朱旭冉 劉林嶓 李廣帥 趙紅雁 史可 張會(huì)

[摘要]目的：探討自體顆粒脂肪聯(lián)合自體富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）及納米脂肪（Nanofat）治療面部凹陷的方法及其臨床療效。方法：將顆粒脂肪與PRP及Nanofat按照7：2：1比例混合，多層次多隧道多平面均勻注射于面部凹陷部位，6個(gè)月后觀察注射部位，與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：本組治療的11例患者，僅經(jīng)1次注射后，面部凹陷部位較術(shù)前飽滿，圓潤(rùn)，皮膚彈性好，且無(wú)感染，硬結(jié)，血腫等并發(fā)癥。結(jié)論：顆粒脂肪聯(lián)合PRP及Nanofat治療面部凹陷脂肪成活率高，感染風(fēng)險(xiǎn)小，效果持久穩(wěn)定，無(wú)需二次注射，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]脂肪移植；顆粒脂肪；富血小板血漿；Nanofat；面部凹陷

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）12-0031-03

A Preliminary Study on the Effect of Granule Fat Combined with PRP and Nanofat to Reshape the Facial Contour

ZHU Xu-ran，LIU Lin-bo，LI Guang-shuai，ZHAO Hong-yan，SHI Ke，ZHANG Hui

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Abstract： Objective To explore the method and clinical effect of autologous granule fat combined with autologous rich platelet plasma （PRP） and Nanofat in the treatment of facial depression. Methods The granule fat was mixed together with PRP and Nanofat in the proportion 7：2：1， then was evenly injected into the facial depressions in a multi-level， multi-tunnel and multi-planar manner. After 6 months of observation of the injection site， comparism with its preoperative state was made. Results The 11 patients of this group after only one injection， got the preoprative facial dents become fuller， mellower， and had better skin elasticity than before surgery without complications of infection， induration or hematoma. Conclusion Combined with PRP and Nanofat， granule fat has a high survival rate， low risk of infection， fewer injections and lasting stability， and are worthy of clinical promotion.

Key words： fat transplantation； granule fat； platelet-rich plasma（PRP）； Nanofat； facial depression

因先天性或年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的面部局部凹陷及皮膚老化極大影響面部美觀，面部脂肪量降低、深層軟組織松弛，皮下脂肪減少可導(dǎo)致面部干燥，細(xì)紋，粗糙[1]。筆者醫(yī)院采用自體顆粒脂肪聯(lián)合自體富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）及納米脂肪（Nanofat）治療面部凹陷，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組11例患者，男5例，女6例；年齡21～36歲，平均年齡27歲；充填部位：額部、顳部、頰部、下頜部及鼻唇溝。注射脂肪量因凹陷的面積和深度而異，一次注射量10～30ml。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：患者取站立位，水平目視前方，將面部受區(qū)用畫線筆標(biāo)記，并預(yù)估需要填充的脂肪量，首選大腿內(nèi)側(cè)及外側(cè)為抽脂區(qū)域，并以畫線筆標(biāo)記。

2.2 自體顆粒脂肪制備：于大腿內(nèi)側(cè)行腫脹麻醉（腫脹液配比：0.9%氯化鈉注射液500ml+2%利多卡因20ml+腎上腺素0.5mg），用20ml螺旋注射器連接內(nèi)徑2.5G雙孔吸脂針，手工進(jìn)行扇形拉鋸式均勻抽吸，反復(fù)加入生理鹽水后靜置沉淀并用長(zhǎng)針挑除纖維條索及灰白色脂肪粒，離心后排去下層水分，保留純化的脂肪顆粒備用[2]。筆者分別采用靜置法及離心法（500r/min）提取脂肪，脂肪存活率無(wú)明顯差別，但離心可去除多余水分，故筆者提倡低速離心提取顆粒脂肪。

