盧靜 韋忠恒 趙立峰 邱麗芳 林成

【關(guān)鍵詞】?阿司匹林;肝癌;化學(xué)預(yù)防;治療

中圖分類號：R735.7?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.026

肝細(xì)胞癌（HCC）是最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計顯示肝癌在我國死亡率位居第二[1]，因此對于肝癌的早期預(yù)防、診斷及治療仍是世界上共同關(guān)注與研究的方向。阿司匹林至今已應(yīng)用百年，成為醫(yī)藥史上三大經(jīng)典藥物之一，是目前世界上應(yīng)用最廣泛的解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎藥。近些年，由于大量實驗及流行病學(xué)統(tǒng)計分析顯示阿司匹林具有預(yù)防及控制腫瘤發(fā)展的作用而備受大家關(guān)注，本文就近年來阿司匹林在肝癌的化學(xué)預(yù)防及治療上的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1?阿司匹林對HBV相關(guān)性肝癌的預(yù)防作用

1.1?HBV與肝癌相關(guān)性

乙肝病毒感染是原發(fā)性肝癌發(fā)病的主要因素，超過50%的HCC病例歸因于潛在的慢性HBV感染[2]。HBV感染肝細(xì)胞后主要是通過體內(nèi)適應(yīng)性免疫應(yīng)答途徑介導(dǎo)所有與病毒性肝炎相關(guān)的肝臟疾病，病毒特異性CD8 T細(xì)胞應(yīng)答在免疫應(yīng)答途徑中扮演著重要的角色，但它并不能消除肝臟中的HBV，從而使低水平細(xì)胞破壞持續(xù)循環(huán)，其產(chǎn)生的肝臟損傷促使了肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生，幾乎所有的HCC病例都是慢性肝炎在免疫介導(dǎo)多年后發(fā)生的[3]。在慢性免疫介導(dǎo)的乙型肝炎的小鼠模型實驗中也強化了細(xì)胞免疫反應(yīng)足以在慢性病毒性肝炎中誘發(fā)肝癌[4]。Aiolfi等[5]的研究指出，病毒特異性CD8 T細(xì)胞通過殺死HBV復(fù)制的肝細(xì)胞并通過再次募集致病性病毒非特異性炎性細(xì)胞而誘導(dǎo)肝損傷，血小板可以促進(jìn)病毒特異性CD8 T細(xì)胞在肝內(nèi)的積聚。而抗血小板藥物阿司匹林可以抑制病毒特異性CD8 T細(xì)胞和病毒非特異性炎癥細(xì)胞在肝內(nèi)的積聚，持續(xù)使用阿司匹林可降低持續(xù)性肝損傷的嚴(yán)重程度并預(yù)防HCC的發(fā)生。

1.2?阿司匹林對肝癌的預(yù)防

Lee等[6]對1997年1月至2011年12月期間接受過肝切除的9461例HBV相關(guān)HCC患者的相關(guān)分析中指出：肝切除后使用阿司匹林與HBV相關(guān)HCC患者的無復(fù)發(fā)生存率和總生存率相關(guān)，但是，由于上消化道出血的不良影響，應(yīng)謹(jǐn)慎使用這些藥物。在美國進(jìn)行的一項關(guān)于300 504名年齡在50～71歲的男性和女性的前瞻性數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，在其隊列研究中，只有阿司匹林的使用者發(fā)生HCC的風(fēng)險降低49%，慢性肝臟疾?。╟hronic liver Disease，CLD，除外HCC）相比非使用者死亡風(fēng)險降低50%;而非阿司匹林NSAIDs使用者的CLD死亡風(fēng)險降低34%，也并沒有降低患HCC的風(fēng)險[7]，在此研究中，阿司匹林對HCC的預(yù)防方面的作用很突出，但由于研究人群的年齡局限于50～71歲，所以，對于其他年齡段人群的數(shù)據(jù)分析仍未明確。Petrick等[8]也指出，在每日服用一次阿司匹林者中，患HCC的風(fēng)險降低32%。但是，在這些研究中尚未對阿司匹林的使用頻率、持續(xù)時間、劑量等作出明確的闡述，因此，仍需要進(jìn)一步的研究來闡明阿司匹林作為預(yù)防作用時的使用方法。

