倪進(jìn)兵

[摘要]目的：探討改良Mohler法修復(fù)單側(cè)唇裂的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法：選取筆者醫(yī)院2015年1月-2018年6月就診的70例單側(cè)唇裂患兒，年齡3～17個(gè)月，平均（7.5±2.2）個(gè)月，均接受改良Mohler法修復(fù)，術(shù)后由頜面外科資深醫(yī)師評估手術(shù)修復(fù)美觀效果，并測量手術(shù)前后裂隙兩側(cè)唇長、唇高、人中嵴高度、鼻小柱基底等唇鼻外觀形態(tài)參數(shù)。結(jié)果：70例單側(cè)唇裂患兒均成功完成改良Mohler術(shù)，術(shù)后愈合較好，未出現(xiàn)感染、裂開等并發(fā)癥。一期修復(fù)效果優(yōu)良率為92.86%，雙側(cè)唇高/寬/長度、鼻底寬度、鼻孔大小等協(xié)調(diào)對稱，5例修復(fù)欠佳者行二期修復(fù)，唇鼻形態(tài)逐漸恢復(fù)正常；術(shù)前健患側(cè)唇長、唇高、鼻底寬度、鼻小柱高度、人中嵴高度比較，均有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1周拆線測量，健、患側(cè)上述唇鼻外觀形態(tài)參數(shù)比較，無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：改良Mohler法能有效修復(fù)單側(cè)唇裂患兒的唇鼻外觀形態(tài)，可作為臨床治療的參考方案。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)唇裂；改良Mohler法；修復(fù)效果；口鼻形態(tài)

[中圖分類號]R782.2+1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0113-03

Clinical Effect of Modified Mohler Repair for 70 Children with Unilateral Cleft Lip

NI Jin-bing

（Department of Stomatology， Anhui Children's Hospital，Hefei 230051，Anhui，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effect of modified Mohler in the repair of unilateral cleft lip， and provide reference for clinical treatment. Methods Seventy children with unilateral cleft lip， aged from 3 months to 17 months， with an average of （7.5±2.2） months， were selected from January 2015 to June 2018. All the patients were repaired by Mohler's method in our hospital. Senior surgeons of maxillofacial surgery evaluated the aesthetic effect of the operation. The appearance parameters of lip and nose， such as the length of lip， the height of middle ridge， the base of nasal columella， were measured before and after the operation. Results Modified Mohler procedure was successfully performed in 70 children with unilateral cleft lip. The postoperative healing was good without complications such as infection and cleft lip.The excellent and good rate of stage I repair was 92.86%. The height/width/length of bilateral lip， the width of nasal base and the size of nostril were coordinated and symmetrical. Five cases of poor repair underwent stage II repair， and the shape of lip and nose gradually returned to normal.There was no significant difference in the appearance parameters of lip and nose on the affected side （1W） after surgery （P>0.05）. Conclusion Modified Mohler method can effectively repair the appearance of lip and nose in children with unilateral cleft lip， and can be used as a reference for clinical treatment.

Key words： unilateral cleft lip； modified Mohler method； repair effect； oral and nasal morphology

唇裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，臨床發(fā)病率約為1/1 000，以單側(cè)唇裂最為常見。單側(cè)唇裂可分為單側(cè)不完全性唇裂和完全性唇裂，主要表現(xiàn)為上唇部不同程度（Ⅰ～Ⅲ度）裂開，不僅影響小兒外貌美觀度，而且會引起進(jìn)食困難、語音表達(dá)障礙，還易導(dǎo)致感染、引起中耳炎等系列問題，及時(shí)采取干預(yù)措施修復(fù)畸形尤為重要[1-2]。手術(shù)是修復(fù)單側(cè)唇裂的有效手段，1955年，Millard提出的旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣法修復(fù)術(shù)，能較好地修復(fù)唇鼻外形，一直被臨床廣泛采用，但旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法也存在固有設(shè)計(jì)缺陷，比如過分傾斜的垂直瘢痕、唇上份橫向瘢痕明顯，手術(shù)修復(fù)美觀效果難以令人滿意，同時(shí)增加Ⅱ期修復(fù)的難度[3]。隨著口腔頜面外科手術(shù)發(fā)展和旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法的不斷精細(xì)化改良，改良Mohler修復(fù)法的應(yīng)用優(yōu)勢逐漸凸顯[4]。但筆者通過文獻(xiàn)索引，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)關(guān)于改良Mohler法的臨床報(bào)道較少，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)更缺乏。筆者醫(yī)院近3年行改良Mohler法修復(fù)了70例單側(cè)唇裂患兒，修復(fù)效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2015年6月-2018年6月筆者科室收治的70例單側(cè)唇裂患兒，均采用改良Mohler法修復(fù)，排除術(shù)前應(yīng)用NAM裝置矯正治療或綜合征性唇裂者?；純耗?9例，女31例；年齡3～17個(gè)月，平均（7.5±2.2）月；單側(cè)不完全性唇裂37例，單側(cè)完全性唇裂33例。本研究經(jīng)院倫理委員會審核通過，患兒家屬對本研究均知情，簽署知情同意書。