2.3 自體富血小板血漿（PRP）制備：采用瑞士瑞珍PRP制備套裝Ⅲ型（Type Ⅲ RegenACR?-C Classic）， 將PRP負(fù)壓采血管（內(nèi)含抗凝劑和分離膠）與固定器連接，采集8ml靜脈血，放入瑞珍LC-04C專用離心機(jī)中，設(shè)定參數(shù)：轉(zhuǎn)速3 100rpm，離心時(shí)間15min。血液的各個(gè)成分被分開，紅細(xì)胞在分離膠的下方，PRP在分離膠的上方，約4～5ml，用5ml注射器抽取PRP備用[3]。

2.4 Nanofat（納米脂肪）制備：采用Nanofat套裝（陽(yáng)光中天-脂肪糜化器），①乳糜化脂肪：將顆粒脂肪通過雙通單孔2.0mm切割器來(lái)回切割20次。置換孔徑1.6mm，進(jìn)一步將脂肪顆粒轉(zhuǎn)化成更小微滴分子。最后置換孔徑1.2（或1.0mm）脂肪切割器，將微滴分子制備成乳糜狀即Nanofat；②過濾：根據(jù)需要選擇過濾網(wǎng)（0.5mm或80μm），過濾后的Nanofat，可直接用于注射也可離心處理后再注射。納米脂肪制備需避免空氣進(jìn)入注射器，來(lái)回切割脂肪，切忌用力過猛，易造成切割器損壞及脂肪噴出，當(dāng)來(lái)回切割受阻時(shí)需清除堵塞的脂肪纖維。

2.5 聯(lián)合注射：將制備好的顆粒脂肪、PRP及Nanofat按照7：2：1混勻[4]（見圖1），通過三通轉(zhuǎn)換至1ml注射器。移植注射進(jìn)針點(diǎn)選擇在隱蔽部位，使用內(nèi)徑18G的鈍頭脂肪注射針，采用“3M”注射技術(shù)，多隧道、多層次以及少量的注射移植法[5]，將注射針先插入面部移植區(qū)的最遠(yuǎn)端，退針的同時(shí)開始扇形多隧道多平面的均勻注射脂肪顆粒。注射填充時(shí)注意保持注射壓力均勻，每次進(jìn)針應(yīng)在同一平面內(nèi)，每一隧道的填充量不超過1ml，避免形成凹凸不平感。在額部可分皮下、額肌下、骨膜上三個(gè)層次注射；頰部可分為皮下和SMAS筋膜下、骨膜上及骨膜下等幾個(gè)層次注射，注射的同時(shí)注意：注射方向要與面神經(jīng)走形方向平行，避免面神經(jīng)的損傷。術(shù)中可觀察患者坐位時(shí)面部形態(tài)改變，不足之處加以補(bǔ)充注射。筆者建議填充脂肪顆粒超量注射約20%，但不易過多，否則移植脂肪因中心缺血出現(xiàn)壞死液化。

2.6 術(shù)后處理：自體脂肪受區(qū)給予適當(dāng)按摩、塑形，切口用6-0滑線縫合，術(shù)后使用抗生素5～7d預(yù)防感染，術(shù)后1周內(nèi)術(shù)區(qū)避免沾水，吸脂區(qū)及供脂區(qū)均需保持清潔干燥，術(shù)后5～7d切口拆線[6]。

3 結(jié)果

本組11例患者，經(jīng)1次聯(lián)合移植后，兩側(cè)面部基本對(duì)稱，充填區(qū)豐滿柔和，形態(tài)質(zhì)感與周圍組織一致。皮膚色素沉著明顯減輕，皮膚質(zhì)地較前明顯改善。術(shù)后隨訪6～10個(gè)月，半年患者滿意度調(diào)查，滿意者10例（90.91%），基本滿意者1例（9.09%），不滿意者0例 （0.00%）。通過術(shù)前、術(shù)后照片對(duì)比等綜合因素估算顆粒脂肪存活率可達(dá)60%～80%。典型病例見2～5。

