勞彩光

(廣東省茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000)

擴張型心肌病 (dilated cardiomyopathy，DCM)屬于臨床常見慢性心肌病，多由病毒感染或自身免疫損傷心肌組織所致，其主要特征是心肌收縮功能障礙、雙心室擴大等，該病呈進行性發(fā)展，治療不及時可造成心力衰竭，嚴重危及患者生命健康[1]。目前臨床多采用曲美他嗪治療該病，能夠緩解水腫、喘促等臨床癥狀。有資料顯示[2]，中醫(yī)從整體出發(fā)，采用辨證論治方式，在治療DCM方面具有獨特優(yōu)勢，能夠改善患者生活質(zhì)量?；诖耍狙芯坎捎霉鲜V薤白半夏湯治療DCM患者，以期為此類患者尋求更為安全有效的治療方案。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年7月—2015年8月我院收治的DCM患者98例，納入標準：①符合DCM診斷標準[3]并經(jīng)超聲檢查確診；②年齡≥18歲；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②患有內(nèi)分泌系統(tǒng)、凝血功能障礙以及免疫系統(tǒng)疾病者；③合并惡性腫瘤、嚴重全身感染、心源性休克者；④多種藥物過敏史或?qū)Ρ狙芯克褂盟幬镞^敏者；⑤心臟瓣膜疾病合并心力衰竭者；⑥嚴重肝、腎功能異常者；⑦肺心病合并肺動脈高壓者；⑧患有視聽、失語等軀體功能障礙或嚴重精神障礙者。隨機分為觀察組和對照組，每組49例。觀察組男27例，女22例；年齡26～74(52.48±10.27)歲；病程2～9(5.34±1.36)年；NYHA心功能分級Ⅱ級24例，Ⅲ級25例。對照組男29例，女20例；年齡28～73(52.56±10.45)歲；病程3～8(5.64±1.41)年；NYHA心功能分級Ⅱ級21例，Ⅲ級28例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>均0.05)。

1.2治療方法 所有患者均給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑以及利尿劑等抗心力衰竭治療。對照組給予曲美他嗪(北京萬生藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20065167，規(guī)格：20 mg)20 mg/次口服，3次/d，持續(xù)治療12周。觀察組在對照組治療基礎上給予瓜蔞薤白半夏湯治療，組方：瓜蔞15 g、半夏15 g、薤白12 g、黃酒20 mL，1劑/d，水煎分早晚2次溫服，持續(xù)治療12周。

1.3觀察指標 ①臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]進行療效評估。顯效：胸悶、喘促等臨床癥狀顯著改善，心功能分級改善>2級；有效：胸悶、喘促等臨床癥狀有所改善，心功能分級改善>1級；無效：不符合上述標準或病情加重?？傆行?顯效與有效之和。②心功能：分別于治療前后采用心臟彩色多普勒超聲檢查左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、心排血量(CO)、左室射血分數(shù)(LVEF)。③血清Ⅰ型前膠原羧基端肽(PICP)和血清Ⅲ型前膠原羧基端肽(PⅢNP)水平：分別于治療前后抽取患者空腹時肘靜脈血5 mL，抗凝后進行離心，分離血清備用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清PICP和PⅢNP水平，操作過程嚴格按照試劑盒說明進行。

1.4統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行分析。計量資料用描述，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率(%)描述，比較用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=4.356,P=0.037。

2.2心功能比較 治療前2組LVEDd、CO、LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組LVEDd均顯著低于治療前(P均<0.05)，CO、LVEF均顯著高于治療前(P均<0.05)，且觀察組各心功能指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3血清PICP和PⅢNP水平比較 治療前2組血清PICP和PⅢNP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組血清PICP和PⅢNP水平均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后心功能比較

