鄭先平，鞏奕彤，劉 雅，王 力

(江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004)

人口老齡化是新時期我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的重大挑戰(zhàn)之一。2017年8月，民政部發(fā)布的《2016年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2016年底全國60歲及以上人口2.3億人，占總?cè)丝诘?6.7%，比2015年增加886萬人，增長4.0%；65歲及以上人口1.5億人，占10.8%，比2015年增加617萬人，增長4.2%。預(yù)計到2030年，我國60歲及以上老年人口占比將達(dá)到25%，65歲及以上老年人口占比將達(dá)20.2%。現(xiàn)階段，在全國老齡人口規(guī)模不斷增大、速度不斷加快的同時，老齡人口失能形勢也日趨嚴(yán)峻。國家衛(wèi)生計生委2016年10月公布的《2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》結(jié)果表明，65歲以上老年人口慢性病患病率高達(dá)78.4%，較2008年提高了13.9個百分點，老年人口患病致殘率是全人群的5倍以上。因疾病、意外及衰老導(dǎo)致生活自理能力喪失的老年人口數(shù)量的持續(xù)增加，需要專業(yè)長期照護(hù)的老年人數(shù)日益增多，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的建立和發(fā)展提出了現(xiàn)實的需求及要求。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，又稱醫(yī)養(yǎng)融合，是指將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相融合，向老齡人口提供綜合、系統(tǒng)和便捷的服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不是只強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的重要性，也非片面強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老服務(wù)的重要性[1]，而是通過充分整合現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)資源，向老齡人口尤其是患病、失能半失能的老齡人口提供精神慰藉、生活照顧、專業(yè)護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)和臨終關(guān)懷等綜合性、全周期、一體化的服務(wù)過程。正是由于注重醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的融合，所以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也通常被理解為是一種有病治病、無病療養(yǎng)，醫(yī)療和養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合的新型養(yǎng)老模式[2]。本文對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀、存在問題進(jìn)行梳理，并提出相應(yīng)的對策建議，以期為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式現(xiàn)狀

1.1 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式探索

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并不算是一個全新的事物，本質(zhì)上是對傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)概念的延伸和拓展[3]。早在上個世紀(jì)80年代后期我國就已經(jīng)有一些城市開始探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。1987年，湖南省長沙市第一社會福利院與長沙市老年科協(xié)、老年協(xié)會聯(lián)合老年康復(fù)醫(yī)院創(chuàng)辦長沙老年康復(fù)醫(yī)院[4]，在老年生活照顧功能的基礎(chǔ)上拓展醫(yī)療保健及康復(fù)服務(wù)功能。2003年6月，青島市紅十字老年護(hù)理院設(shè)立，成為當(dāng)時最早開始探索基于老年人臨終關(guān)懷為主要服務(wù)內(nèi)容的機(jī)構(gòu)，開創(chuàng)了“醫(yī)療+養(yǎng)老”的服務(wù)模式。2005年，有學(xué)者從學(xué)術(shù)視角提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念，并認(rèn)為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，持續(xù)照顧”是我國應(yīng)對人口老齡化的有效途徑[5]。2006年5月，青島市原勞動和社會保障局出臺《關(guān)于將退休參保人員老年醫(yī)療護(hù)理納入社區(qū)醫(yī)療保險管理的試點意見》，正式將老年醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)納入基本醫(yī)療保險社區(qū)管理，成為我國較早出臺政策鼓勵全地區(qū)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的城市。同期，全國“愛心護(hù)理工程”第一次試點工作會議在北京召開，會議上首次提出“愛心護(hù)理工程”體現(xiàn)了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理念[6]。

1.2 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展

新時期，隨著老年人口對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)需求的日益增加，中央政府在地方政府探索和實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，開始全面推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展，以積極應(yīng)對人口老齡化問題。2013年9月，國務(wù)院先后發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)和《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)，首次明確提出積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式，并將發(fā)展醫(yī)療服務(wù)和健康養(yǎng)老服務(wù)作為健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的重點任務(wù)。2015年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等9部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕84 號)，進(jìn)一步明確支持和鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，并制定了發(fā)展的時間表和路線圖，這標(biāo)志著我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)入深化發(fā)展階段[3]。