4 討論

自體脂肪移植首次報(bào)道發(fā)表于20世紀(jì)初，現(xiàn)在脂肪填充已經(jīng)成為整形手術(shù)中非常重要和有價(jià)值的工具。但是顆粒脂肪移植成活率不穩(wěn)定，一直是臨床應(yīng)用的棘手問題。單純的顆粒脂肪填充成活率只有約40%，往往需要多次填充才能達(dá)到滿意效果[7]。近幾年，有文獻(xiàn)報(bào)道通過添加生長(zhǎng)因子，干細(xì)胞，PRP等促進(jìn)脂肪成活，但鮮有添加Nanofat的報(bào)道，故筆者想通過聯(lián)合添加PRP及Nanofat提高脂肪成率[8]。

PRP富含血小板，各種生長(zhǎng)因子，趨化因子和細(xì)胞因子，可促進(jìn)傷口愈合和血管生成。血小板具有抗微生物和免疫調(diào)節(jié)特性，有助于減少傷口感染并促進(jìn)愈合[9]。因此PRP能促進(jìn)脂肪移植后的血管化，減少炎癥，降低感染，并促進(jìn)脂肪的成活。PRP的制備方法較多，通常整個(gè)過程需抽血，添加催化劑，多次離心，分層提取等一系列繁瑣步驟，且抽血量大，PRP提取率低[10]。采用瑞士瑞珍PRP制備套裝Ⅲ型，只需采血、離心及抽出，過程大大簡(jiǎn)化，適用于臨床推廣，圖1A中上層淡黃澄清液體即為離心提取的PRP。

乳糜納米脂肪（Nanofat）樣本中未見活性脂肪細(xì)胞，而脂肪來(lái)源干細(xì)胞ADSCs在納米脂肪樣本中含量卻很豐富[11-12]，與細(xì)胞培養(yǎng)顯示樣本中的干細(xì)胞具有相同的繁殖和分化能力，而被破壞的脂肪會(huì)在1～3個(gè)月被人體吸收，里面剩余的具有多向分化與復(fù)制功能的脂肪干細(xì)胞則會(huì)促使填充部位再生出新脂肪，從而達(dá)到填充作用，還能撫平皺紋，提升膚質(zhì)[11]。臨床常規(guī)情況下，提取脂肪干細(xì)胞的操作復(fù)雜，所需時(shí)間長(zhǎng)，需昂貴設(shè)備和試劑，使其在臨床應(yīng)用受到限制。采用常規(guī)酶消化法及更新后的技術(shù)，提取脂肪來(lái)源間充質(zhì)干細(xì)胞，耗時(shí)更長(zhǎng)，約90min，且處理300～600g脂肪，約花費(fèi)400～2 500美元。采用脂肪糜化的方法，操作簡(jiǎn)單，減少成本，非常適合臨床推廣[13]。

自體脂肪移植現(xiàn)已成為了整形外科重要的臨床治療手段，但自體脂肪移植后的吸收率較高，如何提高脂肪移植后的存留率、減少移植后的吸收，使之長(zhǎng)期產(chǎn)生支撐效果，成為關(guān)鍵[14]。粗大的脂肪顆粒能為凹陷部位提供物理支撐，PRP及Nanofat雖不能提供物理支撐，但可促進(jìn)顆粒脂肪的存活，減少感染，還能進(jìn)一步新生脂肪組織，改善膚質(zhì)，兩者均來(lái)自人體，不存在免疫排斥問題，制備過程簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少[15]。通過臨床療效的初步觀察，顆粒脂肪聯(lián)合PRP及Nanofat治療面部凹陷脂肪成活率高，感染風(fēng)險(xiǎn)小，效果持久穩(wěn)定，無(wú)需二次注射適合在臨床推廣，前景廣闊。但PRP與Nanofat移植脂肪混合的比例仍需要在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步探索。

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[收稿日期]2018-06-25 [修回日期]2018-09-18

編輯/朱婉蓉