施泰來，于德華，2

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系，上海 200090；2.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090)

隨著我國新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，分級診療制度被視為解決群眾“看病難，看病貴”問題的關(guān)鍵[1]。為了促進(jìn)分級診療制度的實施，國家提出了實行區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療中心的措施。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心能力，如何構(gòu)建和發(fā)展區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力以適應(yīng)分級診療的要求，目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)可循。本文通過研究相關(guān)文獻(xiàn)及政策文件，并進(jìn)行專家咨詢現(xiàn)況調(diào)查，分析分級診療工作中面臨的問題，從而提出對區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力的評價要求，同時搜集整理了具體的評價指標(biāo)，以備后期構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力的評價體系，為區(qū)域醫(yī)療中心的篩選和建設(shè)提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 分級診療制度

所謂分級診療(Hierarchical Medical System)，就是將疾病按照輕、重、緩、急，治療的難易程度進(jìn)行分級，由不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的診斷治療[2]，強調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作[3]，提供連續(xù)、有序、方便、可及、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1.2 區(qū)域醫(yī)療中心

根據(jù)2009年7月衛(wèi)生部發(fā)布的《區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置原則(試行)(征求意見稿)》及2017年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《“十三五”國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》及其解讀，區(qū)域醫(yī)療中心(Regional Medical Center)的定義可以概括為：具有區(qū)域內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)療技術(shù)水平，主要提供區(qū)域內(nèi)的疑難危重癥疾病的診治，以及區(qū)域突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治，為區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療技術(shù)支持，并傳播適宜醫(yī)療技術(shù)，承擔(dān)一定的人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)等任務(wù)，從而持續(xù)有效地提高區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。區(qū)域醫(yī)療中心，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍分為綜合性醫(yī)療中心和專科性醫(yī)療中心；按照服務(wù)的地域范圍和醫(yī)療輻射能力分為國家級、省級、地市級和縣級醫(yī)療中心(本研究主要針對地市級區(qū)域醫(yī)療中心)，往往由區(qū)域內(nèi)的高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選而來。

1.3 醫(yī)療技術(shù)

2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》指出，醫(yī)療技術(shù)(Medical Technology)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。

1.4 服務(wù)能力

服務(wù)能力[4](Service Ability)是指為他人做事情、使他人受益的程度。也指一個服務(wù)系統(tǒng)提供服務(wù)的能力程度，通常被定義為系統(tǒng)的最大產(chǎn)出率(OutPut Rate)。

1.5 區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力

本研究界定的區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力(Medical Technique Service Ability of Regional Medical Center)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施的能力，并且這種能力是與區(qū)域醫(yī)療中心的功能定位相適應(yīng)的，有利于分級診療順利實施，促進(jìn)全民健康發(fā)展的服務(wù)能力。同時，后者也是評價區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力的基本準(zhǔn)則，是我們研究的重點。

2 分級診療面臨的問題

2.1 我國醫(yī)療資源總體不足，配置不合理，基層力量薄弱

按照 2011 年國家發(fā)改委的規(guī)劃，預(yù)計中國需要 30萬～45 萬名全科醫(yī)生，而目前我國全科醫(yī)生僅達(dá)到 10萬，存在著巨大的缺口[5]。我國全科醫(yī)生制度起步晚，目前從事全科的除專職全科醫(yī)生外，還有很大比例為其他?？妻D(zhuǎn)崗來的全科醫(yī)師，以及近幾年新培養(yǎng)的全科醫(yī)師，相對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們學(xué)歷低，工作經(jīng)驗不足，專業(yè)技術(shù)能力、教育培訓(xùn)能力、科研技術(shù)創(chuàng)新能力有待提高[6]。同時，目前我國醫(yī)療資源分布呈“倒三角”狀態(tài)[7]，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備不足，藥品種類受限，缺乏激勵措施，導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)不能滿足患者需求。

