賀夢男 裴潔 逯艷 高曉博 王小兵

[摘要]目的：探討上下耳輪角皮瓣在Nagata 二期耳廓再造顱耳角成形術(shù)中的應(yīng)用及其臨床效果。方法：2016年6月-2017年6月，對5例Nagata 一期術(shù)后3～6個(gè)月的先天性單側(cè)小耳畸形患者進(jìn)行了二期耳廓成形及顱耳角重建：將耳廓支架掀起，軟骨支架置入顱耳溝，耳后筋膜包裹，在乳突區(qū)設(shè)計(jì)兩長條形上下耳輪角皮瓣，于貼近顱耳溝處相互拉攏，交叉間斷縫合，余創(chuàng)面植皮。結(jié)果：本組5例患者，隨訪6～12個(gè)月，5例患者上下耳輪角皮瓣均全部成活，耳廓與頭顱側(cè)壁約成30°夾角，形成清晰明顯的顱耳溝，臨床效果滿意。結(jié)論：Nagata 二期耳廓再造術(shù)中應(yīng)用肋軟骨支架聯(lián)合上下耳輪角皮瓣進(jìn)行顱耳角重建可呈現(xiàn)滿意的顱耳角結(jié)構(gòu)，且操作相對簡單，不增加手術(shù)次數(shù)，術(shù)后耳后皮片瘢痕攣縮率低，使其更具立體感，術(shù)后效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]耳再造；局部皮瓣；顱耳角；整復(fù)外科手術(shù)；先天畸形

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0095-03

Application of Upper and Lower Helix Angle Skin Flap in Nagata Stage Ⅱ Ear Reconstruction

HE Meng-nan1，PEI Jie2，LU Yan1，GAO Xiao-bo1，WANG Xiao-bing1

（1.Department of Plastic Surgery，the First Clinical Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China；

2.Department of Plastic Surgery，Shanxi University Hospital，Taiyuan 030000，Shanxi，China）

Abstract： Objective To investigate the application and clinical effect of upper and lower helix angle skin flap in Nagata Ⅱ auricle reconstruction. Methods We observed 5 patients who were diagnosed with congenital unilateral microtia and experienced Nagata stage Ⅰ operation. They underwent stage Ⅱ auricular forming and reconstruction of the cranioauricular angle from June 2016 to June 2017. Brief surgical procedure： lifted auricle scaffold， placed the cartilage scaffold in the cranial groove， and posterior auricular fascia encapsulated cartilage scaffolds.Two long strips of helix angle skin flap were designed in the mastoid region. Close to the cranial groove， draw each other， cross and suture. Skin graft on the remaining wounds. Results We followed up for 6-12 months. The clinical effect of all cases was remarkable. Skin flap survived. The angle between the auricle and the lateral side of the skull was about 30 degrees， and the cranial groove formed clearly and obviously. Conclusion The application of costal cartilage scaffold combined with upper and lower helix angle skin flap for reconstruction of cranioauricular angle in Nagata II ear reconstruction may present a more stereoscopic and satisfactory cranioauricular angle structure.The operation is relatively simple. It dose not increase the number of operation and it may low the rate of scar contracture after the operation. It is worthy of clinical application.

Key words： auricular reconstruction； local flap； cranioauricular angle； surgical repair； congenital malformation

在五官再造手術(shù)中，耳廓復(fù)雜、精致的三維立體結(jié)構(gòu)使其成為最具挑戰(zhàn)性的再造手術(shù)之一。上世紀(jì)50年代美國Tanzer[1]以自體肋軟骨為再造耳廓支架材料分期行耳廓再造，開創(chuàng)了耳再造手術(shù)的新紀(jì)元，自此，眾多學(xué)者對耳廓再造術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步探索及改進(jìn)[2-5]，其中Nagata 二期耳廓再造術(shù)因其具有操作簡捷、二期手術(shù)時(shí)間可自主選擇、一期術(shù)后再造耳的輪廓即清晰可見等諸多優(yōu)點(diǎn)而被廣泛接受[6-8]。但Nagata 二期耳廓再造手術(shù)中耳后及乳突區(qū)創(chuàng)面采用整張游離皮片修復(fù)，術(shù)后常因皮片出現(xiàn)不同程度的瘢痕攣縮，造成顱耳溝變淺甚至消失，導(dǎo)致耳廓牽拉、變形、貼敷于耳后乳突區(qū)，使再造耳結(jié)構(gòu)不清，外形欠佳，從而影響手術(shù)效果。

