范麗娟 王元姣

[摘要] 目的 評(píng)估水化療法預(yù)防長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者尿路感染和尿路結(jié)石的價(jià)值。 方法 選擇2016年10月～2017年10月住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期臥床并有吞咽功能障礙的100例長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者作為研究對(duì)象。按簡(jiǎn)單隨機(jī)表法隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各50例。對(duì)照組：采用常規(guī)的留置導(dǎo)尿護(hù)理;實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，患者持續(xù)從鼻飼管以80～120 mL/h的速度滴入2000～3000 mL溫開(kāi)水。于治療后第1、3、8周評(píng)價(jià)菌尿陽(yáng)性率和結(jié)石檢出率。 結(jié)果 在留置尿管后第3、8周，實(shí)驗(yàn)組菌尿陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)石檢出率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 水化療法可以降低尿路感染及結(jié)石的發(fā)生率，促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)，從而縮短患者的住院天數(shù)，減輕長(zhǎng)期住院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 水化療法;留置導(dǎo)尿;尿路感染;尿路結(jié)石

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）35-0104-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of hydration therapy in preventing urinary tract infection and urinary calculi in patients with long-term indwelling catheterization. Methods 100 long-term bedridden patients with long-term indwelling catheterization and swallowing dysfunction who met the inclusion criteria from October 2016 to October 2017 were enrolled. They were randomly divided into two groups according to the simple random table method， including the control group（n=50） and the experimental group（n=50）. The control group was treated with conventional indwelling catheterization. On the basis of the control group， the patients in the experimental group were continuously instilled with 2000-3000 mL of warm water from the nasogastric tube at a rate of 80-120 mL/h. The bacteriuria positive rate and the stone detection rate were evaluated at 1， 3 and 8 weeks after treatment. Results In the third and eighth weeks after indwelling the catheter， the positive rate of bacteriuria in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The detection rate of stones in the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Hydration therapy can reduce the incidence of urinary tract infections and stones， and promote the recovery of urination function， thus shortening the hospitalization days of patients and reducing the economic burden of long-term hospitalization.

[Key words] Hydration therapy; Indwelling catheterization; Urinary tract infection; Urinary calculi

根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究調(diào)查顯示，尿路感染是許多醫(yī)院院內(nèi)感染最常見(jiàn)的感染部位，約占所有院內(nèi)感染的30%～40%，常高居首位，其中約有90%與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有關(guān)[1]。所有的住院患者約有25%會(huì)使用長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，每天就有3%～10%（平均為5%）會(huì)發(fā)生院內(nèi)尿路感染。尿路感染經(jīng)常并發(fā)腎盂腎炎、膀胱炎及繼發(fā)性菌血癥，不但增加患者的罹病率及死亡率，更延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)，增加醫(yī)療成本與花費(fèi)[2]。另外，有文獻(xiàn)指出尿路結(jié)石與尿路感染密切相關(guān)，尿路結(jié)石可導(dǎo)致尿路感染，尿路感染也可加重尿路結(jié)石[3]。為降低長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療成本，2016年10月～2017年10月我科對(duì)100例長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者采用水化治療，并觀察尿路感染和尿路結(jié)石相關(guān)指標(biāo)的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2017年10月住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期臥床并有吞咽功能障礙的100例長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者，置管時(shí)間>7 d;②留置尿管前患者尿常規(guī)白細(xì)胞（WBC）為每高倍視野0～2個(gè)，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。菌種鑒定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》微生物常規(guī)鑒定方法為標(biāo)準(zhǔn);③需要長(zhǎng)期臥床的，過(guò)半時(shí)間需要臥床的患者;④吞咽障礙的需要置管的患者;⑤能夠堅(jiān)持治療，并簽署知情同意書(shū);⑥年齡、性別、置管時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性;⑦經(jīng)泌尿系統(tǒng)B超檢查未見(jiàn)明顯結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;②不能完成基本診療及難以隨訪者;③因泌尿系統(tǒng)感染性疾病而留置導(dǎo)尿者;體溫>38℃者;④有嚴(yán)重心、肝、腎疾病、癌癥者。脫落和退出標(biāo)準(zhǔn)：①受試者在治療過(guò)程中脫落次數(shù)大于5次者;②因任何原因中途退出者;③發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受者;④臨床治療依從性差，中途主動(dòng)退出者。按簡(jiǎn)單隨機(jī)表法隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各50例。對(duì)照組中，男34例，女16例，年齡42～78歲，平均（57.85±4.55）歲;實(shí)驗(yàn)組中，男31例，女19例，年齡41～80歲，平均（58.17±4.67）歲。兩組基線(xiàn)評(píng)估無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法? 對(duì)照組：采用常規(guī)的留置導(dǎo)尿護(hù)理：①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù);②選擇合適的硅膠導(dǎo)尿管，置管時(shí)避免尿道損傷;③保持引流通暢，實(shí)施正確的管道護(hù)理;④保持床單位整潔，保持外陰部清潔干燥，會(huì)陰護(hù)理bid;⑤避免不必要膀胱沖洗。留置尿管期間進(jìn)行膀胱沖洗2次/周，囑咐患者多飲水，保證尿量達(dá)1500 mL/d 以上;⑥每4周更換1次導(dǎo)尿管，使用抗返流引流袋，每周更換1次;⑦翻身拍背每2小時(shí)，定時(shí)改變體位;⑧鼻飼營(yíng)養(yǎng)成分類(lèi)似的流質(zhì)。

