王戰(zhàn)士 陳立 任黎剛 蔡琦 章偉 張心男

[摘要] 目的 觀察五子衍宗膠囊聯(lián)合維生素E對精索靜脈曲張伴Ⅲb型慢性前列腺炎患者采用顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)后精子質(zhì)量的改善情況。 方法 選取2015年6月～2017年8月在我科就診的精索靜脈曲張合并Ⅲb型慢性前列腺炎伴少弱精子癥并實施了顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)的患者105例。遵從患者意愿非隨機分為兩組，分別為顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合五子衍宗膠囊及維生素E治療組（試驗組）和單純顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)組（對照組），其中試驗組55例，對照組50例，藥物治療6個月。觀察治療前后精液質(zhì)量的變化。結(jié)果 患者的精液量在手術(shù)前和手術(shù)后并無明顯改變（P>0.05）。精子的濃度、a和b級精子活力以及精子活率改善較術(shù)前明顯改善，且優(yōu)于單純實施顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)患者，畸形精子較術(shù)前明顯下降，且畸形精子比率明顯低于單純實施顯微鏡下精索靜脈結(jié)低位扎術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 五子衍宗膠囊聯(lián)合維生素E及顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張伴Ⅲb型慢性前列腺炎相關(guān)少弱精子癥具有良好的療效。

[關(guān)鍵詞] 五子衍宗膠囊;維生素E;顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù);精索靜脈曲張;少弱精子癥

[中圖分類號] R698.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0094-04

[Abstract] Objective To observe the improvement of sperm quality in patients with varicocele and type Ⅲb chronic prostatitis after low ligation of microscopic spermatic vein with Wuzi Yanzong capsule combined with vitamin E. Methods A total of 105 patients with varicocele and Ⅲb chronic prostatitis with oligospermia who underwent low-grade ligation of the varicocele in our department from June 2015 to August 2017 were enrolled. According to the patient's wishes， they were nonrandomly divided into two groups： microscopic varicocele low ligation combined with Wuzi Yanzong capsule and vitamin E treatment group（experimental group） and simple microscopic varicocele low ligation group （control group）. There were 55 cases in the experimental group and 50 cases in the control group. And the drug treatment was for 6 months. The changes in semen quality before and after treatment were observed. Results The amount of semen in the patient did not change significantly before and after surgery（P>0.05）. The concentration of sperm， the sperm motility of grade a and b， and the improvement of sperm motility were significantly improved compared with those before operation， and were better than those of patients with low ligament vein ligation under microscope. The abnormal sperm was significantly lower than that before surgery， and the abnormal sperm ratio was significantly lower than that of patients with microscopic varicocele low ligation. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Wuzi Yanzong capsule combined with vitamin E and microscopic spermatic vein low ligation has a good effect for the treatment of varicocele with type Ⅲb chronic prostatitis associated oligospermia.

[Key words] Wuzi Yanzong capsule; Vitamin E; Microscopic spermatic vein low ligation; Varicocele; Oligospermia

隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，生活方式的轉(zhuǎn)變，男性不育的患病率逐年上升，成為了男科門診常見疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在引起不孕的因素中，男性因素約占43%[1]，并且有逐漸上升的趨勢。引起男性不育的原因很多，病情復(fù)雜，治療難度較大。其中精索靜脈曲張（varicocele，VC）及慢性前列腺炎（Chronic prostatitis，CP）是引起男性不育的重要因素，據(jù)報道，大約有30%～40%男性不育與精索靜脈曲張有關(guān)，且多數(shù)學(xué)者認為CP與精液質(zhì)量下降和男性不育之間存在著密切關(guān)系[2-3]。大多數(shù)精索靜脈曲張的治療是采取外科手術(shù)，目前，主要采取顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)[4]。但單純手術(shù)治療對患者特別是合并CP的患者精液質(zhì)量改善不盡滿意。本研究在2015年6月～2017年8月對VC合并Ⅲb型CP患者實施顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)，并在術(shù)后應(yīng)用五子衍宗膠囊及維生素E治療，取得了較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年6月～2017年8月在浙江省立同德醫(yī)院就診并實施顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)的VC合并Ⅲb型CP伴少弱精子癥患者共138例的臨床資料，其中有完整隨訪資料105例，年齡20～40歲，病程5～38個月。參照《泌尿外科學(xué)》VC分度標準將VC程度分為3度：Ⅰ度患者局部觸診不明顯，但患者屏氣即做Valsava動作時可觸及曲張的靜脈;Ⅱ度患者在站立體位時可觸及曲張的靜脈，但陰囊的外觀正常;Ⅲ度患者在站立位時陰囊可見曲張的靜脈，并可捫及蚓狀團塊。所有患者術(shù)前均行精液常規(guī)檢查和前列腺液常規(guī)檢查，EPS/精液/VB3中白細胞在正常范圍，符合慢性前列腺炎的診斷。根據(jù)患者意愿非隨機分為兩組，分別為顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合五子衍宗膠囊及維生素E治療（試驗組）和單純顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)組（對照組），其中試驗組55例，年齡20～38歲，病程5～38個月，對照組50例，年齡21～40歲，病程7～37個月，兩組患者年齡、病程、發(fā)病部位、分級等一般資料情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所有患者術(shù)前彩色多普勒檢查均提示精索靜脈直徑超過2 mm，確診為精索靜脈曲張。所有患者精子濃度<20×106/mL，且a級精子比例<25%，或a+b級精子比例<50%，提示少弱精癥。兩組患者均排除泌尿系統(tǒng)感染及結(jié)核、隱睪、生殖道梗阻、克氏綜合征及嚴重基礎(chǔ)疾病，且術(shù)前均未接受其他治療。

1.2 治療方法

所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，找到左（右）腹股溝管外環(huán)位置，作長約1.5～2 cm斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離Scarpa筋膜，找到外環(huán)。找到精索，用Aliss鉗小心提出精索。以橡膠手套膠片提起精索，逐層打開精索，切開提睪肌，找到輸精管給予保護。解剖分離血管束，分離出精索靜脈進行結(jié)扎，對于中重度VC患者須從切口把睪丸擠出陰囊外，將引帶靜脈進行結(jié)扎，保留動脈和淋巴管。所有患者的手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。試驗組在術(shù)后第1天開始服用五子衍宗膠囊（佛山手心制藥有限公司，國藥準字Z20010020），3粒/次，tid，并同時服用維生素E膠丸（青島雙鯨藥業(yè)有限公司，國藥準字H200413134），1粒/次，tid，兩種藥物均連續(xù)服用8周。

1.3 觀察指標

所有入組的105例患者術(shù)后均隨訪6個月，所有患者術(shù)后6個月來院評估，告知患者取精前禁欲3～5 d，通過手淫方式采集精液標本，采用“北昂醫(yī)療精液分析系統(tǒng)”進行精液分析，檢測結(jié)果參照WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版標準進行評估。評估兩組治療前后精液質(zhì)量（包括精液量、精子濃度、a級精子活力、b級精子活力、精子存活率及精子畸形率等）改善情況，所有精液標本均由2名檢驗科醫(yī)師進行分別檢測，力求結(jié)果客觀、準確。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

兩組患者術(shù)前、術(shù)后精液參數(shù)數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較用單因素方差分析，兩組之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前的精液量、精子濃度、a級精子活力、b級精子活力、精子存活率及精子畸形率等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的精液量治療前后無明顯變化（P>0.05）;治療后，兩組患者的精子密度、a級精子活力、b級精子活力及精子存活率較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），畸形精子百分比較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)聯(lián)合藥物（試驗組）較單純手術(shù)（對照組）精液質(zhì)量改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。結(jié)果表明，精索靜脈曲張合并Ⅲb型慢性前列腺炎伴少弱精患者應(yīng)用顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療，能有效改善患者精液質(zhì)量，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用五子衍宗膠囊和維生素E治療，更能顯著提高臨床療效。

