依據(jù)腹主動脈與腎動脈解剖關系制定腎動脈支架操作技術策略對介入手術的影響

劉杰 ，董徽，車武強，鄒玉寶，蔣雄京

隨著人口老齡化的進展，尤其是動脈粥樣硬化的相關危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等） 也逐漸增加，粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）患病率逐漸增加。研究顯示，在普通高血壓人群中，ARAS的患病率1%～5%[1]，而在心力衰竭、腎功能衰竭等高危人群的ARAS患病率可超過40%[2]。動脈粥樣硬化是腎動脈狹窄最常見的病因，據(jù)阜外醫(yī)院報道其在腎動脈狹窄中占81.5%[3]。腎動脈狹窄的主要癥狀為難治性高血壓、腎功能衰竭和急性肺水腫。目前，治療策略包括藥物治療、外科治療和介入治療，而介入治療因為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院周期短成為需要血運重建的腎動脈狹窄患者的首選[4-6]。在腎動脈介入治療過程中，腎動脈與腹主動脈的成角、腹主動脈迂曲對介入手術的影響愈加得到臨床醫(yī)師關注。本研究旨在評估依據(jù)腹主動脈與腎動脈解剖關系制定腎動脈支架操作技術策略對介入手術的影響。

1 資料與方法

研究對象:選取2012-01至2013-12住院的ARAS患者182例，男性 127例（69.8%）。入選標準[7,8]：（1）腎動脈主干或主要分支直徑狹窄≥75%；或直徑狹窄僅≥60%但＜75%，則必須具備狹窄遠、近端壓差≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或卡托普利腎圖試驗陽性；（2）未服降壓藥時，收縮壓≥180 mm Hg和（或）舒張壓 ≥110 mmHg者,或者正規(guī)服用三聯(lián)（包括一種利尿劑）降壓藥治療后，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg者；（3）患腎長度＞7.0 cm；（4）單側腎動脈狹窄。排除標準: （1）嚴重的慢性缺血性腎病, 血清肌酐＞ 265 mmol/L（3.0 mg/dl）或患側腎小球濾過率 ＜ 10 ml/min；（2）對比劑過敏；（3）病情不穩(wěn)定，無法耐受介入治療；（4）預期壽命小于2年。

介入治療: 常規(guī)經(jīng)股動脈入徑介入治療，如該入徑失敗或術前影像學檢查提示股動脈入徑不可行，可選擇上肢動脈入徑行介入治療。局麻下，以Seldinger 技術穿刺股動脈，全身肝素化后（普通肝素100 U/kg），建立動脈內壓力監(jiān)測。然后，在0.035英寸導絲引導下，推送5F造影導管到雙側腎動脈開口，行選擇性雙側腎動脈造影，明確腎動脈病變解剖情況。股動脈入徑更換為6F RDC導引導管（波科公司，美國），肱動脈入徑用90 cm, 6F MPA 引導導管（波科公司，美國）、橈動脈入徑用125 cm 6F MPA引導導管（強生公司，美國）送指引導管到狹窄側腎動脈開口，送0.014軟頭導絲到腎動脈中遠段，沿著導絲推送球囊至病變處進行預擴張。擴張后撤出球囊。沿導絲推送球囊擴張金屬裸支架（Hippocampus，美敦力公司，美國）至病變處，壓力大小視病變對壓力的反應，使支架充分膨脹，一般8～15個大氣壓，加壓時間10～15 s。支架放置后殘余狹窄＜30%，血流通暢，且無手術相關的嚴重并發(fā)癥視為手術成功。反之為手術失敗。

推送支架成功到位的操作技術定義： 技術1為單純導絲錨定:導絲錨定，導引導管不需插入腎動脈；技術2為導絲錨定+球囊桿輔助：導絲錨定，引導管需在預擴張球囊桿的輔助支撐下插入腎動脈病變遠端；技術3為導絲+球囊共同錨定：導絲錨定，導引導管需在預擴張球囊錨定的支撐下插入腎動脈病變遠端。

終點指標及分組: 應用MB-Ruler軟件或飛利浦64排計算機斷層攝影術（CT）自帶軟件測量腎下腹主動脈與腎動脈角度，根據(jù)腎下腹主動脈與腎動脈開口的不同成角分為3組：開口角度91～120°者為A 組（n=20）；61～90°者為 B 組（n=125）；30～60°者為C組（n=37）。根據(jù)腹主動脈的不同形態(tài)[即腎下腹主動脈和（或）髂動脈是否迂曲]分為非迂曲型組（n=146）、迂曲型組（n=36）。記錄不同組別采用的操作技術、更換上肢動脈入徑比例、X線曝光時間、手術操作時間、對比劑用量和操作相關并發(fā)癥（包括腎動脈夾層、穿孔、穿刺局部并發(fā)癥、卒中、心肌梗死、死亡）情況。

