“三醫(yī)聯(lián)動”下的武警醫(yī)院門診藥占比情況分析

湯元杰，劉 沛，鐘仕洋，李 陽

藥占比，即藥物費用占全部患者醫(yī)療費用的比例，是反映藥物費用負擔(dān)情況的一項指標(biāo)。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計表明，我國醫(yī)院收入中藥物費平均為40%，而發(fā)達國家只有5%～20%，部分發(fā)展中國家也僅為15%～30%[1]。為緩解百姓“看病貴”問題，2015年國務(wù)院出臺了《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革實施意見》，將破除“以藥補醫(yī)”機制作為公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，逐步提出取消藥物加成政策，建立科學(xué)合理的補償機制。武警江蘇總隊醫(yī)院自2006年以來依據(jù)軍隊、武警部隊和駐地衛(wèi)生、醫(yī)保部門相關(guān)管理規(guī)定，加強藥物使用管理，嚴控不合理用藥和開大處方、人情方等現(xiàn)象，藥占比得到有效控制。本研究擬根據(jù)我院的門、急診數(shù)據(jù)，重點分析門、急診總費用構(gòu)成、藥占比進行研究分析，旨在為軍隊醫(yī)院參與公立醫(yī)院綜合改革提供一定的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集我院2005-2015年門診診療數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括身份類別、費用類別、就診時間、診斷類型、門診費用(其中包括西藥費、中成藥費、中草藥費、檢查費等)，以及2012-2015年門診患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征數(shù)據(jù)。

1.2 方法 收集我院2005-2015年門診就診人次，共計208 8358人次，統(tǒng)計并分析分析11年來門診(含急診)總費用的結(jié)構(gòu)、藥占比及2012-2015年不同性別、年齡組患者藥占比變化情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 9.3及STATA 12統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，采用Wilcoxon秩和檢驗或Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 門診總費用情況

2.1.1 總費用結(jié)構(gòu)分析 從2005-2015年11

年平均來看，門診費用中各部分占比依次為藥物費38.0%，檢查費27.0%，診療費19.8%，影像檢查費12.7%，其他費用為2.5%。2005～2015年門診費用構(gòu)成變化情況(圖1)。藥占比在2006年達到最高后逐年遞減， 2012年為最低，而后又呈遞增趨勢，至2015年呈“凹”字型特征。檢查費占門診費用比例呈遞增趨勢，影像檢查費占門診比例逐年遞減，且幅度較大，診療費用占門診費用比例呈現(xiàn)中間高、兩頭低的特點。

圖1 武警江蘇總隊醫(yī)院2005-2015年醫(yī)院門診費用構(gòu)成比分析

2.1.2 門診費用構(gòu)成分析 2005-2015年次均門診費用年均增長率8.18%。除影像檢查費以外，其余各項費用均呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，年均增長率由慢到快依次為影像檢查費-15.85%，藥物費7.22%，診療費12.58%，檢驗費18.65%，其他費用30.93%。影像檢查費的降低與江蘇省下調(diào)CT、MRI等大型設(shè)備檢查費有關(guān)(表1)。

表1 武警江蘇總隊醫(yī)院2005-2015年次均門診費用構(gòu)成情況

注：診療費用指的是診察費與治療費；其他費用指手術(shù)費、材料費；藥物費指中藥費與西藥費

2.2 門診藥占比分析 由表2可知，次均藥物費年均增長率7.22%，低于門診費用年平均增長率8.18%。研究發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院各年藥占比均低于同年國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒公布的三級醫(yī)院門診藥占比數(shù)據(jù)(由于2013～2015年年鑒數(shù)據(jù)未公布，故采用2012年年鑒數(shù)據(jù))，這表明在控制藥物費用方面取得了一定的效果。進一步采用趨勢分析發(fā)現(xiàn)，藥物費用隨時間呈上升趨勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.10,P=0.002)，藥占比隨時間上升趨勢差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.39,P=0.164)。

表2 武警江蘇總隊醫(yī)院2005～2015年門診藥物費用情況

2.3 不同性別患者藥占比分析 由于2005-2011年門診患者性別和年齡記錄缺失率較高，因此重點分析2012-2015年不同性別的次均費用，剔除記錄有誤以及不完整的信息，共篩選出790390例門診記錄，缺失率18.6%，有效率81.4%。由表3發(fā)現(xiàn)，男、女患者次均藥物費用均呈現(xiàn)緩慢增長趨勢，男性患者次均藥物費高于女性，但女性患者次均藥物費用年平均增長率7.1%，略高于男性患者的6.0%。其原因可能為：(1)男性更多從事勞動強度大、職業(yè)風(fēng)險高的工作，并且有更多的不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致男性藥物等費用高于女性；(2)隨著女性社會地位的提高和經(jīng)濟獨立性的增強，就診率增加，導(dǎo)致女性藥物等費用增長率逐步上升。進一步采用Wilcoxon秩和檢驗知，男女患者門診藥費差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-49.1429，P<0.0001)。從藥占比角度分析來看，2015年男、女患者藥占比下降明顯，均低于2012年國家平均水平。這表明該院管理措施符合國家醫(yī)改要求。