2 方法

2.1 術(shù)前定點(diǎn)畫線及相關(guān)準(zhǔn)備：70例患兒均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，氣管導(dǎo)管固定于下唇正中。常規(guī)標(biāo)出裂隙雙側(cè)唇峰點(diǎn)、口角點(diǎn)、鼻翼外測緣、鼻小柱基底點(diǎn)等五個(gè)主要解剖定點(diǎn)，虛線標(biāo)注健側(cè)人中嵴、唇吻線、白唇線，并采用分規(guī)和直尺測量健患側(cè)唇長、唇峰高度、唇寬、鼻小柱高度、鼻底寬度等外觀形態(tài)數(shù)據(jù)，逐一Excel記錄。五個(gè)解剖定點(diǎn)均位于鼻小柱基點(diǎn)上方約0.2cm處，根據(jù)鼻小柱實(shí)際寬度及雙側(cè)唇峰高度差定點(diǎn)回切點(diǎn)x，注意3-5-x點(diǎn)距離和健側(cè)唇峰高度相等。標(biāo)志C瓣時(shí)，裂隙緣總是沿著皮膚黏膜交界處，根據(jù)人中區(qū)面積和A瓣下降程度相應(yīng)調(diào)整3-5連線弧度。紅白唇交界處設(shè)計(jì)小三角瓣，插入健側(cè)紅唇內(nèi)，注意三角瓣尖不超過紅唇中線。對70例完全性唇裂患兒，健側(cè)制作C黏膜瓣同時(shí)在患側(cè)制作合適寬度的L形瓣，共同縫合封閉鼻腔底部。

2.2 術(shù)后解剖分離及術(shù)后處理：沿切口線上解剖定點(diǎn)局部注射1/100 000腎上腺素+0.5%利多卡因混合液，5min后沿切口線切開皮膚黏膜形成A、B、C瓣和紅唇黏膜瓣，充分游離A、C瓣，以確保A瓣能充分旋轉(zhuǎn)下降患側(cè)唇峰點(diǎn)，C瓣充分向上旋轉(zhuǎn)推進(jìn)提高患側(cè)鼻小柱高度。在口輪匝肌淺面往上潛行分離至鼻小柱基部、鼻底和患側(cè)鼻翼外側(cè)，充分分離皮膚黏膜和口輪匝肌的附麗，黏膜側(cè)分離至梨狀孔緣，完成銳性脫套式解剖。完全性唇裂患兒在唇頰溝處行松弛切口，充分分離唇頰肌肉。應(yīng)用Tajima切口行患側(cè)鼻畸形同期修復(fù)，并用選配好的硅膠鼻模固定。完成上述操作后用5-0可吸收線縫合，縫合時(shí)根據(jù)需要靈活調(diào)整進(jìn)針位置，必要時(shí)考慮對患側(cè)肌肉瓣分為上下兩束縫合，確保各瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)滿意。術(shù)后密切觀察，積極處理感染、縫合裂開等并發(fā)癥。

2.3 觀察指標(biāo)：觀察70例患兒術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況。術(shù)后根據(jù)上唇外形、紅唇是否飽滿勻稱、雙側(cè)唇峰是否對稱、唇白線是否連續(xù)、唇高及唇寬是否協(xié)調(diào)、鼻小柱是否居中、鼻孔大小是否對等、健患側(cè)鼻翼是否對稱，修復(fù)效果按照“優(yōu)、良、差”三個(gè)等級評定，由筆者醫(yī)院兩名具有3年以上相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的口腔頜面科醫(yī)師共同討論得出最終評估結(jié)果。

術(shù)后1周拆線，測量裂隙兩側(cè)唇長、唇高、人中嵴高度、鼻小柱基底等唇鼻外觀形態(tài)參數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（n，%）表示，組間數(shù)據(jù)相較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（x?±s）表示，術(shù)前/后唇鼻外觀形態(tài)數(shù)據(jù)相較行t檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)基本情況：70例單側(cè)唇裂患兒均成功完成修復(fù)手術(shù)，術(shù)后縫合和切口愈合良好，未出現(xiàn)感染、縫合裂開等并發(fā)癥，術(shù)后1周均拆線。

