解業(yè)達(dá)，魏翻艷 綜述 王 莉 審校

不孕癥是指女性無避孕性生活至少1年以上而未懷孕。女性不孕給家庭帶來了嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)問題。目前,盡管不孕不育的診斷技術(shù)和治療取得了顯著進(jìn)步，但隨著社會壓力的升高及個(gè)人身體的因素，近年來不孕癥的發(fā)病率呈上升趨勢，世界衛(wèi)生組織預(yù)測，21世紀(jì)不孕癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病[1]，全世界有0.8～1.1 億對不孕夫婦。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國不孕癥患者占已婚育齡夫婦的 10%～15%[2]，女性不孕癥患者抑郁癥的發(fā)生率為 46.4%，焦慮癥的發(fā)生率為 77.1%[3]，大多數(shù)不孕癥患者承受著較大的心理壓力，而不良的心理狀態(tài)直接影響患者的妊娠結(jié)局[4]。越來越多的證據(jù)表明，不孕癥對女性可造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，負(fù)面社會后果包括婚姻的不穩(wěn)定，遭受侮辱和虐待。因此，不孕癥對我國婦女的心理健康和社會地位有著嚴(yán)重的影響，關(guān)注女性不孕癥患者的心理健康和生活質(zhì)量十分重要。為此，筆者綜述了心理因素與女性不孕癥之間的關(guān)系和社會方面的問題，以及國內(nèi)外對不孕癥患者心理健康問題所采取的主要干預(yù)措施，旨在減輕女性不孕癥患者焦慮和抑郁情緒，改善其社會功能，為進(jìn)一步開展健康促進(jìn)提供依據(jù)。

1 女性不孕的主要原因

不孕癥隨著女性年齡的增加而增加，常見的主要原因是排卵障礙、盆腔粘連、輸卵管異常、生殖道畸形及子宮內(nèi)膜異位癥等因素；其次，遺傳異常、內(nèi)分泌失調(diào)、生活方式的因素，如肥胖、飲食、吸煙、飲酒以及環(huán)境污染等，以上這些原因均能增加不孕癥患者的心理壓力，甚至造成嚴(yán)重心理障礙。

2 影響患者心理健康的社會因素

2.1 年齡、文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況 不孕癥的診斷和治療是一個(gè)復(fù)雜、漫長的過程，隨著女性年齡的增長、卵巢功能的衰退，妊娠機(jī)會相對減少，患者會擔(dān)心自己的生育能力問題，出現(xiàn)焦慮及抑郁心理障礙[5]；高額的醫(yī)療費(fèi)用及不孕癥的診治過程中所帶來的身體痛苦及不適，給患者造成了巨大的身心負(fù)擔(dān)；此外，焦慮和抑郁與教育和經(jīng)濟(jì)狀況呈負(fù)相關(guān)。換言之，隨著教育水平的提高，緩解壓力的意識增強(qiáng)，焦慮和抑郁情緒降低，反之學(xué)歷越低，焦慮抑郁程度越高[6]；經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者，對費(fèi)用方面的憂慮較少，而收入不穩(wěn)定者，經(jīng)濟(jì)上的壓力會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致心理障礙的增加[7]。

2.2 家庭和婚姻關(guān)系 在發(fā)展中國家，由于社會、文化和經(jīng)濟(jì)原因，兒童受到高度重視，許多宗教和信仰都非常重視生育率和生育[8]，不孕癥由于治療過程復(fù)雜且結(jié)果的不確定性，被視為婚姻持久性的主要威脅[9]，尤其在我國因受傳統(tǒng)觀念的影響，生育對女性的家庭地位是非常重要和寶貴的，雖然不孕與男女雙方有關(guān)，但常常將責(zé)任歸咎于女性，有了孩子可以穩(wěn)定家庭，增加婚姻滿意度；如果沒有孩子，可能會導(dǎo)致婚姻問題，如丈夫出軌、離婚，甚至重婚。在我們的文化和社會中，對不孕不育的消極態(tài)度是如此的悸動[10]。女性不孕癥患者承受來自自身、家庭及社會等多重壓力，對婚姻生活的滿意度下降，出現(xiàn)夫妻關(guān)系緊張、家庭破裂，這種現(xiàn)象在農(nóng)村較城市更為突出。因此，家庭與社會的關(guān)懷、支持以及穩(wěn)定的夫妻關(guān)系能夠有效地減輕不孕癥患者的心理壓力，降低患者的焦慮、抑郁水平[11]。

