喻僖秦

[摘要] 目的 探討對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用腰麻后左側(cè)傾斜體位后對(duì)產(chǎn)婦以及新生兒的心肌酶和肌鈣蛋白的影響。 方法 選取我院2017年5月～2018年4月的120例選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，將此120例產(chǎn)婦隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例，觀察組在腰麻后將產(chǎn)婦平臥，而后將手術(shù)床向產(chǎn)婦左側(cè)傾斜30°;對(duì)照組在腰麻后予以常規(guī)平臥位。記錄兩組的產(chǎn)婦在麻醉前、麻醉后即刻、手術(shù)開始以及胎兒娩出后的血壓。記錄兩組胎兒娩出后的新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、心肌酶以及肌鈣蛋白的水平。 結(jié)果 兩組產(chǎn)婦中發(fā)生低血壓的產(chǎn)婦有50例，其中對(duì)照組有39例，觀察組有11例，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的產(chǎn)婦在手術(shù)開始時(shí)以及胎兒娩出時(shí)的收縮壓較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的LDH和CK-MB低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值和PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腰麻后左側(cè)傾斜體位能夠明顯減少腰麻后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的低血壓的發(fā)生率以及低血壓發(fā)生程度，從而減少因麻醉而產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥，改善新生兒的缺氧缺血的情況。

[關(guān)鍵詞] 腰麻;體位影響;血壓;肌鈣蛋白;心肌酶

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）35-0128-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of left oblique position after spinal anesthesia on the myocardial enzymes and troponin of maternal and neonatal infants after cesarean section. Methods 120 women who underwent cesarean section from May 2017 to April 2018 in our hospital were selected and randomly divided into two groups， the control group and the observation group， each with 60 cases. The patients in the observation group were placed supine after the spinal anesthesia， and then the operating bed was tilted 30° to the left side; the patients in the control group were placed in the usual supine position after spinal anesthesia. The blood pressures of patients in the two groups were recorded before the anesthesia， immediately after the anesthesia， at the start of the operation， and at the delivery of the fetus. The umbilical arterial blood gas analysis， myocardial enzymes and troponin levels of the newborns in both groups after delivery were recorded. Results Between the two groups， 50 patients had hypotension， including 39 in the control group and 11 in the observation group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The systolic blood pressure of patients in the observation group at the beginning of the operation and at the time of delivery was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The LDH and CK-MB in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The pH value and PaO2 of umbilical arterial blood gas analysis in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The left oblique position after spinal anesthesia can significantly reduce the incidence of hypotension and the degree of hypotension in patients after cesarean section， thereby reducing a series of complications caused by anesthesia and improving hypoxia and ischemia in newborns.

[Key words] Spinal anesthesia; Positional influence; Blood pressure; Troponin; Myocardial enzyme

目前在剖宮產(chǎn)手術(shù)中最為常用的麻醉方式是椎管內(nèi)麻醉，但是使用椎管內(nèi)麻醉容易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而且腰麻后產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓的發(fā)生可達(dá)80%[1];剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)將引起產(chǎn)婦的腦內(nèi)血流減少，出現(xiàn)一系列癥狀，如惡心、頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)。而且產(chǎn)婦發(fā)生低血壓時(shí)不僅僅會(huì)產(chǎn)生以上癥狀，同時(shí)可能導(dǎo)致子宮胎盤的血流量減少，從而引起尚在宮內(nèi)的胎兒發(fā)生缺血缺氧以及出現(xiàn)酸中毒等現(xiàn)象[2]。所以，避免和預(yù)防產(chǎn)婦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓，對(duì)于保證產(chǎn)婦及胎兒的健康具有十分重要的意義[3]。此次研究中將腰麻后的產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜體位以預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)中低血壓，效果明確，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年5月～2018年4月的120例選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例，對(duì)照組平均年齡（27.5±5.1）歲，平均體重（67.8±5.4）kg，平均孕周（37.3±4.2）周，觀察組平均年齡（28.1±4.9）歲，平均體重（68.1±5.2）kg，平均孕周（37.4±4.3）周;所有患者排除患有妊娠期高血壓綜合征、胎兒窘迫以及心臟病等其他產(chǎn)科合并癥者。此次研究已取得患者及家屬同意并簽字。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)后開放靜脈通道，進(jìn)行靜脈輸注乳酸林格氏液10 mL/（kg·h），常規(guī)監(jiān)測(cè)包括血壓、血氧飽和度以及心電監(jiān)測(cè)，記錄此時(shí)兩組的產(chǎn)婦血壓。此次研究中所有產(chǎn)婦均采用腰麻，患者取左側(cè)臥位，采取腰椎穿刺，取穿刺間隙L2～L3，穿刺成功后注入0.5%的布比卡因10 mg，記錄此時(shí)兩組的產(chǎn)婦血壓;出現(xiàn)低血壓時(shí)靜脈推注多巴胺1～2 mg，直至血壓恢復(fù)至正常水平。