因此，為了形成理想的顱耳角，筆者科室在Nagata 二期耳廓再造術(shù)中采用肋軟骨支架聯(lián)合上下耳輪角皮瓣進(jìn)行耳廓成形及顱耳角重建。首先上下耳輪角皮瓣的應(yīng)用增強(qiáng)了顱耳溝的穩(wěn)定性，使顱耳溝更加深刻，其次可以減少術(shù)后耳后創(chuàng)面游離皮片的攣縮率及瘢痕增生，從而使顱耳角度維持在30°左右，顱耳溝結(jié)構(gòu)清晰、穩(wěn)定，與健側(cè)耳基本對稱，同時(shí)減少了游離皮片的用量，術(shù)后臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共5例，男1例，女4例，年齡20～30歲（平均年齡25歲）。右耳3例，左耳2例。Ⅱ度小耳畸形患者2例，Ⅲ度小耳畸形患者3例。所有患者均已于筆者醫(yī)院行Nagata 一期耳廓再造術(shù)，5例患者一期術(shù)后恢復(fù)尚可，乳突區(qū)皮膚正常，無外傷或其他手術(shù)遺留瘢痕，再造耳結(jié)構(gòu)自然清晰。

2 手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，患者頭偏向健側(cè)，充分暴露患耳，常規(guī)消毒、鋪單，美藍(lán)筆設(shè)計(jì)耳軟骨基板掀起切開線：在距離耳廓支架3mm處設(shè)計(jì)一平行于耳輪的“C”形切開線；上下耳輪角皮瓣切開線：根據(jù)健側(cè)顱耳溝長度，于距離耳廓支架3mm處設(shè)計(jì)兩個(gè)相對、等大的長條形皮瓣，上耳輪角皮瓣蒂位于上耳輪角處，下耳輪角皮瓣蒂位于耳垂結(jié)合部下約1cm處，皮瓣長約2～3cm、寬約4～5mm（長寬比約為5：1～7：1）。擬使兩皮瓣內(nèi)旋、嵌插于顱耳溝后增加其穩(wěn)定性，同時(shí)加深顱耳溝（見圖1）。

沿設(shè)計(jì)的耳輪“C”形切口線切開，于纖維囊套外層分離并掀起耳廓支架達(dá)60°，反向分離耳后筋膜瓣，將三棱柱形的肋軟骨支架放置于顱耳溝處縫合固定，使顱耳角維持在45°左右。翻轉(zhuǎn)耳后筋膜瓣覆蓋耳軟骨支架及耳廓支架背側(cè)耳輪軟骨外露處，可吸收線間斷縫合后于顱耳溝處行褥式縫合固定。