2.3 情緒因素 人類生殖過程與生理和情緒活動密切相關(guān)[12]，而最常見的心理應(yīng)激反應(yīng)是焦慮和抑郁，隨著不孕持續(xù)時(shí)間的增加而增加。一項(xiàng)研究表明，經(jīng)歷過長時(shí)間或中等時(shí)間不孕的婦女呈現(xiàn)出明顯的焦慮狀態(tài)[13]，適當(dāng)?shù)慕箲]對適應(yīng)環(huán)境有益，而過度的焦慮或抑郁則影響激素水平，激素水平的改變則可導(dǎo)致不孕的發(fā)生。它可以通過下丘腦-垂體-性腺軸而影響生育[14]，多項(xiàng)研究表明，許多女性不孕癥患者均存在或輕或重的激素水平紊亂。類固醇激素可以影響情緒和性行為，而焦慮和抑郁情緒又可以影響激素水平，激素水平的改變則可導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生，長期的焦慮、抑郁可引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂甚至閉經(jīng)，從而可導(dǎo)致不孕，而不孕又會增加患者的心理壓力[15]。Guerra等[16]認(rèn)為，不孕癥患者更易表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁、敵意、自責(zé)，甚至自殺傾向。

2.4 交流或受歧視情況 我國與大多數(shù)發(fā)展中國家一樣，生育被視為已婚婦女的社會價(jià)值和必要條件，女性一旦確診不孕癥后，都會引發(fā)負(fù)性心理，通常會選擇秘而不宣、避而不談的方式，寧可將不孕的事實(shí)放在心里，也不愿意與親屬、朋友談?wù)?，試圖通過擺脫社會活動減少人際間的交往，使其在人際關(guān)系中處于與社會相對隔絕的孤立狀態(tài)，而治療的失敗使患者心理問題進(jìn)一步惡化。一些研究還強(qiáng)調(diào)了性別歧視和社會恥辱的問題，這些問題加劇了女性不孕癥患者心理痛苦的因素[17]。當(dāng)不孕癥夫婦在社會生活中被問及與生育有關(guān)的問題時(shí)，通常要以各種各樣的理由刻意回避，因此患者會感到痛苦，盡量避免各種社交活動和聚會[18]。此外，一些不孕癥患者有時(shí)更愿意減少與所有人之間的互動，以避免他們的冒犯性問題和丈夫的不適或隱瞞不孕的問題。Syedeh等[19]發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的不孕婦女選擇避免處理不孕引起的社會心理壓力，如盡量避免與家人和朋友的社交互動，這意味著他們更傾向于采用一種適應(yīng)不良的應(yīng)對機(jī)制。這種機(jī)制的特點(diǎn)是持續(xù)的努力來保護(hù)自己不受社會和心理傷害，他們以不同的方式來緩和或消除引起問題的條件。例如，一些女性不孕癥患者遠(yuǎn)離兒童、孕婦、不孕的同齡人，拒絕觀看有關(guān)生育和不孕的電視節(jié)目。這可能由于多數(shù)不孕患者認(rèn)為不孕本身就是一種恥辱[20]。

3 心理基礎(chǔ)研究現(xiàn)狀

由于不孕癥的發(fā)病率日益提高，成為目前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，心理因素對不孕癥患者的影響越來越引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，抑郁和焦慮是心理應(yīng)激最常見的反應(yīng)[21]。在我國受儒家思想的影響，認(rèn)為婚姻和生育是傳宗接代的重要部分，每個(gè)人都有傳宗接代的義務(wù)，這就是影響我國女性不孕癥患者心理健康問題的思想文化基礎(chǔ)。然而，國內(nèi)對影響女性不孕癥患者心理問題的研究主要集中在焦慮和抑郁，而對認(rèn)知情緒反應(yīng)，如挫折和困惑，恐懼和憂慮，精神痛苦，失望和喜悅等方面研究較少[22]。

針對女性不孕癥的治療，解決不孕癥患者的精神癥狀和疾病是至關(guān)重要的，因?yàn)樽罴训墓芾砜梢愿纳苹颊叩男睦斫】岛蜕Y(jié)果。對具有危險(xiǎn)因素如抑郁或焦慮癥狀的女性應(yīng)該有一個(gè)全面的治療計(jì)劃；對有抑郁癥史和缺乏社會支持的女性不孕癥患者出現(xiàn)悲傷或嚴(yán)重抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需要更密切的監(jiān)測，提供心理治療或藥物治療，以促進(jìn)患者的健康。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的精神癥狀時(shí)，應(yīng)提供循證治療，包括抗焦慮或抑郁藥。