2.2 患者基層首診意愿不高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工發(fā)展受困

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高，醫(yī)保報銷制度的逐步完善，患者的醫(yī)療需求總量不斷增加，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也不斷提高，且變得越來越復(fù)雜[6，8]。患者主觀上不認(rèn)可、不信任基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和基層客觀“技術(shù)水平”的薄弱是主要原因[9，10]。雖然國家在政策上做出了一定的引導(dǎo)，但是影響力度有限，導(dǎo)致上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(特別是區(qū)域醫(yī)療中心)門診量、住院量持續(xù)居高不下，從而耗費大量資源和精力在常見病、多發(fā)病上，不能集中力量發(fā)展“高精尖”技術(shù)，提高解決“疑難危重癥疾病”能力；而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病患數(shù)量增加不理想，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展受限的惡性循環(huán)難以突破。

2.3 上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)運營難度、風(fēng)險增大

分級診療的內(nèi)在要求就是使目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者數(shù)量的“倒三角”狀態(tài)轉(zhuǎn)化為“正三角”狀態(tài)，這就意味著較大基數(shù)的常見病、多發(fā)病患者將分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨巨大的病源流失問題。而分級診療對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，將導(dǎo)致其收治病種集中于“急危重癥疑難”疾病，使工作難度、強度及醫(yī)療風(fēng)險大大增加[6，11，12]。同時，為了促進(jìn)分級診療的實施，目前提出的醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)政策，基層醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策，基層待遇改善政策，去藥品加成政策等措施，都將對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成不同程度的人才流失、病源流失、收益減少的挑戰(zhàn)。

3 構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療中心對分級診療的意義

分析分級診療中面臨的問題時不難發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力方面存在著兩大主要問題：①基層醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力客觀不足，發(fā)展亟需外部支援；②上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力需要重新進(jìn)行功能定位，并集中力量進(jìn)一步發(fā)展。

由此可見，實行區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療中心，一方面能集中優(yōu)勢醫(yī)療資源，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術(shù)能力的改善，適應(yīng)分級診療的功能定位，解決區(qū)域內(nèi)“疑難危重癥疾病”、“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”的醫(yī)療需求；另一方面，作為醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的重要的權(quán)威生產(chǎn)機(jī)構(gòu)，能為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供強大的智力支持，并共享醫(yī)療資源，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力，以達(dá)到提高區(qū)域整體醫(yī)療技術(shù)水平，從而促進(jìn)分級診療制度實施，解決群眾“看病難、看病貴”問題。

2009年7月衛(wèi)生部在發(fā)布的《區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置原則(試行)(征求意見稿)》[13]中首次提出了區(qū)域醫(yī)療中心的概念。2017年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《“十三五”國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》[14]及其解讀。然而，目前對于地市級區(qū)域醫(yī)療中心的發(fā)展規(guī)劃國家尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，各地市級醫(yī)院，特別是三級醫(yī)院都在積極轉(zhuǎn)型探索中。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心競爭力[15]，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展最有力的保障[16]，明確分級診療對于區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)需求，制定相應(yīng)的評價體系及標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估篩查，才能遴選出符合要求的區(qū)域醫(yī)療中心，從而動態(tài)監(jiān)督管理引導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療中心的發(fā)展，以發(fā)揮其在分級診療過程中的重要作用。

4 分級診療對區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力的要求

4.1 技術(shù)性要求

區(qū)域醫(yī)療中心是區(qū)域分級診療系統(tǒng)內(nèi)的最上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)具備區(qū)域內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)療技術(shù)水平。集中力量改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引進(jìn)和開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)，解決區(qū)域內(nèi)的“疑難危重癥”疾病的診治，為區(qū)域內(nèi)患者提供有效、安全、方便、可及的醫(yī)療服務(wù)是分級診療制度對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，也是區(qū)域醫(yī)療中心構(gòu)建的初衷之一。區(qū)域醫(yī)療中心的技術(shù)性要求，主要體現(xiàn)在對疾病，特別是疑難危重癥疾病的診斷、治療能力以及治療過程的安全性上[17，18]。