2?阿司匹林在HCC治療上的作用機制

2.1?對腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡作用

目前已有不少體外細(xì)胞培養(yǎng)及動物實驗證實阿司匹林可單獨抑制肝癌細(xì)胞的增殖，并在實驗范圍內(nèi)與藥物濃度有關(guān)[9]。Raza等[10]對單一系統(tǒng)的HepG2細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，表明阿司匹林誘導(dǎo)對腫瘤細(xì)胞的毒性是由于活性氧（ROS）產(chǎn)生增加、谷胱甘肽（GSH）庫減少和伴隨線粒體功能障礙的氧化應(yīng)激增加引起。體外BEL-7402肝癌細(xì)胞的培養(yǎng)實驗顯示，與對照組相比，處理24 h時，小劑量（1 mM）阿司匹林不能抑制肝癌增殖，在作用48 h后可單獨并協(xié)同干擾素-α（IFN-α）抑制細(xì)胞增殖及誘導(dǎo)部分腫瘤細(xì)胞凋亡[11]。在HCC-LM3細(xì)胞的實驗中顯示，低濃度阿司匹林對于肝癌細(xì)胞的增殖沒有影響，高濃度（10 mM）才會抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，因10 mM的劑量已經(jīng)相當(dāng)大，所以抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用也不排除是阿司匹林的細(xì)胞毒作用引起[12]。對小鼠腹水型肝癌H22細(xì)胞的研究中，阿司匹林對肝癌細(xì)胞有明顯抑制作用，并呈現(xiàn)出明顯的劑量依賴性，對小鼠肝癌也有明顯的體內(nèi)抑瘤效果，抑瘤率高達(dá)40.11%，且不影響小鼠的飲食、活動和體重，表明阿司匹林具備高效、低毒的抗癌特性[13]。Hossain等[14]在阿司匹林對體外HepG2人肝癌細(xì)胞系和BALB/c裸鼠HepG2細(xì)胞異種移植模型的實驗研究中指出，口服阿司匹林（100 mg·kg-1·d-1）致裸鼠HepG2腫瘤的生長顯著降低，且阿司匹林可以誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡并降低體內(nèi)外人肝癌細(xì)胞的生長。

阿司匹林抑制腫瘤生長的機制除了與其抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）有關(guān)[15]外，目前的研究也提出一些新的相關(guān)作用機制：阿司匹林可促凋亡蛋白Bax表達(dá)的增加[11];提高TIP30的表達(dá)[12];通過靶向肝癌細(xì)胞中Hsp70介導(dǎo)的COX信號通路[16];靶向核因子κB（NF-κB）[17];高效的誘導(dǎo)細(xì)胞中鈣網(wǎng)蛋白的表達(dá)[18];基于Wnt/β-catenin信號通路，抑制thy-1增殖功能[19]，來誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞的凋亡和細(xì)胞周期阻滯，并且對正常肝細(xì)胞的生長沒有顯著的抑制作用。即使阿司匹林誘導(dǎo)鈣網(wǎng)蛋白高表達(dá)的機制尚不明確，但這些研究為腫瘤的靶向治療及免疫治療帶來了新的思路，也讓我們對阿司匹林的作用機制有了新的認(rèn)識。阿司匹林參與肝癌細(xì)胞增殖、凋亡的機制復(fù)雜多樣，仍是研究中的熱點。