1.3 體位

對(duì)照組在麻醉后立即轉(zhuǎn)為平臥位。觀察組在麻醉后將體位轉(zhuǎn)為平臥位，巡回護(hù)士站立于手術(shù)床的左側(cè)方向，而后將約束帶及腰托妥善固定，固定完成后，將手術(shù)床向左側(cè)傾斜30°，此體位一直保持至手術(shù)醫(yī)生消毒后，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備切皮時(shí)將手術(shù)床搖平。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦在麻醉前、麻醉后即刻、手術(shù)開始前以及胎兒娩出時(shí)的收縮壓以及舒張壓。在手術(shù)開始前測(cè)試麻醉阻滯平面，記錄產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓的次數(shù)以及出現(xiàn)惡心和嘔吐的發(fā)生率，記錄麻醉開始至胎兒娩出的時(shí)間，在胎兒娩出后立即使用止血鉗夾住臍動(dòng)脈的兩端，此時(shí)抽取臍動(dòng)脈血1 mL，對(duì)臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）以及乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白I（CTNI）水平，同時(shí)進(jìn)行Apgar評(píng)分[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒臍帶血的心肌酶以及肌鈣蛋白水平比較

對(duì)照組的LDH高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒的CK-MB比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒的CTNI水平均<0.01，可能是兩組新生兒的CTNI改變并不明顯。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血壓變化情況比較

在全部120例剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，發(fā)生低血壓的產(chǎn)婦有50例，其中對(duì)照組出現(xiàn)低血壓的39例（65%），觀察組出現(xiàn)低血壓的11例（18.33%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與麻醉前產(chǎn)婦的血壓比較，兩組產(chǎn)婦在手術(shù)開始時(shí)以及胎兒娩出時(shí)的血壓均低于麻醉前血壓，但對(duì)照組的血壓較觀察組血壓下降更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦的多巴胺平均使用劑量比較

對(duì)照組的多巴胺平均使用劑量為（3.71±1.03）mg，而觀察組的多巴胺平均使用劑量為（0.97±0.32）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

觀察組的臍動(dòng)脈血pH及PaO2較對(duì)照組高，同時(shí)PaCO2較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