沿上下耳輪角皮瓣切口線切開皮膚及皮下組織，于淺筋膜層銳性剝離兩皮瓣，形成相對、等大的上下耳輪角皮瓣（見圖2），在操作時(shí)要注意解剖層次及手法，避免出現(xiàn)皮瓣層次深淺不一等影響皮瓣血運(yùn)（尤其是皮瓣蒂部）。創(chuàng)面精細(xì)止血后將兩皮瓣內(nèi)旋、向顱耳溝處拉攏，使其相互推進(jìn)、嵌插，反復(fù)調(diào)整兩皮瓣的牽拉力度，以既不影響耳后筋膜血運(yùn)又能形成清晰銳利的顱耳角為宜，用3-0絲線全層間斷縫合兩皮瓣交叉拼接處，以形成完整的長條形皮瓣嵌入并固定于顱耳溝（見圖3），使顱耳角維持約30°～45°（具體角度以健側(cè)顱耳角度為標(biāo)準(zhǔn)），保持顱耳溝的穩(wěn)定性。皮瓣兩側(cè)創(chuàng)面覆蓋取自胸壁全厚皮片，皮瓣與皮片相鄰處用3-0絲線間斷縫合。觀察皮瓣的顏色，如未見明顯異常，用酒精紗布將皮瓣與皮片一起打包加壓（壓力要適中，避免壓力過大影響皮瓣血運(yùn)），無菌外敷料包扎。

術(shù)后給予常規(guī)抗感染3～5d，術(shù)區(qū)定期換藥，觀察皮瓣顏色及成活情況，術(shù)后10d打開植皮加壓包，觀察無異常后拆除縫線。

3 結(jié)果

本組5例患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、皮瓣壞死、耳軟骨支架外露等并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)耳后皮片表皮脫落，經(jīng)換藥后痊愈，對手術(shù)結(jié)果無影響。隨訪5例患者，時(shí)間6～12個(gè)月（平均9個(gè)月），再造耳顱耳角清晰穩(wěn)定，角度維持在30°左右，顱耳溝深刻，耳后皮片未見明顯攣縮，且瘢痕不明顯，與健側(cè)耳基本對稱，臨床效果滿意。

4 典型病例

某女，25歲，先天性右側(cè)小耳畸形，Ⅱ度，參照Nagata法耳廓再造術(shù)行一期耳廓再造，術(shù)后恢復(fù)良好。一期術(shù)后4個(gè)月行二期顱耳角成形術(shù)：全麻下行耳廓支架掀起、肋軟骨支架置入顱耳溝、耳后筋膜包裹，因患者耳廓較大，于據(jù)耳廓支架3mm處乳突區(qū)設(shè)計(jì)長約為3cm、最寬處為4～5mm的兩長條形皮瓣，上耳輪角皮瓣蒂位于上耳輪角處，下耳輪角皮瓣蒂位于耳垂結(jié)合部下約1cm處。按設(shè)計(jì)切口線切開皮膚及皮下組織，于淺筋膜層向兩側(cè)銳性均勻剝離，形成兩相對等大的上下耳輪角皮瓣。將兩皮瓣向顱耳溝處拉攏，使其相互推進(jìn)、嵌插，調(diào)整兩皮瓣的牽拉力度后，用3-0絲線全層間斷縫合兩皮瓣交叉拼接處，形成一完整的長條形皮瓣嵌入并固定于顱耳溝，余創(chuàng)面植皮。用酒精紗布將皮瓣與皮片一起打包加壓。術(shù)后皮片及皮瓣成活良好，顱耳角維持在30°左右，顱耳溝穩(wěn)定，與健側(cè)耳基本對稱，耳后皮片未見明顯攣縮，再造耳的實(shí)際功能及美學(xué)效果滿意。見圖4。

注：A.一期術(shù)前，先天性右側(cè)小耳畸形，Ⅱ度；B.一期術(shù)后4個(gè)月及上下耳輪腳皮瓣設(shè)計(jì)示意圖；C.二期術(shù)中皮瓣剝離后；D.二期術(shù)后即刻；E.二期術(shù)后6個(gè)月

圖4 典型病例治療前后

5 討論

先天性小耳畸形是耳廓先天發(fā)育不良，常伴有外耳道閉鎖、中耳畸形和頜面部畸形[9]。耳廓的缺失不僅影響患者生活質(zhì)量及正常社交，而且會(huì)造成患者心理發(fā)育異常[10]。耳廓再造是改善此缺陷的重要手段之一。目前改良Nagata法耳廓再造術(shù)由于操作程序相對容易標(biāo)準(zhǔn)化，手術(shù)效果可控性和可重復(fù)性較高，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[6-8]。

