賀曉偉 唐成武

[摘要] 目的 探討腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)長(zhǎng)期生存的影響。 方法 2013年7月～2015年3月間77例Ⅱ～Ⅲ期結(jié)腸癌患者在本院行手術(shù)治療，其中47例患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)（腔鏡組），其余30患者接受開放結(jié)腸癌根治術(shù)（對(duì)照組）。比較兩組無(wú)瘤生存率和總生存率。 結(jié)果 兩組一般資料無(wú)顯著差異。在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組有7例復(fù)發(fā)，3年無(wú)瘤生存率為76.67%;而腔鏡組有10例復(fù)發(fā)，3年無(wú)瘤生存率為78.72%，兩組3年無(wú)瘤生存率無(wú)顯著差異（P=0.7168）。在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組有6例患者死亡，3年總生存率為80.00%;腔鏡組有9例患者死亡，3年總生存率為80.85%，兩組3年總生存率無(wú)顯著差異（P=0.8048）。 結(jié)論 腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)可以取得和常規(guī)開放手術(shù)類似的長(zhǎng)期生存率。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌;腹腔鏡;根治術(shù);無(wú)瘤生存;總生存

[中圖分類號(hào)] R735.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）35-0114-04

[Abstract] Objective To study the effect of laparoscopic radical resection of colon cancer on long-term survival. Methods 77 patients with stage Ⅱ-Ⅲ colon cancer underwent surgery in our hospital from July 2013 to March 2015. Of these， 47 patients underwent laparoscopic colon cancer radical surgery（endoscopic group） and the remaining 30 patients received open colon radical surgery（control group）. The tumor-free survival and overall survival were compared. Results There was no significant difference in general data between the two groups. In the 3 years after surgery， 7 patients in the control group had recurrence， and the 3-year tumor-free survival rate was 76.67%. In the laparoscopic group， 10 patients had recurrence， and the 3-year tumor-free survival rate was 78.72%. There was no significant difference in the 3-year tumor-free survival rate between the two groups（P=0.7168 ）. In the 3 years after operation， 6 patients died in the control group， and the 3-year overall survival rate was 80.00%. In the laparoscopic group， 9 patients died， and the 3-year overall survival rate was 80.85%. The difference in 3-year overall survival rate between the two groups was not significant（P=0.8048）. Conclusion Laparoscopic radical resection of colon cancer can achieve long-term survival similar to conventional open surgery.

[Key words] Colon cancer; Laparoscopy; Radical surgery; Tumor-free survival; Total survival

結(jié)腸癌在我國(guó)發(fā)病率逐年上升，目前發(fā)病率已居惡性腫瘤第四位[1]。手術(shù)切除是結(jié)腸癌最有效的治療手段。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)慢，患者承受的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激巨大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸受到臨床工作者及患者廣泛青睞，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的缺點(diǎn)，具有更多的優(yōu)勢(shì)[2]。雖然腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是其對(duì)長(zhǎng)期生存的影響國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，本研究旨在比較腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸癌患者，探討其對(duì)患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2013年7月～2015年3月間在本院行手術(shù)治療的77例Ⅱ～Ⅲ期（包括ⅡA：T3N0M0;ⅡB：T4aN0M0;ⅡC：T4bN0M0;ⅢA：T1-2N1/N1cM0和T1N2aM0;ⅢB：T3-4aN1/N1cM0、T2-3N2aM0和T1-2N2bM0;ⅢC：T4aN2aM0、T3-4aN2bM0和T4bN1-2M0）結(jié)腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：年齡75歲以下;術(shù)前未發(fā)現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移;術(shù)后病理分期Ⅱ～Ⅲ期;隨訪資料完整;簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：血液系統(tǒng)疾病;化療藥物過(guò)敏;術(shù)后生存期<6個(gè)月。根據(jù)患者接受手術(shù)方式不同，將患者分為腔鏡組和對(duì)照組。腔鏡組47例，接受全腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù);對(duì)照組30例，接受開放結(jié)腸癌根治術(shù)。兩組的平均年齡（歲）（腔鏡組：56.87±9.63 vs.對(duì)照組：57.33±9.52，P=0.8379）和腫瘤直徑（cm）（腔鏡組：3.66±0.89 vs. 對(duì)照組：3.57±0.87，P=0.6637）無(wú)顯著差異。對(duì)照組中，男20例，女10例;腔鏡組中男35例，女12例，兩組性別組成無(wú)顯著差異（P=0.4599）。對(duì)照組有14例患者術(shù)后接受FOLFOX化療、16例患者術(shù)后接受CAPEOX化療，而腔鏡組有21例患者術(shù)后接受FOLFOX化療、26例患者術(shù)后接受CAPEOX化療，兩組在術(shù)后化療方面無(wú)顯著差異（P=0.8645）。對(duì)照組中6例高分化腺癌、8例中分化腺癌、16例低分化腺癌，而腔鏡組中有10例高分化腺癌、12例中分化腺癌、25例低分化腺癌， 兩組在腫瘤分化方面無(wú)顯著差異（P=0.9883）。對(duì)照組有Ⅱ期結(jié)腸癌13例、Ⅲ期結(jié)腸癌17例，而腔鏡組有Ⅱ期結(jié)腸癌20例、Ⅲ期結(jié)腸癌27例，兩組在腫瘤分期方面無(wú)顯著意義（P=0.9462）。見表1。