統(tǒng)計學方法:使用SPSS 17.0 版軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例（%） 表示，計量資料以表示。多組間計數(shù)資料比較使用卡方檢驗或Fisher檢驗，計量資料比較使用方差分析。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩種分組患者的基線資料比較： A、B、C 三組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。迂曲型組與非迂曲型組比較，患者年齡較大（P＜0.05），兩組其余基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表2）。

表1 腎下腹主動脈與腎動脈開口不同成角分組患者的基線資料比較[例(%)]

表2 腹主動脈不同形態(tài)分組患者的基線資料比較[例(%)]

兩種分組患者手術相關參數(shù)和手術相關并發(fā)癥的比較： C組分別與A、B組比較（表3）、迂曲型組與非迂型曲組比較（表4），采用操作技術（3和2+3）的比例、更換上肢動脈入徑比例、X線曝光時間、手術操作時間、對比劑用量和手術相關并發(fā)癥總計發(fā)生率均增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），而B組與A組比較各項指標均差異無統(tǒng)計學意義。

表3 腎下腹主動脈和腎動脈開口不同成角組患者的手術相關參數(shù)和并發(fā)癥比較[例(%)]

表4 腹主動脈不同形態(tài)分組的患者手術相關參數(shù)和并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

本研究表明：對于腎下腹主動脈與腎動脈成角較大（A組和B組）及腹主動脈走行較直（非迂曲型組）的患者，選擇股動脈入徑，導引導管與腎動脈同軸性好，球囊及支架容易送達病變部位，介入手術難度小，成功率高、并發(fā)癥低。而當患者的腎下腹主動脈與腎動脈的夾角較?。–組）以及腹主動脈迂曲（迂曲型組）時，無論是更換上肢動脈入徑比例、X線曝光時間、手術操作時間、對比劑用量、并發(fā)癥發(fā)生風險均明顯增加。本研究表明，造成以上差別的主要原因是血管解剖因素（腎動脈急劇開口向上和腹主動脈迂曲）導致腎動脈與導引導管頭端同軸性差，腎動脈支架無法受力推送到病變。對于腎動脈成角較少（C組）患者，如選擇股動脈入徑，可嘗試同軸技術來完成手術，即技術3共同錨定病變，在球囊減壓排空對比劑過程中推送導引導管頭端通過病變，從而達到腎動脈與導引導管頭端同軸，這樣較硬的支架才能推送到病變釋放。這項技術中把導引導管頭端推送過病變時，由于導引導管頭端受力與腎動脈方向不一致，有可能使導引導管被彈出腎動脈主干，支架不能到位，導致手術失敗。因此，如采用這項技術不成功時，要改用上肢動脈入徑（常用肱動脈或橈動脈入徑），MPA1型導管頭端與C組患者腎動脈同軸好，支架很容易到位。在臨床實踐中，如術前影像學提示為C組類病變，可直接選擇上肢動脈入徑行介入治療。對于腎下腹主動脈和（或）髂動脈迂曲，經(jīng)股動脈入徑導引導管的操作難度（推送及旋轉）明顯增加，同時，導管的支撐力量也會受限，解決的辦法可使用股動脈長鞘（克服迂曲）或改用上肢動脈入徑避開迂曲的動脈。如果患者存在以上兩種血管解剖變異，而術者不采用上肢動脈入徑，不僅導致手術操作難度增加，也增加耗材使用、X線曝光時間及并發(fā)癥等問題。基于文獻及本研究的經(jīng)驗，股動脈入徑可以適用于大多數(shù)腎動脈支架術病例，在合并腹主動脈和（或）迂曲及腎下腹主動脈和腎動脈成角較小的病例中，從上肢動脈入徑完成腎動脈介入手術是更好的選擇。盡管有一定的辦法能夠克服腎動脈與腹主動脈的解剖問題給手術帶來的影響，但從減低放射損害、手術并發(fā)癥和手術費用等角度出發(fā)，術前明確狹窄腎動脈與腎下腹主動脈的夾角、腎下腹主動脈和（或）髂動脈是否迂曲或是閉塞顯得尤為重要。

根據(jù)歐洲心臟病學會（ESC）2011推薦的腎動脈狹窄診斷策略，腎動脈彩色超聲是一線的篩查手段（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），能了解腎動脈狹窄的程度并作功能評估，但是腎動脈超聲難以完整地顯示腎動脈，更難以了解腎動脈與腹主動脈的解剖關系[9-11]。而計算機斷層血管造影有較好的空間分辨率，能較好的明確腎動脈與腹主動脈的關系，同時能顯示腹主動脈及髂動脈的迂曲程度[12]。阜外醫(yī)院已常規(guī)對腎動脈狹窄患者術前行腹主動脈及其分支的計算機斷層血管造影檢查，評估血管解剖特點，以便選擇合理的操作技術，從而減少手術操作風險，提高技術成功率，避免手術操作并發(fā)癥。

本研究存在的不足：本研究評估了改良腎動脈支架操作技術對介入手術的影響。但不同血管解剖特征組組間例數(shù)差別較大、導引導管頭端形狀單一等不足有待于進一步深入研究。

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