表3 武警江蘇總隊醫(yī)院2012-2015年不同性別患者藥占比情況

注：男、女患者次均藥費比較，①P<0.05

2.4 不同年齡組患者藥占比分析 由表4可知，60歲及以上患者次均藥物費用、藥占比都為最高，分別為119元和38.7%，這是因為和其他3個年齡組相比，老年人更容易患者慢性病，而慢性病病程長且需要長期維持藥物治療，這就導(dǎo)致老年患者門診藥物費用也較高。35～59歲年齡組患者次均藥物費用年平均增長率最快為5.7%，考慮與該年齡段人群經(jīng)濟條件較好和生活、工作壓力增大導(dǎo)致患病率增加有關(guān)。進一步采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗知，不同年齡組患者的門診藥費差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4206.1403,P<0.001)。各年齡組藥占比在2015均有小幅回落。

表4 武警江蘇總隊醫(yī)院2012～2015年不同年齡組患者藥占比情況

注：各年齡組患者次均藥費比較，①P<0.05

3 討 論

3.1 藥占比可部分反映政策效果，應(yīng)理性看待 我院門診費用構(gòu)成包括藥物費、檢查費、影像檢查費、診療費及其他費用，除影像檢查費變化波動較大外，其他費用都呈逐年上漲趨勢，且以其他費用30.93%及檢查費18.65%增幅最為明顯。然而，在醫(yī)療費用不斷增長背景下，藥占比會受到其他相關(guān)費用構(gòu)成指標(biāo)影響，考慮到我院2006年初購置檢查設(shè)備以及醫(yī)院積極響應(yīng)國家政策，嚴格控制藥占比，使得藥占比降幅較為明顯。但是，單純看重藥占比指標(biāo)并不能反映藥物費用變化實際情況，會給決策者一種比例降低假象，實際費用卻逐年增加。因此，在補償機制健全、醫(yī)務(wù)人員合理用藥情況下，通過藥占比指標(biāo)進行政策評價才是合理選擇[2-5]。

3.2 “三醫(yī)聯(lián)動”是控制藥物費用的有效手段 本研究發(fā)現(xiàn)，我院藥占比維持在30%～40%，藥占比雖各年存在波動，但其隨時間上升趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義，與國家統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)相比指標(biāo)較為理想。這與政策導(dǎo)向存在一定關(guān)聯(lián)，但次均藥物費用隨時間呈現(xiàn)逐年上漲趨勢，且年均增長率7.22%，是值得思考的一個問題，必須查找出問題根源，控制藥物費用[6]。協(xié)調(diào)推進“三醫(yī)” 聯(lián)動即醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動改革[7]，通過限制藥物流通環(huán)節(jié)(比如實行“兩票制[8]”)、加強醫(yī)保對費用管控(比如實行按病種付費、按人頭付費和按服務(wù)項目付費相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式)以及提高醫(yī)療“三合理”水平和醫(yī)務(wù)人員待遇等政策，才是實現(xiàn)控制藥物費用的有效途徑。

3.3 軍隊醫(yī)院與地方醫(yī)改有效銜接是持續(xù)發(fā)展的源動力 軍隊醫(yī)院平時擔(dān)負著為軍民服務(wù)雙重任務(wù)，但隨著公立醫(yī)院改革逐步深入，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”補償機制已成為公立醫(yī)院變革突破口。在軍隊醫(yī)院尚未納入國家醫(yī)療保障體系情況下，軍隊醫(yī)院必然需尋求新的補償方式[8]。所以軍隊醫(yī)院納入地方醫(yī)療改革，實現(xiàn)軍民深度融合具有重要意義[9,10]，一方面軍隊醫(yī)院能享受國家醫(yī)改政策，解決費用補償問題，從而可更好地為人民群眾健康服務(wù)；另一方面軍隊醫(yī)院物質(zhì)及技術(shù)保障水平隨之得到提高，從而增強軍隊衛(wèi)勤保障效能，解決了軍隊醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展動力問題。

[1] 肖 平,何光明.控制藥品比例醫(yī)藥費用的探討[J].中國醫(yī)院，2009,9(1):34.

[2] 秦江梅.中國慢性病及相關(guān)危險因素流行趨勢、面臨問題及對策[J].中國公共衛(wèi)生,2014,30(1):1-4.

[3] 馬寧寧,李 勇.我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生費用支出影響因素實證分析[J].中國藥物評價，2016，33 (3):188-192.

[4] 樂 虹,陶思羽,殷曉旭,等. 面向”三醫(yī)” 聯(lián)動的三明醫(yī)改管理體制及運行機制研究[J].中國醫(yī)院管理雜志, 2017, 33(4):247-251.

[5] 黃 河,孫 靜,劉遠立.藥品流通領(lǐng)域改革探討[J].中國藥房,2017,28(18)：2456-2459.

[6] 劉 晉,米彥軍,魯 迪,等.按病種付費制應(yīng)用的思考[J].武警醫(yī)學(xué),2012,23(8):729-730.

[7] 李富軍,孫成榮,陸 蕾. 藥品零差價政策實行對軍隊醫(yī)院的影響分析[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2012, 19(9):831-833.

[8] 夏云昆,施根林,丁天鵬,等.部隊某醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的SWOT分析與建議[J].武警醫(yī)學(xué),2016，27 (6):638-640.

[9] 白曉忠.轉(zhuǎn)型時期部隊醫(yī)院改革與發(fā)展的思考[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志,2003,20(2):125-126.

[10] 黃少平.軍隊醫(yī)院改革的思考和實踐[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(24):151-152.