3.2 手術(shù)修復(fù)效果：70例單側(cè)唇裂患兒手術(shù)效果優(yōu)良率92.86%（65/70），其中優(yōu)占比70.00%（49/70），良占比22.86%（16/70），雙側(cè)唇高/寬/長度、鼻底寬度、鼻孔大小等基本對稱。典型病例修復(fù)前后照片見圖1。術(shù)后5例修復(fù)欠佳，占比7.14%（5/70），其中3例雙側(cè)唇峰高度不等，2例唇白線中斷，1例患側(cè)鼻翼仍明顯塌陷。修復(fù)效果欠佳的原因考慮可能和手術(shù)操作熟練度和適應(yīng)證把握有關(guān)，均在筆者醫(yī)院擇期行二期修復(fù)，術(shù)后唇鼻形態(tài)恢復(fù)正常。

3.3 術(shù)前、后唇鼻形態(tài)參數(shù)比較：術(shù)前健患側(cè)唇長、唇高、鼻底寬度、鼻小柱高度、人中嵴高度方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1周拆線測量，健患側(cè)上述唇鼻形態(tài)參數(shù)相較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

4 討論

唇裂是出生缺陷畸形的常見類型，病理病因至今尚未完全明確，已有研究表明可能與遺傳和環(huán)境因素相關(guān)[5]。唇裂在不同國家、不同種族和不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的發(fā)生率存在較大差異。一項(xiàng)新生兒唇腭裂流行病學(xué)調(diào)查顯示[6]：上海市2007年-2016年唇腭裂出生缺陷率為9.37/10 000，較2007年下降28.20%，整體呈下降趨勢，但單純性唇裂有明顯上升趨勢，新生兒唇裂仍需引起足夠重視。目前，普遍認(rèn)為旋轉(zhuǎn)推進(jìn)原則是最為理想的唇裂修復(fù)術(shù)式，對恢復(fù)鼻唇對稱性解剖標(biāo)志及功能尤為重要，而且明顯減少了上唇下部的瘢痕。隨著Millard術(shù)式的不斷改進(jìn)，在其基礎(chǔ)上提出了Mohler修復(fù)法，近十年來Mohler術(shù)式在臨床上不斷改進(jìn)，已得到廣大醫(yī)師的認(rèn)可重視[7]。

Mohler法和傳統(tǒng)Millard法存在較多相同之處，比如保留患側(cè)鼻翼下方的橫向切口，為更好推進(jìn)B瓣提供條件，術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)操作的相關(guān)細(xì)節(jié)基本一致。但Mohler法將五個(gè)解剖點(diǎn)定在鼻小柱底部上方約2mm處，根據(jù)鼻小柱實(shí)際寬度以及兩側(cè)唇峰高度差做2～3cm回切，此項(xiàng)改進(jìn)可最大程度保留患兒上唇組織，有助于延長A瓣邊長和唇峰3點(diǎn)下降[8]。同時(shí)C瓣的作用主要是關(guān)閉A瓣推進(jìn)下降后的創(chuàng)面，避免B瓣過度推進(jìn)和鼻底的交叉修復(fù)，延長患側(cè)鼻小柱高度，也為鼻畸形同期修復(fù)提供有利條件[9-10]。盡管如此，Mohler法仍存在不足，比如唇上部鼻底區(qū)域出現(xiàn)A、B、C瓣和鼻底瓣交匯，增加了手術(shù)縫合難度和術(shù)后縫合裂開的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著Mohler法的不斷改進(jìn)，人們發(fā)現(xiàn)將C瓣切口延伸至鼻底皮膚黏膜交界處，經(jīng)過充分解剖和分離肌肉操作，使得行鼻翼下橫向切口操作不再必要，或僅在鼻底行微小切口便于C瓣插入，其調(diào)整垂直瘢痕走向的作用和Mohler法相同[11]。此后，隨著外科修復(fù)技術(shù)的創(chuàng)新、口輪匝肌解剖和縫合技術(shù)的改進(jìn)，原本用于二期修復(fù)的Tajima切口也并入一期修復(fù)內(nèi)容，幫助分離懸吊鼻翼軟骨?？梢姼牧糓ohler法內(nèi)容不斷豐富，手術(shù)方法也更加趨于細(xì)化[12]。本研究顯示，70例單純唇裂患兒均成功完成改良Mohler修復(fù)術(shù)，嚴(yán)格按照術(shù)前定點(diǎn)、描線、解剖、分離、鼻畸形同期修復(fù)，縫合靈活處理等步驟，術(shù)后1周健、患側(cè)唇長/高、鼻小柱高度、鼻底寬度、人中嵴高度等比較，均無顯著差異，和朱洪平等[13]研究吻合，說明改良Mohler法可有效改善唇鼻外觀形態(tài)，一期修復(fù)效果滿意。

