)康復(fù)治療措施的實(shí)施，同時(shí)通知下次活動(dòng)安排和最近一次復(fù)診時(shí)間;另外，鼓勵(lì)患者和康復(fù)者進(jìn)行交流，以分享成功經(jīng)驗(yàn)，樹立康復(fù)信心。（3）隨時(shí)聯(lián)系。若患者有任何與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)及服藥相關(guān)的問題，可以通過微信聯(lián)系專人;每天19：00后實(shí)施本研究的人員查看后會(huì)酌情回復(fù)。

1.3 服藥依從性評(píng)估

Morisky量表[8]。Morisky用藥依從性問卷（MMAS-8）：（1）您是否有時(shí)忘記服藥？（2）在過去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？（3）治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？（4）當(dāng)您外出旅行或長時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？（5）昨天您服藥了嗎？（6）當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止過服藥？（7）您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？（8）您覺得要記住按時(shí)按量服藥很難嗎？從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、所有時(shí)間。1～7題的備選答案為“是”、“否”，答“是”計(jì)0分“否”計(jì)1分，答，其中5題反向計(jì)分;第8題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“所有時(shí)間”，分別計(jì)1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分8分為依從性好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism 6.01統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。兩組間比較采用重復(fù)測量的雙因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組出院后的第1周、2周、4周時(shí)進(jìn)行的Morisky量表評(píng)分平均分均高于對照組。在第1周無顯著性差異，第2周雖有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第4周出現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

3 討論

目前有研究認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的炎癥反應(yīng)一般持續(xù)4～6周[9]，因此術(shù)后要每日按時(shí)服用抗炎鎮(zhèn)痛藥物4～6周。目的是減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后的無菌性炎癥反應(yīng)，以利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，另外抗炎鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用也可以促進(jìn)康復(fù)治療時(shí)達(dá)到“無痛”的效果，保證康復(fù)治療的質(zhì)量與效果。其次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨科大手術(shù)，任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險(xiǎn)因素[10]，由于患者通常存在年齡較大、手術(shù)修復(fù)及術(shù)后需制動(dòng)等危險(xiǎn)因素，因此全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者是發(fā)生VTE的高危人群。VTE是全球范圍內(nèi)僅次于冠心病和卒中的第三大最常見的心血管病癥[11]。有研究表明關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)40%左右[12]。因而對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常規(guī)持續(xù)口服抗凝藥物4～6周，目的是有效減少術(shù)后并發(fā)癥VTE的發(fā)生[13]。由于抗炎鎮(zhèn)痛藥及抗凝藥均要在術(shù)后用到4～6周，因此本研究以4周為限，在患者出院后的第1周、2周、4周分別采用Morisky量表評(píng)價(jià)患者的服藥依從性。

由于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人[14]，因其學(xué)歷水平較低、高齡、記憶力差等原因，患者面對紛繁復(fù)雜的康復(fù)醫(yī)療信息不能及時(shí)有效掌握，從而影響其遵醫(yī)行為[15]。而微信相對于電話可以采用視頻、圖文、語音等更加直觀的方式，將出院后康復(fù)治療的相關(guān)內(nèi)容生動(dòng)形象地發(fā)送到患者手機(jī)上，便于反復(fù)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，從而極大提高患者的遵醫(yī)行為[16]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對照組患者出院1周時(shí)遵醫(yī)服藥行為Morisky量表評(píng)分均較高，實(shí)驗(yàn)組高于對照組，但兩組評(píng)分無顯著性差異，分析原因可能由于出院時(shí)間較短，兩組患者的遵醫(yī)服藥意識(shí)較強(qiáng)所造成。但隨著出院時(shí)間的延長兩組患者遵醫(yī)服藥行為逐漸變差，術(shù)后2周兩組患者遵醫(yī)服藥行為Morisky量表評(píng)分均下降，對照組的量表評(píng)分下降較明顯，而實(shí)驗(yàn)組的量表評(píng)分則緩慢下降，第2周雖有差異，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第4周兩組患者遵醫(yī)服藥行為Morisky量表評(píng)分繼續(xù)下降，對照組的量表評(píng)分下降明顯，而實(shí)驗(yàn)組的量表評(píng)分則繼續(xù)緩慢下降，兩組在第4周出現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明微信隨訪相較于電話隨訪更能有效維持患者的術(shù)后遵醫(yī)服藥行為。

總之，利用手機(jī)微信平臺(tái)對患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的健康教育，使健康教育保持有效、及時(shí)和實(shí)用，提高了康復(fù)治療的效果[17]。由本研究結(jié)果可見，手機(jī)微信隨訪在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者遵醫(yī)服藥行為中起到了重要的作用。微信平臺(tái)具有操作簡便、覆蓋面大、內(nèi)容豐富、快捷、高效等優(yōu)點(diǎn)[18];可同時(shí)為多名患者提供康復(fù)治療的健康教育，讓患者所享有的醫(yī)療服務(wù)從原來局限的醫(yī)院范圍內(nèi)延伸到家庭與社會(huì)，為患者提供長期、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的評(píng)估與用藥及康復(fù)指導(dǎo)，是患者及其主要照顧人及時(shí)獲取健康指導(dǎo)和咨詢的有效途徑[19]。微信隨訪的方式符合當(dāng)今時(shí)代發(fā)展的潮流，值得在醫(yī)療隨訪工作中積極推廣與應(yīng)用[20-22]。但由于本研究觀察的病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短、評(píng)價(jià)工具比較局限，有待更進(jìn)一步的觀察與完善。

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（收稿日期：2018-09-20）