2.2?對腫瘤細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移作用

在關(guān)于阿司匹林對腫瘤細(xì)胞的侵襲及轉(zhuǎn)移作用的研究中，陸錄[12]提出：低濃度阿司匹林通過上調(diào)TIP30的表達(dá)，抑制肝癌細(xì)胞的侵襲，并且可以抑制腫瘤細(xì)胞的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT），減少肝內(nèi)播散。于松寧等[20]在構(gòu)建的裸鼠人肝癌原位生長模型研究中發(fā)現(xiàn)：經(jīng)阿司匹林治療后肝癌大小無明顯變化，但阿司匹林能夠逆轉(zhuǎn)肝癌生長和轉(zhuǎn)移過程中發(fā)生的EMT，減少肝癌肺轉(zhuǎn)移率。相關(guān)研究[21]證實，肝癌不完全射頻消融（RFA）后，腫瘤熱破壞引起的炎癥可能是殘留肝癌VX2快速進(jìn)展的重要原因，阿司匹林的抗炎作用可以抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移，可作為RFA輔助治療HCC的候選藥物。除上述體外實驗研究，在國外的一項大量數(shù)據(jù)回顧性分析中顯示，在癌癥診斷后15年，阿司匹林在阻止癌癥發(fā)生臨床轉(zhuǎn)移的作用仍然很明顯，降低了30%～40%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險并降低了將近一半的轉(zhuǎn)移性腺癌風(fēng)險;對于初次診斷時未發(fā)生轉(zhuǎn)移且在確診或診斷后仍繼續(xù)接受試驗治療的腺癌患者，隨后隨訪中其轉(zhuǎn)移風(fēng)險降低約70%，以上為服用低劑量（每日≥75 mg）阿司匹林緩釋制劑觀察到的效果[22]。

2.3?對治療肝癌相關(guān)藥物的影響

在癌癥治療中，多種藥物的聯(lián)合治療是常見手段，不僅可以達(dá)到比單一藥物更好的治療效果，而且可以減少耐藥性。阿司匹林對治療肝癌中常用化療藥物的影響及機制主要有以下幾種。

2.3.1?阿司匹林與5-氟尿嘧啶

阿司匹林可能是通過下調(diào)COX-2的表達(dá)影響B(tài)CL-2的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞色素C釋放，激活內(nèi)源性凋亡途徑Caspase-9，從而引起下游Caspase級聯(lián)反應(yīng)來增強 5-氟尿嘧啶對肝癌細(xì)胞的凋亡作用，其聯(lián)合使用對肝癌細(xì)胞HepG2的增殖抑制及誘導(dǎo)凋亡作用較單獨用藥增強[9]。

2.3.2?阿司匹林與IFN-α

STAT1表達(dá)的降低或缺失會誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞對IFN-α耐藥性的產(chǎn)生，小劑量阿司匹林通過促進(jìn)其上游通路分子JAK2磷酸化，促進(jìn)IFN-α作用下STAT1、促凋亡ISG XAF1的表達(dá)，抑制抗凋亡ISG G1P3的表達(dá)，因此，小劑量阿司匹林可協(xié)同IFN-α抑制肝癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)IFN-α誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞的凋亡，且具有延緩甚至逆轉(zhuǎn)IFN-α耐藥性的作用[11]。

2.3.3?阿司匹林與阿霉素

阿司匹林可以增強阿霉素誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡并且在體內(nèi)外降低人肝癌細(xì)胞的生長，阿司匹林和阿霉素聯(lián)合使用可以使阿霉素以較低的劑量用于治療癌癥，從而使其劑量相關(guān)的副作用最小化，并在腫瘤生長抑制、細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞凋亡方面產(chǎn)生了強大的協(xié)同作用[23]。

2.3.4?阿司匹林與三氧化二砷（As2O3）

胡亞男等[24]采用10 μmol/L As2O3和不同濃度（0.1、0.5、1.0、2.0、3.0、4.0、5.0、8.0 mmol/L）的阿司匹林處理人肝癌細(xì)胞HepG2 24 h，發(fā)現(xiàn)低濃度的阿司匹林可能通過激活Nrf2-HO-1途徑降低細(xì)胞內(nèi)ROS的蓄積，減弱As2O3的凋亡誘導(dǎo)能力;只有較高濃度（5.0 mmol/L）的阿司匹林可以抑制Nrf2-HO-1途徑對ROS的清除作用，誘導(dǎo)大量的ROS蓄積進(jìn)而增強As2O3對肝癌細(xì)胞的殺傷能力[24]，此實驗提出了阿司匹林的雙面性，并非小劑量阿司匹林對所有的化療藥物均有協(xié)同作用。