目前，除長沙、青島等城市外，許多城市或地區(qū)也結(jié)合各自實際情況，大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展，創(chuàng)新了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，也積累了許多寶貴的實踐經(jīng)驗。如北京豐臺的“醫(yī)養(yǎng)融合”“以養(yǎng)辦醫(yī)”及“醫(yī)養(yǎng)共辦”模式，上海市的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主導(dǎo)”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等形式[7]。2016年6月，國家衛(wèi)生計生委辦公廳和民政部辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》(國衛(wèi)辦家庭函〔2016〕644號)，在25個省、直轄市或自治區(qū)遴選了50個市(區(qū))作為第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位。同年9月，兩部委又聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于確定第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》(國衛(wèi)辦家庭函〔2016〕1004號)，增加北京市朝陽區(qū)等40個市(區(qū))作為第二批國家級試點單位。至此，我國已有30個省、直轄市或自治區(qū)90個市(區(qū))加入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式建設(shè)和推進(jìn)工作中來。另外，全國31個省、直轄市、自治區(qū)均已出臺加快當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見，北京、天津、上海、浙江等地還制定了養(yǎng)老服務(wù)專項性法規(guī)。

2 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展面臨的主要困境

2.1 專業(yè)人才短缺

人才是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)和根本，而專業(yè)人才不足也是當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式推進(jìn)過程中面臨的主要困境之一。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才短缺主要體現(xiàn)在三個方面。①專業(yè)照護(hù)服務(wù)人才短缺。目前全國有需要專業(yè)照護(hù)的失能、半失能老人約4063萬人[8]，其中需要全日制護(hù)理服務(wù)的約有1200萬人，需要專業(yè)護(hù)理服務(wù)人員約110萬。而目前全國在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)的注冊護(hù)士不足1萬人，專業(yè)照護(hù)服務(wù)人才存在絕對數(shù)量的不足。②照護(hù)人員服務(wù)水平有限。根據(jù)調(diào)研結(jié)果顯示，現(xiàn)有照護(hù)服務(wù)工作人員總體年齡偏大、文化程度偏低，僅能提供日常生活照料服務(wù)，缺少必要的醫(yī)療護(hù)理能力，無法滿足老年人口醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求。③專業(yè)照護(hù)人才培養(yǎng)體系的缺位。目前，我國康復(fù)、護(hù)理等專業(yè)人才培養(yǎng)主要基于滿足臨床醫(yī)療需求，而缺少針對滿足老年人口醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的人才培養(yǎng)體系和制度，即使已有少數(shù)院校開設(shè)了老年服務(wù)與管理、老年護(hù)理等相關(guān)專業(yè)，但是由于家人和社會對老年照護(hù)工作缺乏正確的認(rèn)識，加上照顧老年人工作責(zé)任大、待遇低，致使專業(yè)人才畢業(yè)后流失率高。

2.2 體制運行不暢

醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的融合牽涉到方方面面，按照當(dāng)前相關(guān)行政部門的職能劃分，主要涉及主管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生部門，主管一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的民政部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療費用補(bǔ)償?shù)娜松绮块T，負(fù)責(zé)財政補(bǔ)助劃撥的財政部門以及負(fù)責(zé)資金運營的全國社會保險基金理事會和負(fù)責(zé)運營監(jiān)管的金融部門等。雖然各部門都有相對確定的職責(zé)與分工，但在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中仍存在著部分職能交叉和重疊的情況[9]。例如，老年人口的醫(yī)療照護(hù)的提供及費用補(bǔ)償問題，既涉及衛(wèi)生部門、民政部門，還涉及人社等部門，從而形成“多頭管理”的局面。而在需要明確最終的責(zé)任主體并承擔(dān)相應(yīng)補(bǔ)償責(zé)任等情況時，出于自身利益考慮，部門之間又經(jīng)常出現(xiàn)互相推諉的現(xiàn)象[10]。職責(zé)劃分和權(quán)利歸屬的不明晰，再加上缺少協(xié)調(diào)部門之間權(quán)責(zé)利關(guān)系的管理制度，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運行管理體制不順，增加了制度運行成本，降低了運行效率，阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展。

