張軼美，劉 霄，韓 毅，李曉燕，鄧 毅，周 瑾，王 冰

(大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116021)

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)病與常見(jiàn)病，其發(fā)病率、病死率和致殘率均較高，且多伴有不同程度認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性腦梗死主要有動(dòng)靜脈溶栓、抗血小板聚集、改善循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等治療方法，但治療效果差強(qiáng)人意[2]。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用活血化瘀類(lèi)中藥注射液治療本病，能發(fā)揮活血散瘀、消炎鎮(zhèn)痛之功效，在抗血栓形成、改善血液流變學(xué)、增加腦血流量、清除自由基、保護(hù)腦組織等方面療效肯定[3]。本研究觀察了丁苯酞聯(lián)合血塞通對(duì)急性腦梗死患者認(rèn)知功能及血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-10和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年8月—2016年11月我院診治的98例急性腦梗死患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)腦MRI或CT明確有急性梗死病灶，證實(shí)有認(rèn)知功能障礙。所有患者年齡35～75歲；首次發(fā)病，起病時(shí)間8～72 h；無(wú)意識(shí)水平下降；均自愿簽署知情同意書(shū)。排除發(fā)病后已接受抗凝藥、抗血小板藥等腦梗死藥物治療者；頭顱CT明確有硬膜外血腫、腦室出血、顱內(nèi)血腫和出血性腦梗死等顱內(nèi)出血性疾病者；短暫性腦缺血發(fā)作者；重度意識(shí)障礙者；嚴(yán)重高血壓者；血液系統(tǒng)疾病或出血傾向者；近2周內(nèi)有感染性疾病或并發(fā)肺炎、高熱等嚴(yán)重感染者；心、肝、腎功能障礙或伴有其他嚴(yán)重全身性疾病者；嚴(yán)重自身免疫性疾病或內(nèi)分泌疾病者。將98例急性腦梗死患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組49例，男26例，女23例；年齡38～75(58.47±6.13)歲；病程6～72(29.85±3.42)h；梗死部位：基底節(jié)23例，丘腦14例，腦葉8例，小腦4例。研究組49例，男29例，女20例；年齡37～75(57.82±5.98)歲；病程6～72(29.47±3.36)h；梗死部位：基底節(jié)22例，丘腦13例，腦葉9例，小腦5例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予不同劑量脫水劑(甘油果糖、甘露醇、呋塞米等)、調(diào)節(jié)血糖、胃黏膜保護(hù)劑、控制血壓和對(duì)癥支持等綜合基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050299，規(guī)格：0.1 g/粒)口服，每次2粒，每天3次，持續(xù)治療14 d。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予血塞通注射液(云南白藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021499，規(guī)格：100 mg/劑)400 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，每天1次，持續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組治療前后簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分和蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分以評(píng)定認(rèn)知功能變化情況。其中MMSE評(píng)分包括地點(diǎn)定向力、時(shí)間定向力、注意力及計(jì)算力、即刻記憶、語(yǔ)言能力、延遲記憶、視空間、語(yǔ)言能力8項(xiàng)內(nèi)容，共30個(gè)題目，總分0～30分。MoCA評(píng)分包括視空間能力、短時(shí)記憶與延遲回憶、注意力、執(zhí)行功能、工作記憶、計(jì)算力、時(shí)間和地點(diǎn)定向力、語(yǔ)言能力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，總分0～30分。認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重則評(píng)分越低。②抽取2組治療前后清晨空腹3 mL靜脈血，分離血清，置于-20 ℃冰箱中待測(cè)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血清TNF-α、IL-10和NSE水平。③統(tǒng)計(jì)2組治療前后日常生活能力量表(ADL)評(píng)分以評(píng)定日常生活功能情況。

2 結(jié) 果

2.12組MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分比較 治療前，2組MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組TNF-α、IL-10和NSE水平比較 治療前，2組TNF-α、IL-10和NSE水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組TNF-α和NSE水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)、IL-10均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組TNF-α和NSE均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)、IL-10顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組治療前后MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分比較分)

表2 2組治療前后TNF-α、IL-10和NSE水平比較

2.32組ADL評(píng)分比較 治療前，2組ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組ADL評(píng)分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