改良Mohler法仍采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)原則，理論上可適用于大部分單側(cè)唇裂修復(fù)，但也有其嚴(yán)格的適應(yīng)證。筆者認(rèn)為唇裂修復(fù)術(shù)選擇改良Mohler法主要取決于健患側(cè)唇峰高度差異（一般以≥2.5mm為宜）和裂隙雙側(cè)的上唇組織發(fā)育程度，而裂隙的寬窄程度并非主要依據(jù)[14]?？紤]到改良Mohler法的特征主要是C瓣設(shè)計(jì)改進(jìn)，對于鼻小柱過窄、過短的患兒，C瓣延長回切操作不宜被采用。值得注意的事，改良Mohler法作為一種手術(shù)思維，而非固定修復(fù)手術(shù)，對不同唇裂患兒的修復(fù)方法也不盡相同，不同口腔頜面科醫(yī)師操作可能也存在差異。因此，臨床醫(yī)師需嚴(yán)格掌握改良Mohler法的操作方法、手術(shù)原則、適應(yīng)證，針對不同唇裂情況設(shè)計(jì)改良Mohler手術(shù)方案，努力提高一期修復(fù)的效果，若出現(xiàn)唇峰上提或嚴(yán)重瘢痕時(shí)，需及時(shí)行二期修復(fù)[15]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]貝偉紅，葉君，劉艷華，等.珠海市圍產(chǎn)兒2008～2012年唇腭裂流行現(xiàn)況及影響因素分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，45（5）：

563-566.

[2]蔣汶容，何濤，鄭謙，等.腭裂中耳功能異常的綜合評估及治療方案的優(yōu)化探討[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，33（3）：255-258.

[3]劉豐，楊漢林.旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)中鼻底切口設(shè)計(jì)與縫合的改進(jìn)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（5）：32-34.

[4]李立琪.改良Mohler法修復(fù)單側(cè)唇裂—精準(zhǔn)化術(shù)式探索及與Tennison-Randall法術(shù)后變化趨勢的比較[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2016.

[5]Hao J，Gao R，Wu W，et al.Association between BMP4 gene polymorphisms and cleft lip with or without cleft palate in a population from South China[J].Arch Oral Biol，2018，9（3）：95-98.

[6]李麗，虞慧婷，王旭東，等.2007至2016年上海市新生兒唇腭裂出生缺陷率發(fā)生趨勢分析[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018，53（5）：301-306.

[7]石冰，傅豫川，尹寧北，等.唇腭裂序列治療與關(guān)鍵技術(shù)的應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2017，35（1）：8-17.

[8]黃巍，高欣鳳，劉誼，等.延伸Mohler法單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)及同期鼻畸形矯正[J].中華整形外科雜志，2010，26（1）：62-63.

[9]Li L，Liao L，Zhong Y，et al.Variation trends of the postoperative outcomes for unilateral cleft lip patients by modified Mohler and Tennison-Randall cheiloplasties[J].J Cranio-Maxillofac Surg，2016， 44（11）：1786-1795.

[10]余偉.改良Millard法修復(fù)單側(cè)完全性唇裂的臨床效果研究[D].貴陽：貴州醫(yī)科大學(xué)，2016.

[11]霍繼武，李光早，徐靜，等.單側(cè)完全性唇裂 Millard 術(shù)后1～6年患兒鼻唇部結(jié)構(gòu)測量[J].中華解剖與臨床雜志，2016，21（5）：417-421.

[12]Li L，Liao L，Zhong Y，et al.A modified Mohler technique for patients with unilateral cleft lip based on geometric principles-A primary report[J].J Cranio-Maxillofac Surg，2015，43（5）：663-670.

[13]朱洪平，周治波，羅奕，等.改良Mohler法修復(fù)單側(cè)唇裂的遠(yuǎn)期臨床效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2016，22（6）：325-328.

[14]徐溢涵，傅豫川，金輝喜，等.兩類單側(cè)不全唇裂鼻畸形臨床特點(diǎn)的初步研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2013，19（11）：1048-1050.

[15]李海如，鄭健，吳蕾，等.改良單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)臨床應(yīng)用探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2016，25（3）：30-33.

[收稿日期]2018-07-17 [修回日期]2018-08-30

編輯/李陽利