2.3 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)缺失

現(xiàn)階段，我國傳統(tǒng)的、單純的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展已相對成熟。另外，從醫(yī)療服務(wù)制度建設(shè)角度來看，也已經(jīng)建立起了較為完善的體系和制度規(guī)范。但是，就“醫(yī)”與“養(yǎng)”二者結(jié)合的角度來看，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)方面尚顯滯后。首先，缺少穩(wěn)定的資金籌集、運營管理規(guī)范和完善的費用支付和待遇補(bǔ)償管理制度，難以有效保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)持續(xù)運行，同時存在騙補(bǔ)騙賠的風(fēng)險隱患。其次，缺少統(tǒng)一的健康風(fēng)險評估工具和清晰明確的評估體系，無法對老年人口身體狀況進(jìn)行全面評估，從而無法準(zhǔn)確把握老年人口醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平，造成供需之間脫節(jié)。第三，缺少科學(xué)合理、全面細(xì)致的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指引，以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范和考評標(biāo)準(zhǔn)缺失，容易導(dǎo)致照護(hù)服務(wù)質(zhì)量參差不齊，不能真正滿足老年人口醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求。

2.4 異地養(yǎng)老待遇轉(zhuǎn)接受阻

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和交通便利化程度的提高，以候鳥遷徙養(yǎng)老和旅游養(yǎng)老為代表的異地養(yǎng)老模式日益盛行。異地養(yǎng)老，一般是指老年人口離開戶籍所在地或常住地，去往外地養(yǎng)老的一種新興養(yǎng)老模式。異地養(yǎng)老主要有旅游觀光型、候鳥安居型、度假療養(yǎng)型、子女隨遷型等多種形式。異地養(yǎng)老已經(jīng)成為我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康旅游業(yè)的重要發(fā)展內(nèi)容。但是，由于異地養(yǎng)老可能出現(xiàn)跨統(tǒng)籌區(qū)的情況，而我國目前養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保障待遇多以市(縣)統(tǒng)籌區(qū)為單位進(jìn)行管理，因此相關(guān)待遇存在轉(zhuǎn)移接續(xù)的難題。雖然，目前已經(jīng)基本解決了離退休人員省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算問題，并正在著手解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算問題，但其他養(yǎng)老服務(wù)待遇，如日常照護(hù)費用補(bǔ)助等，仍然存在無法轉(zhuǎn)接的難題。異地養(yǎng)老人口相關(guān)待遇轉(zhuǎn)移接續(xù)制度的不完善性，不僅導(dǎo)致老年人口異地養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)壓力增大，還可能導(dǎo)致照護(hù)服務(wù)連續(xù)性被打斷，影響老年人口生活質(zhì)量。

3 化解我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展困境的思考

3.1 多措并舉，加快形成完善的專業(yè)人才培養(yǎng)體系

首先，要盡快建立起針對在職養(yǎng)老護(hù)理人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)體系，加大提高現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理人員的醫(yī)療護(hù)理的能力和水平，緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式推進(jìn)過程中“無人可用”的尷尬局面。其次，要鼓勵醫(yī)學(xué)類高校充分借助健康中國建設(shè)的大好形勢，積極開設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年照護(hù)和服務(wù)管理專業(yè)，加快課程體系設(shè)置、教材編寫和師資隊伍建設(shè)，建立起穩(wěn)定、持續(xù)、高層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才培養(yǎng)體系，加快對老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)等緊缺人才的培養(yǎng)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)定、持續(xù)的專業(yè)人才支持。最后，也是相對比較關(guān)鍵和重要的是，要盡快完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)服務(wù)人員薪酬和職稱制度改革，建立起有效的薪酬激勵機(jī)制和暢通職業(yè)發(fā)展及晉升渠道，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作的社會聲譽(yù)，以吸引更多優(yōu)秀人才進(jìn)入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域。

