陳琦 鄂爽 康宇 陶巖 吳喆 朱成玉

[摘要] 目的 研究圍術(shù)期患者末梢血血糖值變化對(duì)宮腔鏡手術(shù)發(fā)生早期水中毒的預(yù)測(cè)情況。方法 選擇2016年1—8月?lián)衿谟陟o脈全身麻醉下行宮腔鏡手術(shù)治療的婦科患者200例，年齡25～58歲，體重45～75 kg，ASA I～I(xiàn)I級(jí)。所有患者均于手術(shù)操作開始前15 min靜脈注射地佐辛5 mg，手術(shù)操作開始前5 min靜脈推注丙泊酚（2 mg/kg），并持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束。記錄麻醉前（T0）、手術(shù)開始即刻（T1）、手術(shù)15 min（T2）、30 min（T3）、40 min（T4）、50 min（T5）、60 min（T6）的MAP、HR、SpO2及末梢血血糖值和動(dòng)脈血?dú)庋c值。結(jié)果 宮腔鏡患者圍術(shù)期隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)末梢血血糖逐漸升高，動(dòng)脈血血鈉值逐漸降低。與T1時(shí)間點(diǎn)比較，T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)的血糖值明顯升高，血鈉值明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖的變化可有效的對(duì)宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒進(jìn)行早期預(yù)測(cè)和輔助診斷，為提高宮腔鏡手術(shù)的安全性提供了保障。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡手術(shù)；水中毒；血糖監(jiān)測(cè)；早期預(yù)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）11（b）-0028-02

隨著舒適化醫(yī)療以及微創(chuàng)技術(shù)的推廣，宮腔鏡手術(shù)已成為臨床婦科疾病的主要治療手段之一。此類手術(shù)多選擇在靜脈全身麻醉下實(shí)施。急性水中毒是宮腔鏡手術(shù)麻醉期間非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，宮腔鏡手術(shù)期間急性水中毒的發(fā)生率為0.17%～0.20%[1-2]，一旦發(fā)生由于沒(méi)有準(zhǔn)確及時(shí)的早期預(yù)測(cè)和判斷，將給患者帶來(lái)致命的傷害。該研究對(duì)圍術(shù)期末梢血血糖監(jiān)測(cè)用于宮腔鏡手術(shù)水中毒的發(fā)生進(jìn)行早期預(yù)測(cè)的可行性進(jìn)行研究，力求找到一種操作簡(jiǎn)便、安全有效、有良好特異性的早期預(yù)測(cè)方法，實(shí)現(xiàn)早期確診及時(shí)治療的目的。該院對(duì)2016年1—8月在靜脈麻醉下行婦科宮腔鏡手術(shù)治療的患者200例進(jìn)行圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的婦科行宮腔鏡手術(shù)治療的患者200例為觀察對(duì)象，其中子宮黏膜下肌瘤切除85例，子宮內(nèi)膜息肉切除98例，宮腔粘連松解術(shù)17例。所有患者及其家屬均知情同意，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)簽屬知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇擬行婦科宮腔鏡手術(shù)治療的患者，年齡25～58歲，體重45～75 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）I～I(xiàn)I級(jí)，術(shù)前血離子檢查正常，近期未使用糖皮質(zhì)激素和鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及哺乳期婦女，合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病者，肝、腎功能不全者，近日出現(xiàn)藥物過(guò)敏者，糖尿病患者，凝血功能異常者，多次行宮腔內(nèi)檢查者及術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔者。

1.2 麻醉方法

患者常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，所有患者均于術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能檢查、血生化檢查包括血離子濃度和空腹血糖測(cè)定、肝、腎功能檢查、心電圖檢查。入手術(shù)室后開放靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉液8～10 mL/（kg·h），常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP），心率（HR），心電圖（ECG），脈搏氧飽和度（SpO2），呼吸頻率（RR），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），并擺好截石體位。即刻采集患者非輸液側(cè)手指末梢血及動(dòng)脈血進(jìn)行血糖及血?dú)夥治觥?/p>