4 心理干預(yù)治療研究現(xiàn)狀

了解不孕癥患者的心理特點(diǎn)，對患者提供個(gè)性化的心理干預(yù)措施，在一定程度上可以提高診療效果，而目前大多數(shù)研究都是從臨床服務(wù)中招募參與者，而對那些不尋求治療的女性不孕癥患者的心理知之甚少；一些研究者認(rèn)為心理健康問卷在使用心理評估和治療中有助于心理癥狀檢測系統(tǒng)的評價(jià)，但這些方法的可接受性和可行性不能很好的實(shí)現(xiàn)[23]。事實(shí)上，由于女性不孕癥患者似乎更愿意向生殖科醫(yī)師傾訴，并希望獲得信息和情感支持，而不是朋友或心理健康專業(yè)人員，因此，初始評估和治療期間對女性不孕癥患者的情感健康進(jìn)行明確評估是有益的，多因素之間相互作用的全面研究分析對不孕癥患者心理干預(yù)措施的制定也至關(guān)重要；目前對不孕癥患者的心理干預(yù)措施包括認(rèn)知行為治療(CBT)、信息支持提供療法、夫妻療法、身心醫(yī)學(xué)小組干預(yù)及個(gè)性化心理療法等多種療法。

4.1 認(rèn)知行為治療(CBT) 被認(rèn)為是唯一循證的心理治療方法，已被證明對各種各樣的精神衛(wèi)生疾病有效，包括焦慮及抑郁癥，治療的重點(diǎn)旨在通過改變患者的思想、行為，使患者適應(yīng)不良的情緒反應(yīng)。目前最常用的CBT治療方法包括暴露療法和認(rèn)知療法。暴露療法是治療焦慮癥最常用的CBT方法之一，是以情緒加工理論為依據(jù)的一種治療技術(shù)；認(rèn)知療法依據(jù)人的認(rèn)知可以影響情緒和行為的原理，通過改變認(rèn)知來調(diào)節(jié)情緒行為的一種治療技術(shù)[17]。

4.2 信息支持提供療法 不孕癥婦女在診治過程中希望得到正確的信息支持，尋找信息,正確認(rèn)識不孕癥，對女性不孕癥患者來說，心理問題的解決很大程度上取決于不孕癥能否治愈，這是最根本的影響因素，臨床醫(yī)生應(yīng)該為患者提供積極有效的信息，鼓勵(lì)患者充分利用網(wǎng)絡(luò)資源及與病友交流獲得信息，向患者介紹生殖方面的醫(yī)學(xué)治療以及不孕癥目前的治療方法，以便更有效地減少患者的壓力和鼓勵(lì)其在治療過程中的配合。同時(shí)針對不同的患者提供個(gè)性化的治療方案，使患者擺正心態(tài)，相信科學(xué)，幫助她們建立對不孕癥認(rèn)識的正確態(tài)度，這樣患者對治療過程中和治療后的不良情況有一定的心理準(zhǔn)備，有利于配合臨床醫(yī)生開展治療，緩解其心理壓力，減輕情緒反應(yīng)，提高受孕成功率。

4.3 夫妻療法 以夫妻關(guān)系及婚姻問題為主要焦點(diǎn)的治療模式是目前女性不孕癥患者治療的最新進(jìn)展[23]，該治療模式強(qiáng)調(diào)家庭不良交往方式的結(jié)果。女性不孕患者在痛苦的時(shí)候主要依靠其配偶和家庭的支持，夫妻雙方共同承擔(dān)責(zé)任，在提高婚姻治療的同時(shí)，創(chuàng)造以家庭為基本社會結(jié)構(gòu)的良好基礎(chǔ)。臨床醫(yī)師和夫妻雙方共同探討患者的期望，向夫妻雙方講解正常受孕的過程、受孕的條件，以及不孕癥發(fā)生的原因，不孕癥檢查及治療的流程，共同承擔(dān)治療方案對他們形成的壓力，使患者在精神上得到安慰，從而緩解心理壓力。

4.4 身心醫(yī)學(xué)小組干預(yù)和個(gè)性化心理療法 由于不孕癥婦女心理上會產(chǎn)生抱怨、抑郁、焦慮及痛苦等消極情緒，因此醫(yī)護(hù)人員在臨床診療過程中應(yīng)重視不孕癥患者心理健康問題，要積極找出患者心理問題的癥結(jié)所在，建議患者積極接受心理咨詢及心理治療。在一些發(fā)達(dá)國家，如美國、瑞士、奧地利等國家的法律明確提出不孕癥治療應(yīng)與心理治療同時(shí)進(jìn)行[24]。目前，對不孕者患者提供心理干預(yù)的方式包括心理專家門診、電話或者網(wǎng)絡(luò)咨詢、建立病友群等。幫助女性不孕癥患者積極調(diào)節(jié)心理，針對不同患者的病因及社會背景提供個(gè)性化的心理治療方案，有效地減輕女性不孕患者的心理壓力，使患者保持健康、良好的心態(tài)，獲得良好的妊娠結(jié)局。