原發(fā)灶不明的惡性黑色素瘤Ⅳ期1例

陳利+柳彌+田維科

中圖分類號：R739.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.075

文章編號：1006-1959（2018）02-0190-02

惡性黑色素瘤（malignant melanoma）是一種常見腫瘤，其中肢端黑色素瘤（41.8%）最多，粘膜黑色素瘤（約占22.6%）次之，原發(fā)灶不明黑色素瘤約占10%[1]。惡性黑色素瘤可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或全身廣泛轉(zhuǎn)移，惡性程度很高。數(shù)據(jù)證實(shí)，女性患者生存期較男性長，而年輕患者生存期較老年患者長[2]。

1臨床資料

患者，女，48歲。因“活動(dòng)后氣促3+月，檢查發(fā)現(xiàn)右肺及肝多發(fā)占位病變1月”入院。患者于2015年12月中旬無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，休息后可緩解，伴左側(cè)腰背部隱痛不適，改變體位時(shí)加重，無其他不適，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸腹部CT檢查示：①右肺下葉基底段分葉狀腫塊，考慮肺癌，侵犯右肺下葉動(dòng)脈可能；②右肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移改變；③右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大；④肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、塊狀占位病灶，考慮轉(zhuǎn)移灶；⑤多個(gè)胸腰椎及部分胸椎附件不規(guī)則低密度區(qū)，轉(zhuǎn)移可能。上述癥狀逐漸加重后到我院就診。查體：KPS 80分，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。全身表淺皮膚未見明顯黑痣及潰爛部位。右肺呼吸音稍低，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，肝臟肋下未捫及，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張?；颊呒韧?、個(gè)人史、 家族史無特殊。入院后腫瘤標(biāo)志物：CEA 0.61 μg/L，CA19-9 6.76 U/ml，AFP 0.61 μg/L。入院后淋巴結(jié)彩超檢查示：雙側(cè)鎖骨上窩散在低回聲形態(tài)欠規(guī)則，右側(cè)大的大小約1.2 cm×1.5 cm，左側(cè)大的大小約1.1 cm×0.5 cm。其余部位未見異常腫大淋巴結(jié)影像。頭顱MRI：未見異常。胸部+腹部增強(qiáng)CT示：右肺下葉可見一團(tuán)塊狀稍高密度影，較大層面約7.0 cm×5.9 cm，腫塊呈分葉狀，邊界不清，周緣毛糙。另雙肺散在大小不一結(jié)節(jié)狀稍高密度影，較大者位于右肺，直徑約0.6 cm。雙肺上葉及右肺中葉外側(cè)段可見斑片及條索狀稍高密度影。氣管縱隔居中，縱隔及雙肺門可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)顯示，較大者位于氣管隆突下，大小約3.0 cm×1.9 cm。雙側(cè)胸腔未見積液。雙側(cè)后上胸膜增厚；肝臟形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)可見多個(gè)結(jié)節(jié)及腫塊狀稍低密度影，較大者位于肝右葉，直徑約8.4 cm，其內(nèi)密度不均，邊界不清晰，增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻輕度強(qiáng)化。肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張。膽囊、胰腺及脾臟形態(tài)、大小未見異常。全身骨掃描：顯像劑锝99分布不均勻、不對稱，左側(cè)下頜骨、頸椎下段、胸骨下段、T10、L2椎體、雙側(cè)多支肋骨，左側(cè)髂前上嵴、雙側(cè)股骨上可見異常顯像劑濃聚灶，考慮骨轉(zhuǎn)移性腫瘤可能（圖1）。在CT引導(dǎo)下行肝穿刺活檢，送檢肝穿刺組織（圖2）：肝穿刺組織查見小細(xì)胞惡性腫瘤，傾向肝細(xì)胞肝癌。免疫酶細(xì)胞化學(xué)：CK（-），TTF-1（-），AFP（-），Glypican-3（-），CD34（血管+），CK8（-），CK18（-），CK19（-），CD56（+），NapsinA（-），HMB45（+），LcA（-），S-100（漿+），Syn（-），結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化染色，“肝穿刺組織”傾向惡性黑色素瘤，請結(jié)合臨床。在CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢，送檢肺穿刺組織（圖3）：“右肺”惡性腫瘤，考慮為惡性黑色素瘤。免疫酶細(xì)胞化學(xué)：S-100（+），HMB45（+），melan A（+），CK（-），結(jié)果支持“右肺”惡性黑色素瘤，多系轉(zhuǎn)移。明確診斷后予DPII方案治療，化療結(jié)束后患者自覺活動(dòng)后氣促癥狀有所緩解出院。

