徐立文 陳士良 辛衛(wèi)朋

心臟驟停是心臟疾病最嚴(yán)重的階段，可直接導(dǎo)致死亡，危害大，病死率高，是心肺復(fù)蘇的一個重要難題。心臟性猝死的搶救是指心室顫動的搶救，美國心臟病學(xué)會2010年指南中已明確規(guī)定[1]，對此應(yīng)胸外按壓并盡早除顫，將原來的心肺復(fù)蘇指南（ABC：開放氣道、人工呼吸、按壓）轉(zhuǎn)換為新的指南（CAB：按壓、開放氣道、人工呼吸），突出強調(diào)了心肺復(fù)蘇中心臟復(fù)蘇搶救的重要位置，但對心臟驟停的系統(tǒng)性搶救未作充分性地闡述。本研究對多種搶救方法應(yīng)用于心臟驟停中進(jìn)行評價，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年1月至2013年6月我院急診與住院部心臟驟?；颊?1例，男14例，女7例，年齡 22～80（54.1±12.4）歲。其中急診 8 例，住院13例。其中冠心病、急性心肌梗死13例（急性下壁心肌梗死10例，急性前壁心肌梗死2例，急性側(cè)壁心肌梗死1例），病態(tài)竇房結(jié)綜合征3例，擴張性心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病、急性心肌炎及低鉀血癥各1例。所有患者均為突然發(fā)病，在急診、院外急救或病房內(nèi)行心電監(jiān)測中出現(xiàn)心臟驟停而送入急診室。驟停前的心電圖表現(xiàn)為緩慢性心律失常（竇性停搏、顯著竇性心動過緩、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴極緩慢室性逸搏心律）10例，快速性心律失常（包括室性心動過速，心室撲動，心室顫動）8例，快速性與緩慢性心律失?；旌铣霈F(xiàn)3例。整個搶救過程均由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)或參與完成，搶救成功后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。

1.2 方法 （1）心肺復(fù)蘇：根據(jù)患者具體情況采用胸外按壓、安置臨時起搏器、人工呼吸、除顫、靜脈推注腎上腺素等。（2）計算復(fù)蘇時間。復(fù)蘇時間為心臟驟停至心搏、呼吸完全恢復(fù)。按復(fù)蘇時間將患者分為＜30min組及≥30min組。復(fù)蘇早期定義為心臟起搏后24h內(nèi)，復(fù)蘇晚期定義為心肺復(fù)蘇＞24h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 搶救方法 其中胸外按壓21例（100%），靜脈給予腎上腺素13例（62.0%），安置臨時起搏器8例（38.1%），除顫儀除顫7例（33.3%），使用呼吸機6例（28.6%）。

2.2 復(fù)蘇時間比較 所有患者中，最短10s，最長為4h，平均復(fù)蘇時間24min。其中＜30min組11例（52.4%），≥30min組10例（47.6%），

2.3 復(fù)蘇結(jié)果 復(fù)蘇過程中，21例患者中15例（71.4%）復(fù)蘇成功，搶救無效死亡6例（28.6%）。其中復(fù)蘇早期成功20例，死亡1例。復(fù)蘇晚期成功15例，死亡5例。經(jīng)胸前錘擊與胸外按壓的8例患者中7例即恢復(fù)了心搏，有1例搶救無效死亡。經(jīng)胸外按壓的5例患者由于無法恢復(fù)心搏，靜脈推注腎上腺素3～5mg，繼之在心臟開始搏動時立即靜脈持續(xù)小劑量給藥100ml 0.9%氯化鈉溶液加2mg腎上腺素，使心率維持在正常范圍，最后2例搶救無效死亡。經(jīng)胸外按壓，靜脈推注與靜脈滴注腎上腺素后，心率血壓仍不能維持，立即給予臨時起搏60次/min治療8例，其中3例死亡。復(fù)蘇成功的15例患者中，腦功能障礙1例，心力衰竭3例，持續(xù)治療中。

2.4 兩組患者復(fù)蘇方法及結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組患者的復(fù)蘇方法及結(jié)果比較[例（%）]

由表1可見，兩組患者的復(fù)蘇方法比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.41，P＞0.05）。＜30min組的復(fù)蘇晚期存活率顯著高于≥30min組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.5，P＜0.05）。

3 討論

心臟停搏是臨床上遇到的最嚴(yán)重，最危急事件，必須要快速、準(zhǔn)確地處理，盡早使患者恢復(fù)生命。心臟停搏搶救已頒布規(guī)范，且近年來進(jìn)行過多次修改，但搶救成功率仍不盡人意。