所有患者均于入室后常規(guī)面罩吸氧（2 L/min），于手術(shù)操作開始前15 min靜脈注射地佐辛（生產(chǎn)批號(hào)：，規(guī)格1 mL：5 mg）5 mg，并于手術(shù)開始前5 min靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)批號(hào)：H20030115，規(guī)格20 mL：0.2 g）2 mg/kg。患者入睡后，持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）。手術(shù)儀器采用德國(guó)Wolf宮腔鏡電切系統(tǒng)術(shù)，術(shù)中注入5%葡萄糖溶液膨?qū)m，膨?qū)m壓力為80 mmHg，進(jìn)液速度為200 mL/min。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)麻醉前（T0）、手術(shù)開始即刻（T1）、手術(shù)15 min（T2）、30 min（T3）、40 min（T4）、50 min（T5）、60 min（T6）的末梢血血糖值及撓動(dòng)脈血?dú)庋c值，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)水中毒臨床癥狀出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)兩兩比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200例患者麻醉效果滿意，循環(huán)呼吸平穩(wěn)。與T1時(shí)刻比較，T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)的血糖值明顯升高，血鈉值明顯降低（P<0.05），見表1。

3 討論

宮腔鏡手術(shù)是目前婦科常規(guī)進(jìn)行的一種治療子宮粘膜下肌瘤、宮頸及內(nèi)膜息肉、節(jié)育環(huán)移位、宮腔殘留、宮腔粘連等疾病的重要治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、無(wú)需損傷子宮壁等優(yōu)點(diǎn)。水中毒是宮腔鏡電切術(shù)的一種圍手術(shù)期并發(fā)癥，目前缺乏有效的早期預(yù)測(cè)手段，一旦發(fā)生水中毒，患者往往已有明顯臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的改變，輕者出現(xiàn)眼臉及球結(jié)膜水腫、多尿，重者可出現(xiàn)急性左心衰竭、嚴(yán)重心律失常、肺水腫及腦水腫等一系列臨床癥狀甚至死亡[3]。急性水中毒是指宮腔鏡電切術(shù)中膨?qū)m液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量吸收進(jìn)入人體引起的，以稀釋性低鈉血癥及血容量過(guò)多為主要特征的臨床綜合征[4]。灌洗液容器的高度決定灌洗液進(jìn)入靜脈竇的靜水壓，與吸收的速度有關(guān)，目前認(rèn)為適宜的膨?qū)m壓為80～100 mmHg[5]，因此該研究中均采用80 mmHg的膨?qū)m壓，進(jìn)液速度為200 mL/min[6]。另外，手術(shù)時(shí)間與灌洗液吸收的量呈正比，電切時(shí)每分鐘可吸收10～30 mL，時(shí)間1 h以內(nèi)的手術(shù)比較安全[6]。有報(bào)道顯示5%葡萄糖溶液為灌注液時(shí)，最早和最快出現(xiàn)的變化是血糖[7]。在該次的研究中發(fā)現(xiàn)血糖的變化尤其是手術(shù)時(shí)間超過(guò)30 min的患者，血糖的升高伴隨著動(dòng)脈血血鈉值的降低，此結(jié)果顯示出末梢血血糖值與血鈉值之間具有關(guān)聯(lián)性，即血糖的變化可及時(shí)反映出動(dòng)脈血血鈉水平的變化。在研究中也發(fā)現(xiàn)宮腔鏡手術(shù)中患者隨著手術(shù)時(shí)間的推移即使血糖與血鈉值出現(xiàn)變化但其循環(huán)很平穩(wěn)，所以在全身麻醉下即使患者出現(xiàn)水中毒也很難發(fā)現(xiàn)。因此，通過(guò)對(duì)術(shù)中血糖變化的監(jiān)測(cè)即可對(duì)有水中毒傾向的患者及時(shí)對(duì)癥處理從而避免水中毒的發(fā)生。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)中通過(guò)對(duì)圍術(shù)期血糖的監(jiān)測(cè)，能夠有效預(yù)防水中毒并發(fā)癥的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，大大提高了宮腔鏡手術(shù)的安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 段華，夏恩蘭，李蘭芬.宮腔鏡電切術(shù)中并發(fā)癥的臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（11）：650-652.

[2] Jansen FW，Verdevoogd CB，Ulzen KV，et a1.Complications of hysteroscopy： a prospective， muliticenter study[J].Obstet Gynecol，2000，96（2）：266-270.

[3] 華七妹，趙紅，黎煒紅.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理配合[J].青海醫(yī)藥雜志，2014，19（2）：45-46.

[4] 郭權(quán)，劉貴鵬.宮腔鏡電切術(shù)后水中毒的臨床策略[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，26（11）：1694-1695.

[5] 彭敏建，李燕，尹述洲.丙泊酚一瑞芬太尼全身麻醉宮腔鏡手術(shù)期間急性水中毒17例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，33（5）：620-622.

[6] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1085-1119.

[7] 許可可，張娟娟，彭小新，等.末梢血糖監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)過(guò)度水化綜合征的臨床意義[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007， 13（10）：1060-1062.

（收稿日期：2018-08-25）