實(shí)驗(yàn)組：①在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，患者持續(xù)從鼻飼管以80～120 mL/h的速度滴入2000～3000 mL溫開(kāi)水，溫度36℃～37℃;②補(bǔ)液量與速度依據(jù)患者體重、尿量、尿比重及患者心功能和腎功能進(jìn)行必要的調(diào)整。

1.2.2 影像學(xué)檢查? 腹部平片及泌尿系統(tǒng)B超（邁瑞 B 超診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz）作為評(píng)價(jià)工具。腹部平片：查前先給予患者甘露醇導(dǎo)瀉，檢查當(dāng)天早晨保持空腹?fàn)顟B(tài)?；颊呷⊙雠P位，于腹部髂嵴上部?jī)?nèi)側(cè)呈“V”字形放置 X 線(xiàn)專(zhuān)用棉花球和壓迫帶。靜脈注射40 mL碘海醇，分別于 5、15、30 min后攝片，若顯影不清晰則延長(zhǎng)攝片時(shí)間。泌尿系統(tǒng)B超：檢查前患者充分飲水以使膀胱處于充盈狀態(tài)，檢查時(shí)患者取俯臥位，先從背部腎區(qū)開(kāi)始，取腎臟長(zhǎng)軸切面進(jìn)行縱向檢查，觀察有無(wú)結(jié)石、積水等情況，若腎盂擴(kuò)張，則順著腎門(mén)處尋找輸尿管，若于輸尿管中觀察到伴聲影的強(qiáng)回聲反射光點(diǎn)，則證明存在結(jié)石。之后取仰臥位，膀胱充盈后可清楚顯示出雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，下段輸尿管有結(jié)石回聲則證實(shí)存在結(jié)石。若未檢測(cè)到結(jié)石回聲，則更換體位繼續(xù)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

尿培養(yǎng)：以0.5%碘伏消毒尿管與一次性無(wú)菌尿袋的連接處， 然后用5 mL一次性注射器在無(wú)菌操作下，采集尿液標(biāo)本分別作檢驗(yàn)。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)制訂的菌尿診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：膀胱炎≥103 cfu/mL（敏感性90%，特異性90%），腎盂腎炎≥104 cfu/mL（敏感性90%，特異性95%）。

于治療后第1、3、8周評(píng)價(jià)兩組患者的菌尿陽(yáng)性率和結(jié)石檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究利用SPSS18.0 for Windows套裝軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料用Student's t-test 進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間菌尿陽(yáng)性率比較

在留置尿管后第3、8周，實(shí)驗(yàn)組菌尿陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者不同時(shí)間結(jié)石檢出率比較

在留置尿管后第3、8周，實(shí)驗(yàn)組結(jié)石檢出率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

高達(dá)25%的患者在住院期間需要放置導(dǎo)尿管，期間發(fā)生院內(nèi)泌尿道感染的比率為每日 3%～10%（平均5%），每多放一天的導(dǎo)尿管便增加5%菌尿癥的發(fā)生[7-8]。因此，在導(dǎo)尿管置放1個(gè)月后，幾乎所有的患者都會(huì)發(fā)生菌尿，故以1個(gè)月作為短期或長(zhǎng)期的導(dǎo)管置放時(shí)間的分界點(diǎn)。短期的導(dǎo)尿管裝置與發(fā)燒及急性腎盂發(fā)炎有關(guān);長(zhǎng)期的導(dǎo)尿管裝置則可能并發(fā)導(dǎo)管阻塞、尿路結(jié)石及慢性腎臟發(fā)炎[9-10]。