2.3.5?阿司匹林與索拉非尼

目前用于肝癌患者的全身化療藥物中，索拉非尼是唯一被批準(zhǔn)的用于HCC的分子靶向藥物，但是目前相關(guān)的研究指出，索拉非尼在治療過程中可導(dǎo)致肝癌細(xì)胞的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、增強肝癌細(xì)胞的侵襲能力及產(chǎn)生耐藥，其機制主要包括：索拉非尼可上調(diào)癌旁和腫瘤微環(huán)境中鼠源性趨化因子SDFI-α的表達(dá)，并且索拉非尼在治療過程中可以破壞腫瘤血管的完整性，導(dǎo)致血小板溢出管腔，激活的血小板對于肝癌細(xì)胞增殖的影響不明顯，但是激活的血小板可明顯促進(jìn)肝癌細(xì)胞的侵襲，增加肝癌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞EMT，并上調(diào)腫瘤細(xì)胞MMP9的表達(dá)[12];索拉非尼可以下調(diào)HTATIP2的表達(dá)，導(dǎo)致更大的侵襲和轉(zhuǎn)移[25];高糖酵解和PFKFB3過表達(dá)在索拉非尼耐藥性中占據(jù)主導(dǎo)地位[26]。然而相關(guān)實驗也指出：阿司匹林通過抑制腫瘤微環(huán)境中SDFI-α的表達(dá)及抗血小板作用，來抑制索拉非尼引起的肝癌侵襲轉(zhuǎn)移潛能的增加[12];阿司匹林通過抑制COX2的表達(dá)來上調(diào)HTATIP2表達(dá)，降低HCC的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，并且無論HCC腫瘤細(xì)胞中HTATIP2的表達(dá)如何，阿司匹林都可用于改善索拉非尼的療效[25];阿司匹林可以進(jìn)行靶向和克服高糖酵解和PFKFB3過表達(dá)，從而克服索拉非尼產(chǎn)生的耐藥，阿司匹林聯(lián)合索拉非尼誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡而不誘導(dǎo)體重減輕、肝毒性及炎癥，可通過協(xié)同作用以及改善索拉非尼的副作用來增強常規(guī)癌癥治療的效果[26];阿司匹林影響AMPK/mTOR信號通路的多個組分，部分通過AMPK-TSC途徑抑制mTORC1信號傳導(dǎo)，并通過破壞mTOR-raptor相互作用直接抑制mTORC1激酶活性，mTORC1抑制有助于阿司匹林聯(lián)合索拉非尼的協(xié)同抗腫瘤活性[27]。對于阿司匹林的抗腫瘤作用，最近一項實驗證明：阿司匹林通過AMPK-mTORC2Akt/ERK軸誘導(dǎo)MCL-1的表達(dá)，mTORC2和MCL-1的上調(diào)可能會影響阿司匹林的抗癌作用，而索拉非尼可以阻斷阿司匹林誘導(dǎo)的MCL-1上調(diào)[28]，此實驗再次證明索拉非尼聯(lián)合阿司匹林在治療HCC時可以相互協(xié)同。

3?小結(jié)

阿司匹林作為最常用的解熱、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集藥物，其在肝癌的預(yù)防、治療及預(yù)后中也發(fā)揮著重要的作用，其與多種抗腫瘤藥物的協(xié)同作用，可能會成為治療肝細(xì)胞癌的一種有效方法，由于目前關(guān)于阿司匹林在預(yù)防及治療肝癌中的使用劑量、頻率等仍未完全定論，且大多數(shù)肝癌患者存在門靜脈高壓風(fēng)險，導(dǎo)致阿司匹林在臨床上的使用仍是一個難題，也是我們需要逐步探索的一個問題，總體而言，阿司匹林在肝癌方面的研究為我們提供了新的思路。

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