3 討論

精索靜脈曲張（varicocele，VC）好發(fā)于20～40歲中青年男性患者，是泌尿男科門診的常見病癥[5]，該病是由于不同原因引起精索內(nèi)靜脈壓力過高而導(dǎo)致蔓狀靜脈叢迂曲擴張，使血液回流不暢，甚至倒流，臨床上以左側(cè)為主，單發(fā)于右側(cè)的罕見。慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）亦為中青年男性最常見的泌尿外科疾病，發(fā)病率高，社會影響面大。研究表明CP與VC間存在明顯相關(guān)性，CP患者前列腺液中過氧化脂質(zhì)可明顯上升，氧自由基損傷可能同時參與VC和CP的發(fā)病理生理過程[6]。VC及CP可導(dǎo)致精液質(zhì)量下降，引起男性不育，在原發(fā)性不育患者中約有30%～50%與VC及CP有關(guān)[7]。VC患者血液瘀滯于精索內(nèi)靜脈，改變了睪丸的血流動力學(xué)，可使陰囊溫度升高，造成睪丸生精微環(huán)境改變，降低生精細胞的生精功能，導(dǎo)致精子質(zhì)量下降[18]。

VC患者實施精索靜脈結(jié)扎術(shù)能解除精索靜脈淤血，使升高的陰囊溫度降至正常，并能夠緩解患者的不適癥狀，是目前治療VC有效治療方案[8]。本次研究中，105例患者在實施了低位顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精子濃度由術(shù)前的（12.7±3.9）×106/mL提高到了（23.2±7.2）×106/mL;a級精子活率由術(shù)前的（12.1±3.9）%提高到了（15.4±4.2）%;b級精子活率由術(shù)前的（16.1±4.9）%提高到了（24.6±5.6）%;精子存活率由術(shù)前的（39.2±5.9）%提高到了（56.8±7.2）%;精液質(zhì)量改善明顯（P<0.05）。本次研究顯示，精索靜脈曲張經(jīng)顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎手術(shù)治療后明顯改善精子濃度、精子活力及精子活率，降低精子畸形率。雖然精索靜脈曲張合并慢性前列腺炎伴少弱精患者應(yīng)用顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療，能有效改善患者精液質(zhì)量，但臨床上仍有一些患者在進行了手術(shù)之后其精液質(zhì)量并未得到明顯改善，故須在術(shù)后應(yīng)用藥物進行輔助治療，以提高療效[9]。

VC非中醫(yī)學(xué)名詞，古今對照，該病當屬中醫(yī)學(xué)“筋瘤”、“筋疝”、“偏墜”等范疇。精索屬于中醫(yī)學(xué)的“陰器”，臟腑中腎開竅在前陰，而肝經(jīng)環(huán)繞于陰器，所以本病的臟腑定位在腎與肝，發(fā)病與脈絡(luò)迂曲變形導(dǎo)致血行不暢、氣血瘀滯有關(guān)[10-11]。清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯》：“青筋暴露，非筋也，現(xiàn)于皮膚者，血管也，血管青者，內(nèi)有瘀血也。”故認為本病的病因病機為血瘀[12]。故治療本病需加用或重用活血化瘀的藥物，改善局部微循環(huán)和全身血液流變學(xué)狀態(tài)，以化瘀散結(jié)，則筋瘤得消，同時又需辨證論治加用補腎填精之藥，方能充實腎精，營養(yǎng)睪丸，才能提高睪丸的生精功能[13]。中醫(yī)學(xué)慢性前列腺炎歸屬“精濁”、“癃閉”等病證范疇，關(guān)鍵病機在于腎氣不固，精微下泄，濕熱蘊結(jié)，瘀血阻絡(luò)。中醫(yī)認為，腎藏精、主生殖，腎精旺則生長發(fā)育健壯，生殖功能與性功能即可正常發(fā)育，補腎可以生精，腎臟的精氣盛衰直接影響人類的生殖健康，故補腎是中醫(yī)治療男性精液異常的要領(lǐng)所在[14]。