患者于2016年5月4日再次入院，自訴胸悶、氣促癥狀明顯緩解，無明顯腰背部疼痛不適。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CEA 0.75 μg/L，CA19-9 5.72 U/ml，AFP 0.53 μg/L。復(fù)查胸部+腹部CT：雙側(cè)胸廓對稱，右肺下葉基底段支氣管開口處見不規(guī)則軟組織密度占位影，呈分葉狀，邊界不清，較大層面大小約3.7 cm×4.8 cm，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，緊鄰支氣管管腔變細(xì)；雙肺內(nèi)見多個(gè)大小不一結(jié)節(jié)樣稍高密度影，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，徑約0.3～1 cm，多位于右肺。右肺上葉、右肺下葉背段、左肺上葉尖后段內(nèi)見斑片狀密度影，邊界欠清，并可見纖維條索影。雙側(cè)肺門未見明顯增大，雙肺主支氣管通暢，主肺動(dòng)脈窗、隆突下、頸根部見稍大淋巴結(jié)，部分融合。雙側(cè)胸腔內(nèi)未見異常密度影。肝臟體積增大，其內(nèi)見多個(gè)圓形結(jié)節(jié)混雜密度區(qū)，部分融合，較大者大小約7.0 cm×7.2 cm，邊界尚清，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯內(nèi)可見無強(qiáng)化低密度區(qū)，肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)大。肝門部及腸系膜根部見淋巴結(jié)影。膽囊壁未見明顯增厚，膽囊內(nèi)未見異常密度影。胰腺、脾內(nèi)未見異常強(qiáng)化信號影。雙側(cè)腎盂內(nèi)見條狀高密度影。根據(jù)患者臨床癥狀及檢查結(jié)果，病情評效為PR。之后患者未繼續(xù)入院治療，電話隨訪2次患者自訴精神狀態(tài)尚可，稍有呼吸困難，但日常生活不受影響。

2討論

惡性黑色素瘤目前治療方式包括手術(shù)、化療、放療和生物治療。李真[3]提出惡性黑色素瘤主要治療方式包括分子靶向治療，生物化療及輔助治療。甄振華等[4]提出黑色素瘤的靶向治療及免疫治療包括B-raf抑制劑，c-Kit抑制劑，MEK-抑制劑，血管內(nèi)皮生長因子抑制劑，CTLA4抑制劑，PD-1單抗等。有研究報(bào)道[5]，治療晚期惡性黑色素瘤的抗體藥物-Pembrolizumb Pembrolizumb（MK-3475，lambrolizumab，Keytruda），系全球第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)上市的靶向藥物。熊瑋[6]提出：PTX-loaded NPs@DPA（經(jīng)PDA修飾的PTX納米顆粒）體外和體內(nèi)抗腫瘤效果都明顯優(yōu)于PTX-loaded NPs（PTX加載的納米顆粒）。惠琦[7]提出：重組毒素MSH-PE38KDEL在體內(nèi)具有明顯的抗黑色素瘤的效應(yīng)，毒副作用低，有望成為靶向治療黑色素瘤的候選藥物。單秀[8]通過實(shí)驗(yàn)得出：人參皂苷Rg3抑制黑色素瘤的增殖與下調(diào)HDAC3，增加p53乙?；南嚓P(guān)性研究，得出Rg3具有抑制黑色素瘤裸鼠動(dòng)物模型和黑色素瘤細(xì)胞生長的作用的結(jié)果。endprint

另目前有文獻(xiàn)報(bào)道與惡性黑色素瘤預(yù)后相關(guān)因子[9]：①預(yù)后呈正相關(guān)的指標(biāo) S100B，血管內(nèi)皮生長因子，胰島素生長因子-1受體，Wnt-5a，乳酸脫氫酶，黑色素瘤抑制蛋白。②預(yù)后呈負(fù)相關(guān)指標(biāo)，抑癌基因-人類相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子3，p16和組織多肽特異性抗原等。本案例中，因筆者所在醫(yī)院的檢查手段及患者的經(jīng)濟(jì)條件未行相關(guān)預(yù)后因子檢測，但在有條件的醫(yī)院建議將上述相關(guān)指標(biāo)完善以進(jìn)一步了解患者預(yù)后情況。

目前我國惡性黑色素瘤較之前發(fā)病率有所增加，但檢查手段及治療方案較前有明顯增多，希望能盡量延長患者的生存時(shí)間及提高患者的生存質(zhì)量，達(dá)到更好的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]CSCO黑色素瘤專家委員會.中國黑色素瘤診治指南（2011版）[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（2）：159-171.

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[3]李真，宋鑫.黑色素瘤臨床研究進(jìn)展[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2014，29（1）：1-6.

[4]甄振華，申傳厚.轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤分子靶向及免疫治療進(jìn)展[J].中國腫瘤，2014，23（10）：854-859.

[5]HOAG H.Drug development：A chanee of survival[J].Nature，2014，515（7527）：118-120.

[6]熊瑋.聚多巴胺表面修飾的紫杉醇納米顆?？箰盒院谏亓龅淖饔醚芯縖D].南方醫(yī)科大學(xué)，2016.

[7]惠琦.靶向黑色素瘤重組免疫毒素MSH-PE38KDEL的表達(dá)、純化及其靶向抗腫瘤生物學(xué)效應(yīng)[D].吉林大學(xué)，2014.

[8]單秀.人參皂苷Rg3抗黑色素瘤作用機(jī)制的研究[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2015.

[9]張興露，李靈.惡性黑色素瘤預(yù)后相關(guān)的分子標(biāo)志物研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2016，3（13）：152-155.

收稿日期：2017-7-4；修回日期：2017-8-31

編輯/楊倩endprint