在產(chǎn)科中使用剖宮產(chǎn)麻醉的主要方式是椎管內(nèi)麻醉，但剖宮產(chǎn)腰麻后產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓的發(fā)生率可達(dá)80%[5]，使用放射學(xué)檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)產(chǎn)婦平臥時(shí)，部分產(chǎn)婦的下腔靜脈被子宮壓迫，甚至可出現(xiàn)完全阻塞，而且腰麻后產(chǎn)婦的肌肉松弛，更加重了這一癥狀[6]。產(chǎn)婦進(jìn)行腰麻后，麻醉阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張導(dǎo)致血液大多淤滯在下肢血管中，這一系列的因素導(dǎo)致了回心血量的減少，心排出血量的降低，從而導(dǎo)致了產(chǎn)婦的心率加快，血壓降低[7]。在手術(shù)過程中出現(xiàn)低血壓，產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)氣促、惡心、心慌、胸悶、頭暈、嘔吐、頭昏、脈搏細(xì)弱、心跳加快、呼吸困難、血氧飽和度下降等一系列癥狀。當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)影響的不僅僅是產(chǎn)婦，同時(shí)還會(huì)影響宮內(nèi)的胎兒，因?yàn)榈脱獕憾鴮?dǎo)致子宮胎盤的血液灌注量下降，引起胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒以及心肌損害等，新生兒缺血、缺氧常導(dǎo)致新生兒多器官損害[8]，而心肌細(xì)胞是對(duì)缺氧最為敏感的細(xì)胞，隨著胎兒的缺氧加重，胎兒體內(nèi)產(chǎn)生大量的氧自由基，導(dǎo)致胎兒的心肌細(xì)胞壞死或因缺氧而激活特殊基因而導(dǎo)致胎兒心肌細(xì)胞的凋亡，胎兒對(duì)心肌缺血缺氧的耐受力明顯低于成人，新生兒窒息時(shí)心肌受損的發(fā)生率可高達(dá)37.8%[9]。所以，對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低血壓的發(fā)生，保障產(chǎn)婦及胎兒具有十分重要的臨床意義。

其實(shí)，為了減少因低血壓而誘發(fā)的一系列母嬰并發(fā)癥，在臨床上采用過許多的措施對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后的低血壓進(jìn)行預(yù)防，主要方法包括預(yù)防性升壓藥的應(yīng)用及麻醉前快速擴(kuò)容[10]，然而使用預(yù)防性升壓藥雖然對(duì)于預(yù)防產(chǎn)婦低血壓的效果良好，但是使用一些升壓藥可能導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)酸中毒，同時(shí)產(chǎn)婦也可能出現(xiàn)心率增快以及反應(yīng)性血壓升高[11]，如麻黃堿，當(dāng)使用麻黃堿預(yù)防產(chǎn)婦低血壓時(shí)，其能夠通過增加對(duì)氧氣的需求及無氧代謝從而引起胎兒酸中毒[12]。預(yù)先快速擴(kuò)容對(duì)于預(yù)防低血壓可能有作用，而且部分產(chǎn)婦并不適應(yīng)快速擴(kuò)容預(yù)防低血壓[13]。

在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后立即將手術(shù)床向左側(cè)傾斜30°，從結(jié)果中能看出該方法能夠明顯減少低血壓的發(fā)生程度及發(fā)生率。其作用原理是當(dāng)子宮左傾時(shí)，大大減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，從而大大增加了產(chǎn)婦的回心血量，因此左側(cè)傾斜體位明顯減少了產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率，同時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率下降[14];不僅如此，兩組新生兒的Apgar評(píng)分雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是新生兒的臍帶血?dú)夥治鼋Y(jié)果觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率減少有關(guān)，同時(shí)與多巴胺的用量減少同樣具有相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，采用體位干預(yù)能夠明顯縮短產(chǎn)婦回心血量減少的時(shí)間以及子宮胎盤供血減少時(shí)間，從而對(duì)胎兒起到保護(hù)作用。此次研究中已排除具有產(chǎn)科并發(fā)癥的產(chǎn)婦，如妊高癥、胎兒宮內(nèi)窘迫以及糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥，對(duì)合并有并發(fā)癥的產(chǎn)婦宮內(nèi)胎兒本身就有潛在的威脅，如缺血、缺氧等，應(yīng)該排除在研究對(duì)象之外。

總之，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后進(jìn)行左側(cè)傾斜30°體位干預(yù)能夠明顯減少、減輕產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生，同時(shí)能夠減少產(chǎn)婦因低血壓引起的如胎兒缺血缺氧導(dǎo)致的心肌損害等一系列并發(fā)癥。此方法操作十分簡(jiǎn)單，同時(shí)能夠起到預(yù)期作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-09-20）