1.2 手術(shù)實(shí)施

手術(shù)遵循腫瘤根治原則。腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)結(jié)直腸癌切除術(shù)，參照腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)操作指南，開放手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)參照現(xiàn)有的手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 開腹結(jié)腸癌根治術(shù)? 經(jīng)腹部正中位置作切口，探查病灶特征，并根據(jù)腫瘤位置給予根治性左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸癌根治術(shù)、根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，最后對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合，置管引流。

1.2.2 腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)? 常規(guī)建立CO2氣腹，控制氣腹壓12～15 mmHg，在腹腔鏡下對(duì)患者腹腔進(jìn)行探查，明確腹腔內(nèi)情況及淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移等，于腹主動(dòng)脈前側(cè)使用超聲刀將腹膜切開，沿腹主動(dòng)脈方向分離至十二指腸下緣，清除周圍淋巴組織及脂肪，在根部結(jié)扎并離斷各區(qū)域血管，沿腸管內(nèi)外側(cè)分別游離結(jié)腸，然后切除腫瘤，清掃周圍淋巴結(jié)，關(guān)閉小切口，對(duì)腹腔徹底沖洗，在無(wú)出血情況下可不放置引流，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后均接受隨訪，術(shù)后第1年每月隨訪1次，術(shù)后第2年開始每3個(gè)月1次，術(shù)后第3年起半年1次。如確診腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則給予二線方案化療。記錄患者復(fù)發(fā)時(shí)間及死亡時(shí)間。所有患者均接受隨訪直至死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。生存資料采用Kaplan-Meier法分析。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者無(wú)瘤生存率的比較

在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組有7例患者復(fù)發(fā)，3年無(wú)瘤生存率為76.67%;而腔鏡組有10例患者復(fù)發(fā)，3年無(wú)瘤生存率為78.72%，兩組3年無(wú)瘤生存率無(wú)顯著差異（P=0.7168）。

2.2 兩組患者總生存率的比較

在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組有6例患者死亡，3年總生存率為80.00%;腔鏡組有9例患者死亡，3年總生存率為80.85%，兩組3年總生存率無(wú)顯著差異（P=0.8048）。

3 討論

手術(shù)切除是公認(rèn)的根治結(jié)腸癌最有效的治療方法，外科手術(shù)的本質(zhì)是切除病灶、術(shù)后組織修復(fù)和功能康復(fù)[4-6]。手術(shù)引起的創(chuàng)傷刺激通過(guò)激發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺素軸使得患者體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，誘發(fā)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)一步造成患者恢復(fù)緩慢[7-10]。因此需要在圍手術(shù)期采取積極措施及準(zhǔn)備，以減少患者應(yīng)激反應(yīng)，最大限度減少對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，促進(jìn)患者快速康復(fù)[11]。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近十余年來(lái)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)發(fā)展較迅速，其療效已得到肯定[12，13]，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，通過(guò)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌對(duì)患者的創(chuàng)傷小，并且整個(gè)手術(shù)過(guò)程均在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，降低了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少了抗生素的應(yīng)用，而且手術(shù)瘢痕較小[14，15]。借助腹腔鏡還能夠使醫(yī)生更全面地檢查患者的腹腔，提高腹腔轉(zhuǎn)移病灶的診斷率，避免漏診。腔鏡手術(shù)患者腹部切口小[16]，術(shù)后疼痛減輕，故能早期下床活動(dòng)，縮短了留置導(dǎo)尿時(shí)間，降低了泌尿系統(tǒng)感染機(jī)會(huì)。腔鏡手術(shù)減少了腹腔出血和術(shù)中翻動(dòng)腸管的機(jī)會(huì)減少了腸管粘連[17]，使腸功能在術(shù)后較快的恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后早期進(jìn)食，保持腸黏膜屏障的完整性，并且適當(dāng)減少補(bǔ)液量可以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，術(shù)后早期下床可以減少肺部感染和下肢血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)方式相比，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境及免疫系統(tǒng)的干擾明顯降低，能使患者術(shù)后快速恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[19-21]。

結(jié)腸癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃仍然認(rèn)為是判斷手術(shù)根治程度和預(yù)后的重要指標(biāo)[22]。結(jié)腸中間的主淋巴結(jié)與主干血管并行，包于結(jié)腸系膜的兩葉之間，根據(jù)整塊切除的原則，結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)將結(jié)直腸系膜的兩葉連同包于其內(nèi)的血管淋巴組織一起完整切除[23]。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的腫瘤根治性以及近、遠(yuǎn)期療效正得到越來(lái)越多臨床研究結(jié)果的證實(shí)，手術(shù)技術(shù)在實(shí)踐和推廣中也不斷得到完善與發(fā)展。日本學(xué)者曾報(bào)道398例結(jié)直腸癌患者中，接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的患者預(yù)后與接受開放手術(shù)的患者相似[24]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組有7例復(fù)發(fā)，3年無(wú)瘤生存率為76.67%;而腔鏡組有10例復(fù)發(fā)，3年無(wú)瘤生存率為78.72%，兩組3年無(wú)瘤生存率無(wú)顯著差異（P=0.7168）。在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組有6例患者死亡，3年總生存率為80.00%;腔鏡組有9例患者死亡，3年總生存率為80.85%，兩組3年總生存率無(wú)顯著差異（P=0.8048）。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)在歐美國(guó)家也早已廣泛開展，有一項(xiàng)薈萃分析納入了1415例患者，結(jié)果顯示腹腔鏡組與開放手術(shù)組相比短期療效更佳，而在無(wú)瘤存活率及總生存率方面無(wú)明顯差異[25]。以上研究結(jié)果表明，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)可以取得和常規(guī)開放手術(shù)類似的遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2018-06-20）