Nagata 二期耳廓再造術(shù)通過置入肋軟骨支架、筋膜覆蓋，余創(chuàng)面植皮的方法形成顱耳角（正常人顱耳角度一般為30°～45°[9]）。而耳廓再造中顱耳角的形成是使其達(dá)到美學(xué)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。由于游離皮片具有易攣縮的特性，部分患者術(shù)后出現(xiàn)顱耳角逐漸變小甚至完全消失， 使再造耳明顯向后牽拉、貼附、變形。為此，有學(xué)者采用人工材料作為耳后支架、筋膜包裹形成顱耳溝[11-12]，但該材料質(zhì)地硬， 無活性，且存在一定的排異率及材料老化等問題[13-14]。有學(xué)者用兩個(gè)三角皮瓣插入耳后溝代替耳后支架的方法重建顱耳角，但僅通過皮瓣不足以維持顱耳溝的穩(wěn)定性[15]。

筆者科室綜合比較多種顱耳角重建方法的優(yōu)缺點(diǎn)后，采用肋軟骨支架聯(lián)合上下耳輪角皮瓣的術(shù)式進(jìn)行顱耳角重建，并取得了滿意的效果。其主要優(yōu)勢：①上下耳輪角皮瓣的設(shè)計(jì)相對靈活、取材方便，就近切取皮瓣，局部活動(dòng)度好，不會(huì)增加切口數(shù)量，且耳廓及乳突區(qū)有耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈相互吻合形成的血管網(wǎng)，血液供應(yīng)比較豐富[9，16]，為皮瓣的設(shè)計(jì)和形成提供了安全的基礎(chǔ)；②上下耳輪角皮瓣插入顱耳溝處為再造耳的豎起增加了輔助支撐力，增強(qiáng)了顱耳角的穩(wěn)定性；此外，長寬比約5：1～7：1的兩皮瓣在顱耳溝處相互嵌插縫合時(shí)給予適度的牽拉力，保證了顱耳溝的深度；③上下耳輪角皮瓣在彌補(bǔ)了游離皮片易攣縮缺陷的同時(shí)打斷了皮片的連續(xù)性，中斷了瘢痕纖維化沿一個(gè)方向的拉力，減少了皮片的攣縮率，使顱耳角度維持在30°左右，形態(tài)穩(wěn)定可靠；④耳后創(chuàng)面所植皮片取自前次胸壁切口處，在取皮同時(shí)也可切除遺留的瘢痕，不增加附加切口。此外，上下耳輪角皮瓣的插入，減少了耳后創(chuàng)面的植皮量，縮短了胸壁取皮處傷口的長度。上下耳輪角皮瓣雖小，但對于維持再造耳的顱耳角度有著獨(dú)特而可靠的效果。

為了避免術(shù)后皮瓣的血運(yùn)障礙，術(shù)中應(yīng)特別注意：在分離上下耳輪角皮瓣時(shí)要熟練操作、手法輕柔、層次準(zhǔn)確，保護(hù)皮瓣邊緣及蒂部，避免皮瓣分離層次深淺不一等問題。本術(shù)式對乳突區(qū)皮膚要求較高，不適用于耳后乳突區(qū)有嚴(yán)重瘢痕的耳廓缺失患者。本次研究病例數(shù)仍較少，還需要大量的臨床案例。

綜上，肋軟骨支架聯(lián)合上下耳輪角皮瓣進(jìn)行Nagata 二期顱耳角重建，術(shù)后顱耳角結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，顱耳溝清晰，與健側(cè)耳基本對稱，皮片攣縮不明顯。不增加手術(shù)次數(shù)及住院時(shí)間，患者滿意度較高，是一種較為理想的顱耳角成形方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-08-15 [修回日期]2018-09-17

編輯/朱婉蓉