筆者使用3種方法促使心臟復(fù)跳。首先，運用胸前區(qū)錘擊和持續(xù)胸外按壓的方法是刺激心跳最簡單、有效的方法[2]。部分心臟停跳早期的患者在錘擊后即可促使心跳恢復(fù)。胸外持續(xù)按壓是心臟復(fù)蘇最基本的方法，也是心肺復(fù)蘇中一直使用的方法，既可以使部分心跳恢復(fù)，又可使停跳的心臟產(chǎn)生部分射血，從而緩解全身缺血缺氧的功能，延長搶救時間，為其后的心肺復(fù)蘇提供一些基本保證[3]。本組患者中經(jīng)此法心跳復(fù)蘇8例，1例無效死亡，反映該方法效果較為顯著。第二，本研究對腎上腺素的用法和劑量進(jìn)行改進(jìn)，指南建議腎上腺素以1mg靜脈推注，過3min后重復(fù)推注?？紤]到腎上腺素作用時間很短，僅1～2min后作用減弱或消失，因此無法使心率繼續(xù)維持下去。我們在先用大劑量腎上腺素引起心跳恢復(fù)時，繼而用100ml 0.9%氯化鈉溶液加1～2mg腎上腺素靜脈滴注以維持起跳的心臟持續(xù)跳動。動物實驗表明，大劑量腎上腺素明顯提高心臟的復(fù)跳率，而低劑量的腎上腺素能延長心跳的生存時間，但是這一理論尚未在臨床得到應(yīng)用與證實。我們在胸外持續(xù)按壓的基礎(chǔ)上使用了該方法，5例患者中3例心跳復(fù)蘇成功，同時為另外8例的臨時起搏器安置提供了心臟跳動的基礎(chǔ)與支持。綜上，13例患者中8例復(fù)蘇成功。

在胸外按壓和給予腎上腺素的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)心率變慢或血壓不穩(wěn)的情況下，我們及時安置臨時起搏器[4]。起搏器直接刺激心臟起搏，并可持續(xù)刺激心臟達(dá)到所要求的心臟頻率，隨著心跳的恢復(fù)，心肌電興奮性與收縮性得到很大提高與改善，從而使血壓得到提高與維持，另外為復(fù)蘇后的并發(fā)癥治療提供有力的循環(huán)支持。本組患者采用臨時起搏器8例，存活5例，復(fù)蘇成功率達(dá)62%，反映了在心臟停搏搶救中，常規(guī)的胸外按壓，腎上腺素應(yīng)用效果不佳或心肌電與血壓不穩(wěn)時盡早應(yīng)用臨時起搏器將大大提高復(fù)蘇的成功率。

心臟復(fù)蘇后維持心電、血壓的穩(wěn)定與平衡，解決復(fù)蘇后的并發(fā)癥將是一個新的課題。本資料結(jié)果表明，復(fù)蘇晚期的病死率明顯高于復(fù)蘇早期，一些患者心肺復(fù)蘇早期成功，但無法維持其循環(huán)與呼吸功能，最終仍死于并發(fā)癥。1例患者心肺功能雖然恢復(fù)，卻遺留了腦功能障礙。復(fù)蘇晚期病死率高的一個重要原因是復(fù)蘇時間的延長，導(dǎo)致復(fù)蘇后并發(fā)癥主要是心、腦、肺等重要器官的衰竭，特別是腦功能障礙。因此，復(fù)蘇時盡早縮短心臟的復(fù)蘇時間有利于復(fù)蘇的成功。

在心肺復(fù)蘇后，應(yīng)針對不同的病因進(jìn)行相應(yīng)治療。本組患者中有急性下壁心肌梗死患者10例，急性前壁心肌梗死2例，急性側(cè)壁心肌梗死1例，對這些患者主要是行冠狀動脈再通術(shù)，行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)；對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征引起的3例猝死患者，復(fù)蘇后針對慢性心律失常行起搏器安置術(shù)；對于由風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、擴張型心肌病引起的患者采用抗風(fēng)濕、改善心肌代謝等綜合治療；對于低血鉀引起的則給予補鉀。

綜上所述，對于心臟停搏的患者，應(yīng)立即應(yīng)用刺激心肌興奮的藥物與方法。胸外錘擊與持續(xù)按壓，靜脈推注與靜脈滴注腎上腺素，及時安置臨時起搏器是較好的3種搶救方法。3種方法中應(yīng)以第一種為基礎(chǔ)，再根據(jù)具體情況，采用兩種或3種組合，以提高復(fù)蘇的成功。

[1] Field JM,Hazinski MF,Sayre MR,et al.2010 American Heart Association Guidlines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2010,122∶640-656.

[2]Ewy GA.Continuous-chest-compression,cardiopulmonary,Resuscitation for cardiac arrest[J].Circutation,2007,116（25）∶2894-2896.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.751065.

[4] 陳士良,武效宏.用辯證思維的方法認(rèn)識和治療心血管疾病[J].心臟雜志,2010,22（5）∶781-783