3.2 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)相關(guān)部門之間協(xié)同與合作

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的復(fù)雜性和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的綜合性，決定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運行管理過程中必然涉及眾多部門和利益主體，這是無法回避的客觀事實。另外，在中央政府簡政放權(quán)及精簡機(jī)構(gòu)人員的大背景下，目前要成立一個新的機(jī)構(gòu)歸攏所有相關(guān)事務(wù)進(jìn)行管理，顯然是不切合實際的。因此，現(xiàn)階段比較務(wù)實和有效的做法是，盡快明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作推進(jìn)的牽頭單位和所涉及主體的職責(zé)與分工，建立起配套的部門間統(tǒng)籌協(xié)調(diào)制度體系，可設(shè)立聯(lián)絡(luò)員制度，并按照“日常事務(wù)定期溝通，應(yīng)急事件隨時溝通”的運作原則，加強(qiáng)相關(guān)部門之間的聯(lián)系溝通和分工協(xié)作，形成良好的聯(lián)動聯(lián)調(diào)機(jī)制，減少聯(lián)系溝通的時間成本和經(jīng)濟(jì)成本，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理效率。

3.3 完善制度，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)運營管理

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的平穩(wěn)推進(jìn)需要有完善的法律法規(guī)體系給予充分的保障。2017年3月，民政部、國家衛(wèi)生計生委等六部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項行動的通知》(民發(fā)〔2017〕51號，以下簡稱《通知》)，決定在本年度內(nèi)對全國養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)針對運營管理、生活服務(wù)、健康服務(wù)、社會工作服務(wù)、安全管理等五個方面，分22個大項、115個小項進(jìn)行檢查、整治。各級政府應(yīng)以此為契機(jī)，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展需要，有計劃、有重點、有步驟地出臺相關(guān)法律以及與之配套的政策。首先，各地應(yīng)盡快細(xì)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和收費標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)運行管理制度，同時建立起配套的考評體系，保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作規(guī)范、有序開展。其次，建立長效籌資機(jī)制，明確個人、單位和政府的多方籌資的模式，同時細(xì)化各方籌資比例和相關(guān)配套政策，鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)，在減輕政府財政負(fù)擔(dān)的同時，滿足部分老年人口更高的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求。同時，拓寬資金的投資渠道，建立資金運營和支付的風(fēng)險防控機(jī)制，確保資金安全。另外，亟須建立起老年人口健康風(fēng)險評估體系，全面掌握服務(wù)對象身體健康狀況，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精準(zhǔn)性和有效性，避免過度服務(wù)或服務(wù)不足。

3.4 互動銜接，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運行效率

在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)發(fā)展水平下，老年人口異地養(yǎng)老相關(guān)信息實時傳遞已不存在任何技術(shù)難題，主要障礙在于異地養(yǎng)老背后隱含著醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)移，部分老年人口流出數(shù)量大的地方政府出于保護(hù)本地社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的考慮，缺少主動將異地養(yǎng)老人口的待遇轉(zhuǎn)出的動力。因此，建議一方面要打通醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)之間的制度隔閡，保證老年人口在接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時，所涉及到的醫(yī)療保險或養(yǎng)老保險問題能夠及時有效得到解決，形成不同制度之間良好的互動合作關(guān)系；另一方面，做好老年人口跨統(tǒng)籌區(qū)的異地養(yǎng)老待遇轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，鼓勵重點地區(qū)先行先試，在互利互惠和充分考慮各方利益的基礎(chǔ)上，通過簽訂區(qū)域性合作協(xié)議的方式，完善異地養(yǎng)老待遇轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，保障異地養(yǎng)老人群的健康養(yǎng)老權(quán)益。例如，2016年6月，北京、天津、河北三地共同簽訂《京津冀養(yǎng)老工作協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議(2016年-2020年)》，通過三地政府的通力協(xié)作，破解跨區(qū)域老年人口異地養(yǎng)老的身份和戶籍壁壘，實現(xiàn)京津冀三地老人異地養(yǎng)老無障礙。