具體的評價指標(biāo)有[19，20]：出入院診斷符合率，手術(shù)前后診斷符合率，入院三日確診率，臨床病理診斷符合率，治愈率，好轉(zhuǎn)率，病死率，搶救成功率，上轉(zhuǎn)率，31天再入院率，非計劃再次手術(shù)率，手術(shù)死亡率，三四級手術(shù)總量，三四級手術(shù)占比，四級占三四級手術(shù)比例，住院病人平均住院天數(shù)，重點病種、重點技術(shù)收治例數(shù)，年開展、引進(jìn)的新技術(shù)新項目數(shù)，醫(yī)療設(shè)備的配備情況(包括種類和數(shù)量)，設(shè)立科室的全面性，醫(yī)院DRG組數(shù)，病例組合指數(shù)(CMI)，相對權(quán)重(RW)，RW值≥2病種占比，并發(fā)癥(壓創(chuàng)、跌倒、墜床、院感等)發(fā)生率，年醫(yī)療事故、糾紛發(fā)生率，門診、住院患者對醫(yī)療技術(shù)的滿意度等。

4.2 經(jīng)濟(jì)性要求

醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性要求[18]是繼醫(yī)療技術(shù)服務(wù)技術(shù)性要求之后患者、社會最關(guān)心的，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮的重要方面，它是國家構(gòu)建分級診療體系的初衷之一。即通過合理的資源配置、分工協(xié)作，提高醫(yī)療服務(wù)效率，達(dá)到最優(yōu)成本-效果、成本-效益比，降低社會醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以緩解群眾“看病難、看病貴”的問題。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)避免盲目追逐經(jīng)濟(jì)利益，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，對引進(jìn)及開展新技術(shù)新項目進(jìn)行必要性論證，對醫(yī)療服務(wù)的效率進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，縮短住院天數(shù)，減少不必要的醫(yī)療費用支付，避免技術(shù)濫用及資源浪費。這樣，不僅能減輕患者和政府的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也能提高患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度，從而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好的口碑，打造品牌效應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

具體的評價指標(biāo)有[19-21]：年病床使用率、出院患者平均住院日、出院患者平均醫(yī)藥費用、單病種平均住院費用、每門急診人次平均收費水平、基準(zhǔn)費用(BR)、年醫(yī)療設(shè)備的使用次數(shù)及醫(yī)療檢查陽性結(jié)果率等。

4.3 社會性要求

社會性[18]是生物作為集體活動中的個體或作為社會的一員而活動時所表現(xiàn)出的有利于集體和社會發(fā)展的特性[22]。我國分級診療體系構(gòu)建的過程中，還存在患者需求多元化，醫(yī)療需求的數(shù)量不斷增加和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求不斷提高，而基層醫(yī)療力量薄弱、不能滿足患者醫(yī)療需求的矛盾。因此，區(qū)域醫(yī)療中心作為區(qū)域內(nèi)最高的醫(yī)療技術(shù)水平，占有大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和技術(shù)，有責(zé)任和義務(wù)對區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行幫扶，共享醫(yī)療資源，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)能力，從而促進(jìn)區(qū)域整體醫(yī)療水平的提升，滿足區(qū)域內(nèi)患者的醫(yī)療需求。

具體評價指標(biāo)有[21，23]：年下轉(zhuǎn)率，醫(yī)聯(lián)體下屬單位數(shù)量，全面托管、重點托管和?？仆泄茚t(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，年下基層幫扶人員數(shù)量，年接受下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修及培訓(xùn)的人才數(shù)量，年進(jìn)修培訓(xùn)人員覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)，年開展組織的培訓(xùn)及會議數(shù)量，年幫助基層醫(yī)院建立特色/重點專科數(shù)、對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、年技術(shù)推廣項目次數(shù)，年院外會診數(shù)，年遠(yuǎn)程會診數(shù)等。

5 小結(jié)

通過文獻(xiàn)及相關(guān)政策的研讀和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實地考察調(diào)研，了解了在分級診療制度推進(jìn)過程中存在的問題，從而對區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力的發(fā)展要求進(jìn)行了研究提煉，并整理了相關(guān)評價指標(biāo)，如進(jìn)一步分析研究，可初步構(gòu)建對區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力的評級體系，用于區(qū)域醫(yī)療中心的遴選及管理，從而推動區(qū)域醫(yī)療中心的構(gòu)建和發(fā)展，促進(jìn)分級診療制度的實施。