表3 2組治療前后血清PICP和PⅢNP水平比較

3 討 論

DCM在臨床中較為常見，其發(fā)病率呈上升趨勢，主要臨床癥狀有體循環(huán)瘀血、氣短乏力、胸悶等，如不能有效控制，可損傷心臟自主神經(jīng)功能，引發(fā)心力衰竭，嚴重時可導致猝死。有資料顯示，DCM患者5年病死率高達50%[5]，對患者生命造成嚴重威脅。DCM病理變化有心肌細胞減少、殘余心肌細胞肥大、心腔擴大、心肌間質(zhì)纖維化等，以心肌間質(zhì)纖維化為最主要病理改變，其中以左心室為重，可降低心肌順應性，增加其硬度，進而引發(fā)心臟舒縮功能障礙[6]。心肌間質(zhì)膠原網(wǎng)絡由Ⅰ型和Ⅲ型膠原構成，其能夠保持心臟結構完整，同時在維持心室正常功能中發(fā)揮重要作用[7]。Ⅰ型和Ⅲ型膠原異常增生可促使心肌膠原基質(zhì)發(fā)生重構，進而引起心肌間質(zhì)纖維化。膠原在細胞內(nèi)以前膠原形式存在，在細胞外則轉(zhuǎn)換為膠原纖維，PICP和PⅢNP以游離形式存在于血液中，其水平與膠原纖維合成活躍性存在密切聯(lián)系，與心肌纖維化程度以及心功能分級均呈正相關[8]。

曲美他嗪在臨床中廣泛用于治療DCM，其作為長鏈3-酮酰輔酶 A 硫解酶(3-KAT)抑制劑，能夠有效抑制氧化磷酸化和線粒體內(nèi)3-KAT活性，并能夠阻斷心肌攝取脂肪酸，通過抑制脂肪酸氧化促使能量代謝轉(zhuǎn)移至葡萄糖氧化，通過在細胞內(nèi)存儲大量ATP和磷酸肌酸，從而提高心肌供應能量，平衡心肌氧供需，抑制心肌細胞中鈉與鈣堆積，進而保護心臟功能[9]。此外曲美他嗪能夠減少機體釋放氧自由基，避免損傷內(nèi)膜，抑制心功能減退，減少心肌細胞凋亡。但該藥物作用靶點較為單一，整體治療效果不理想。

祖國醫(yī)學將DCM歸于“胸痹”“水腫”范疇，認為該病發(fā)病機制為先天不足、后天失養(yǎng)[10]。先天稟賦不足，外邪入侵，痹阻津液，耗損心氣，后天脾虛胃弱，痰濁內(nèi)蘊，久則痰瘀互結，致胸陽不振；腎氣虧虛，營氣失守，邪毒客于心絡，心脈瘀堵，氣行不暢，血行不利，致心體脹大[11]；心氣耗損，陽氣虛弱，水濕泛濫。該病為標本虛實之證，病位在于心，累及腎、肝諸臟。該病治療原則是益氣活血、健脾益腎、祛痰利濕。瓜蔞薤白半夏湯源自于張仲景《金匱要略》，具有通陽散結、行氣止痛、益氣活血之功效。瓜蔞具有祛痰利濕、清熱解毒之功效；薤白性溫，可通陽散結、行氣導滯；半夏性溫，善降逆止嘔、祛痰散結；黃酒具有溫經(jīng)散寒、疏經(jīng)通絡之功效。上述藥物共用可宣通陽氣、舒暢氣機、清除胸痹。現(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞能夠增加心臟冠脈血流量，平衡心肌缺氧，并能改善心肌缺血能量；還能增強心臟收縮力[12]。薤白能夠抑制血小板聚集，降低過氧化脂質(zhì)含量，并能夠抗動脈粥樣硬化[13]。半夏具有預防血栓形成、抗心律失常作用，其乙醇提取物具有祛痰作用。

本研究結果顯示，治療后觀察組LVEDd、CO、LVEF以及總有效率均顯著優(yōu)于對照組，血清PICP和PⅢNP水平均顯著低于對照組，提示瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合曲美他嗪能夠有效改善DCM患者心功能，下調(diào)PICP和PⅢNP水平，與文獻[14]報道一致，但與文獻[15]報道不一致，推測與患者病情嚴重程度、藥物服用劑量、治療周期等有關。由于本研究樣本數(shù)量有限，治療療程較短，還有待擴大樣本數(shù)量，延長治療周期進行深入研究。

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