適當(dāng)?shù)臒o(wú)菌技術(shù)包括無(wú)菌性的導(dǎo)尿管置放及連接引流尿袋，并維持密閉的系統(tǒng)，仍是預(yù)防泌尿道感染的不二法門(mén)。此外，醫(yī)護(hù)人員在處理尿管或排空尿袋時(shí)需戴手套，且在接觸每位患者前后洗手是一定必要的。涂銀金屬的尿管可預(yù)防泌尿系感染，至少有8篇臨床隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)已發(fā)表[11-12]。然而使用涂銀尿管的經(jīng)濟(jì)效益仍有待評(píng)估。另一個(gè)造成尿路感染的原因是在尿道口移生的菌叢沿著導(dǎo)尿管的外表面進(jìn)入膀胱。因此，減少尿道口移生的菌叢應(yīng)可降低導(dǎo)尿管所引起的泌尿道感染的機(jī)會(huì)[13-14]。雖然理論上似乎有效，但至少有兩個(gè)大型的隨機(jī)試驗(yàn)顯示[15-16]，即使并用抗菌藥局部涂抹于尿道口，清潔尿道口的方法仍無(wú)預(yù)防的效果。甚至在其中一項(xiàng)試驗(yàn)中，其造成菌尿的危險(xiǎn)性還比對(duì)照組高，因此不建議使用此法預(yù)防尿路感染。膀胱灌洗包括使用殺菌劑（如優(yōu)碘或氯己定二葡萄糖酸鹽） 或是抗生素（新霉素或多粘菌素B）由膀胱單向引流至集尿袋以預(yù)防泌尿系感染[17]。此法在現(xiàn)今使用的密閉式集尿系中并無(wú)好處，加上考慮其局部潛在的藥物毒性及此法的復(fù)雜性，并不建議使用。目前的資料顯示，導(dǎo)尿管留置引起的菌尿癥只能短期預(yù)防，只可預(yù)防不到數(shù)周的時(shí)間。對(duì)需較長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管的情況，我們只能盡量延后菌尿癥發(fā)生的時(shí)間。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）建議長(zhǎng)期臥床患者預(yù)防泌尿系感染的方法就是多喝水[18]。臨床研究證明[19-20]，每日飲水量在2000～3000 mL間，尿液pH值維持在6.5～7.0之間，預(yù)防尿路感染效果比被動(dòng)人工沖洗膀胱更好。對(duì)于長(zhǎng)期臥床并有吞咽功能障礙患者，由于腎臟濾過(guò)功能下降，水的排泄功能減退，快速、大量補(bǔ)充水時(shí)，易出現(xiàn)水鈉潴留，導(dǎo)致心力衰竭并加重腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)于這部分患者，建議持續(xù)從鼻飼管以80～120 mL/h的速度滴入2000～3000 mL溫開(kāi)水為佳。本研究結(jié)果顯示，在留置尿管后第3、8周，實(shí)驗(yàn)組菌尿陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明用多飲水、增加尿量的生理性方法作內(nèi)沖洗可以降低泌尿系感染的危險(xiǎn)。

長(zhǎng)期留置尿管往往造成患者不適，泌尿系感染又是長(zhǎng)期照護(hù)個(gè)案中感染的首位，兩者間有密切關(guān)系，病患發(fā)生尿管阻塞的比例高，甚或尿路結(jié)石而造成腎功能損傷的情形。大部分的感染性結(jié)石是在集尿系統(tǒng)形成，形成速度相當(dāng)快，4～6周即足夠形成。在預(yù)防上最重要的是維持足夠的尿液降低尿液濃度以減少尿液過(guò)飽和發(fā)生，避免結(jié)石沉淀及泌尿道感染。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)驗(yàn)組結(jié)石檢出率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明水化療法可以有效預(yù)防感染性結(jié)石的發(fā)生。

綜上所述，水化療法可以降低尿路感染及結(jié)石的發(fā)生率，促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)，從而縮短病人的住院天數(shù)，減輕長(zhǎng)期住院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且治療過(guò)程無(wú)創(chuàng)傷，經(jīng)濟(jì)成本低，操作簡(jiǎn)易方便，是患者普遍能接受的治療方法。

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（收稿日期：2018-08-09）