炎癥反應(yīng)在急性腦梗死發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中具有非常重要的作用，在出現(xiàn)組織缺血后，機(jī)體將會(huì)“瀑布式”激活和釋放多種炎性因子，從而導(dǎo)致白細(xì)胞聚集于微血管內(nèi)，炎癥遞質(zhì)被釋放出來(lái)，造成組織水腫[5]。同時(shí)受損腦組織中有大量中性粒細(xì)胞聚集，釋放溶酶體酶，破壞組織蛋白水解性，發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，引起自由基過(guò)量，使細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受到抑制，加重腦細(xì)胞損傷，而病灶區(qū)位于基底節(jié)和丘腦較其他部位更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[6]。TNF-α是依賴(lài)于活化的巨噬和單核細(xì)胞產(chǎn)生的重要炎癥遞質(zhì)之一，其主要作用是增加血管通透性，提高靶細(xì)胞對(duì)多種細(xì)胞因子的反應(yīng)性，在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中處于核心地位，能促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加重?fù)p傷組織細(xì)胞[7]。IL-10是由B細(xì)胞、T細(xì)胞和單核細(xì)胞等分泌的重要抗炎因子，能抑制產(chǎn)生TNF-α、IL-6等炎癥因子，在急性腦梗死時(shí)具有保護(hù)腦細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞作用[8]。NSE是一種存在于大腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)元的特異性糖原酵解酶同工酶，在急性腦梗死出現(xiàn)后，神經(jīng)元漿膜發(fā)生結(jié)構(gòu)缺失和功能紊亂，破壞了細(xì)胞膜完整性，神經(jīng)元受損而釋放出NSE進(jìn)入腦脊液，并經(jīng)過(guò)腦血屏障到達(dá)血液循環(huán)，故血清NSE水平能反映出大腦損傷范圍以及神經(jīng)元損傷程度[9]。

表3 2組治療前后ADL評(píng)分比較分)

丁苯酞為新型腦保護(hù)藥物，是由芹菜籽中提取的左旋芹菜甲素消旋體，其能增加缺血區(qū)血流量，改善微循環(huán)及能量代謝，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度和花生四烯酸含量，抑制釋放谷氨酸，減少生成自由基，增強(qiáng)抗氧化酶活性[10]。同時(shí)還能促進(jìn)線粒體增殖，維持線粒體結(jié)構(gòu)完整，使線粒體復(fù)合酶Ⅳ活性增強(qiáng)，從而在治療急性腦梗死時(shí)，具有改善癥狀體征、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、減輕炎癥反應(yīng)等作用[11]。

根據(jù)急性腦梗死臨床癥狀可將其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，正如《靈樞·刺節(jié)真邪論》中記載：“虛邪偏客于半身，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”，指出“內(nèi)虛邪中”為“中風(fēng)病”病因病機(jī)，在《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曾提及：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死”，強(qiáng)調(diào)瘀血既為本病致病因素，也是重要病理產(chǎn)物[12]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病根本病機(jī)是氣滯血瘀，多因素體正氣不足、氣血虧虛，導(dǎo)致血脈運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀阻脈絡(luò)，氣血不通，清竅受阻，腦失所養(yǎng)，腦髓不充，蒙蔽神明，引發(fā)諸癥[13]。中醫(yī)認(rèn)為“氣滯則血瘀”“氣行則血行”“氣為血帥，血為氣母，氣賴(lài)血載，血賴(lài)氣行”，故在臨床治療中應(yīng)以活血化瘀、開(kāi)竅通絡(luò)為基本治法。本研究所用血塞通注射液是從三七中提取的中藥液體制劑，其主要活性成分為三七總皂苷，能起到活血祛瘀、疏通經(jīng)脈之功效[14]。現(xiàn)代藥理研究表明，三七具有活血散瘀和止血雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)治療腦血管疾病能發(fā)揮良好療效；血塞通注射液能增強(qiáng)機(jī)體功能，提高血漿纖溶酶原激活物活性，降低纖維蛋白原含量，減小全血黏度，促進(jìn)纖溶，抗血小板聚集，抑制形成血栓；同時(shí)血塞通注射液還能清除自由基，降低腦耗氧量，提高細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶活性，從而保護(hù)腦細(xì)胞[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；TNF-α和NSE均顯著低于對(duì)照組、IL-10顯著高于對(duì)照組；ADL評(píng)分顯著低于對(duì)照組。丁苯酞聯(lián)合血塞通治療急性腦梗死，能明顯提高患者認(rèn)知功能，改善血清TNF-α、IL-10和NSE水平，增強(qiáng)日常生活功能。

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