中成藥服用方便，療效確切，易于被患者接受，提高了患者的依從性。五子衍宗軟膠囊由古代名方通過現(xiàn)代工藝制成的中成藥，經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗證實它的療效穩(wěn)定可靠，該方由枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子和車前子5種中藥組成，被譽為“種子第一方”[15]。枸杞子滋腎養(yǎng)肝，補益精血;菟絲子入肝腎經(jīng)，具有溫腎益精壯陽之功效，二者共為君藥;五味子益氣補虛生津，強陰澀精補腎，覆盆子能補腎固精，溫腎而不燥、固精而不凝，使精氣藏而不泄，二者共為臣藥;車前子具有清肝潤肺利腎之性，能瀉腎中之虛火，利水固氣，以防助陽生熱之弊，為佐使之藥，諸藥合用，陰陽并補，共奏補腎填精、疏利腎氣、種嗣衍宗之功效[16]。葉卓丁等[17]應(yīng)用五子衍宗湯治療男性不育取得了良好的療效，該方能有效改善少弱精子癥患者的精液質(zhì)量，對男性不育療效頗佳。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為VC會導(dǎo)致睪丸微循環(huán)障礙，腎臟及腎上腺毒素返流，睪丸中一氧化氮（NO）及活性氧濃度升高，體內(nèi)活性氧成分聚集過多可直接破壞精子DNA的完整性，使DNA碎片增加，導(dǎo)致精子結(jié)構(gòu)和功能異常[18]。另外，睪丸瘀血缺氧可導(dǎo)致性激素紊亂，附睪損害，睪丸局部溫度升高等，從而影響精液質(zhì)量，降低男性生育潛能[19]。

維生素E屬于脂溶性維生素，是體內(nèi)主要的抗氧化劑之一，又被稱作“生育酚”[20]，它能對抗體內(nèi)過多的活性氧，降低氧自由基對脂質(zhì)和生物膜的損傷，促進性激素分泌，使男性精子活力和數(shù)量增加。適當補充維生素E可加速分解體內(nèi)的氧自由基，從而減少氧化應(yīng)激對精子的損傷，改善精子質(zhì)量[20-21]。

本研究通過低位顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)改善睪丸精原細胞微環(huán)境后，再聯(lián)合五子衍宗丸及維生素E治療，取得了較好的治療效果。本組105例患者行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后服用五子衍宗膠囊及維生素E，治療6個月，精子濃度、a b級精子活力、精子活率改善均明顯優(yōu)于單純實施顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)組，精子畸形率也明顯低于單純實施顯微鏡下精索靜脈結(jié)低位扎術(shù)組。研究表明通過手術(shù)解除精索靜脈淤血后再結(jié)合改善睪丸生精功能的藥物治療精索靜脈曲張合并少弱精癥，療效顯著。試驗組取得較好的臨床效果，本文認為原因可能有以下3點：①五子衍宗膠囊能保護精子線粒體結(jié)構(gòu)與功能的完整，減少精子線粒體結(jié)構(gòu)損傷，提高精子密度和活力;②改善了患者的體質(zhì)，營造了精索靜脈曲張術(shù)后睪丸良好的生精微環(huán)境;③維生素E對抗體內(nèi)過多的活性氧，降低氧自由基對睪丸生物膜的損傷，保護了睪丸的生精功能。

綜上所述，本實驗證實五子衍宗丸聯(lián)合維生素E對顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張合并Ⅲb型慢性前列腺炎相關(guān)不育的有效率較高，安全性好，患者依從性高，是一種值得推廣治療方案。

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（收稿日期：2018-04-27）