孫登群，呂賀賀，孫艷軍，鐘興國，楊柳生

隨著全球氣候的不斷變暖，人群中暑的發(fā)生率越來越高。根據(jù)我國《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1](GB11508-89)可將中暑分為三級(jí)，依次是先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。重度中暑可分為熱痙攣、熱衰竭及熱射病(heat stroke,HS)[2]。HS又稱為中暑高熱，包含日射病，屬高溫綜合征[3]。HS是一種重度中暑急癥。依其臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制，可將HS分為勞力性熱射病(exertional heat stroke,EHS)和經(jīng)典型HS。EHS一般指在高溫、高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)造成的重度中暑，此時(shí)機(jī)體的核心體溫一般高于40 ℃，同時(shí)高熱環(huán)境可誘導(dǎo)機(jī)體組織發(fā)生多器官功能障礙綜合征，從而使得全身的神經(jīng)精神系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝腎功能及皮膚軟組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，且EHS具有發(fā)病急、致殘率和病死率高的特點(diǎn)。相關(guān)研究報(bào)道指出EHS的死亡率高達(dá)30%～50%[4]。我院2013-08至2016-09重癥醫(yī)學(xué)科收治28例EHS患者，現(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)和治療經(jīng)過歸納分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例均為某武警部隊(duì)官兵，性別男，年齡18～40歲，平均(23.46±4.97)歲。其中3例為軍官，6例為剛?cè)胛榈男卤?，其?9例均為士官。28例中，3例在訓(xùn)練前有感冒、頭暈頭痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等胃腸道不適癥狀，其余25例訓(xùn)練前無特殊不適。所有患者的發(fā)病時(shí)間均在每年的6～9月，其中7、8兩個(gè)月為發(fā)病的高峰時(shí)間。所有患者既往體健，排除慢性病史，均符合我國HS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床特點(diǎn)及體征 (1)體溫變化：體溫38 ℃～39 ℃的5例，39 ℃～40 ℃的19例，40 ℃以上4例；(2)神志及意識(shí)狀態(tài)改變： 嗜睡狀態(tài)3例，淺昏迷19例，神清精神尚可者4例，神志模糊者2例；(3)呼吸循環(huán)系統(tǒng)改變：呼吸急促者5例，氣管插管者4例，合并低血壓者8例(血壓最低值98/28 mmHg)；(4)肝功能障礙：8例血清轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素呈先升高后緩慢下降趨勢(shì)，并伴有不同程度的黃疸體征；(5)腎功能障礙：少尿3例，無尿1例；(6)橫紋肌溶解綜合征：2例可見肌肉壓痛、腫脹，同時(shí)伴有發(fā)熱乏力、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高等炎性反應(yīng)表現(xiàn)，且尿液呈茶色或葡萄酒色。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后心電監(jiān)護(hù)提示，所有患者均伴有不同程度的低氧血癥， 6例低碳酸血癥，13例高碳酸血癥；25例電解質(zhì)紊亂，合并低鉀低鈉者18例，合并高血鉀者2例，低鎂2例。28例均有不同程度的肌酐、尿素氮升高。

1.4 方法 所有患者入院后為監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，予以行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。(幫助患者去枕平臥位，以右鎖骨中點(diǎn)外下1.5 cm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻后，持穿刺針帶肝素水負(fù)壓進(jìn)針，見暗紅色血液，回抽通暢，確定為靜脈血，置導(dǎo)絲、擴(kuò)皮后置入18 Ga中心靜脈導(dǎo)管14 cm，肝素帽封管固定。術(shù)畢，雙肺聽診呼吸音存在、對(duì)稱。監(jiān)護(hù)顯示心率及血壓無明顯波動(dòng))。同時(shí)予以適量冰塊物理降溫、擴(kuò)容補(bǔ)液、適量冰鹽水灌腸、低溫治療儀輔助降溫，并予以相應(yīng)的藥物保護(hù)臟器功能、抗感染、抑酸、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。對(duì)于入院時(shí)神志昏迷、自主呼吸微弱及口鼻腔內(nèi)可吸出少量胃內(nèi)容物者，可緊急行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。待患者神志恢復(fù)清楚，自主呼吸功能穩(wěn)定后予以拔出氣管插管。對(duì)于高熱伴驚厥、抽搐或頻繁嘔吐者，予以地西泮或魯米那肌內(nèi)注射、甘露醇脫水降顱壓、33%硫酸鎂口服液胃管注入止痙、泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜及預(yù)防消化道出血、醒腦靜開竅醒腦及營養(yǎng)腦神經(jīng)等處理。對(duì)于心跳呼吸驟停者，緊急行腎上腺素靜推、非同步直流電除顫；合并DIC者，早期使用小劑量低分子肝素抗凝及溶栓治療；針對(duì)合并電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的患者，及時(shí)予以糾正補(bǔ)液，并動(dòng)態(tài)復(fù)查電解質(zhì)的變化情況。當(dāng)患者高熱持續(xù)性不退，可緊急行CRRT超濾過、血漿置換及血液凈化進(jìn)行有效地降溫處理。

1.5 結(jié)果 28例中，24例經(jīng)住院1～10 d痊愈出院，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。4例病情較重出現(xiàn)持續(xù)性高熱伴驚厥、低血容量休克及嚴(yán)重的腎功能障礙，經(jīng)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、CRRT血漿超濾過以及抗凝溶栓處理后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，神志及意識(shí)狀態(tài)較前明顯改善，病情平穩(wěn)后予以脫機(jī)，待相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常后予以轉(zhuǎn)普通病房，后經(jīng)抗感染及補(bǔ)液等鞏固治療后11～26 d出院。所有患者經(jīng)隨訪6～8個(gè)月，均無不良反應(yīng)發(fā)生。

2 討 論

EHS是最為嚴(yán)重的一種中暑類型，具有較高的致死風(fēng)險(xiǎn)。其發(fā)病原因主要由于高溫、環(huán)境濕度大、過強(qiáng)的體力運(yùn)動(dòng)以及產(chǎn)熱過多，散熱功能受損，使得大量熱能在體內(nèi)蓄積，故而體溫迅速上升，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)40 ℃以上。

2.1 主要原因 對(duì)于軍事訓(xùn)練人員其常見的發(fā)病原因主要有：(1)外界環(huán)境溫度高，濕度相對(duì)較大，尤其在午后溫度較高，高強(qiáng)度的室外訓(xùn)練大大增加了中暑的發(fā)生機(jī)率。(2)熱耐受不足，未進(jìn)行充足的熱習(xí)服訓(xùn)練。(3)參訓(xùn)人員的個(gè)人因素，如自身存有潛在疾病、個(gè)人體力不足、補(bǔ)水不足、飲食不能滿足機(jī)體自身需求，從而導(dǎo)致精力不足，自身耐受能力下降；與此同時(shí)隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，軍隊(duì)人員的后勤保障及生活的硬件設(shè)施較前明顯改善，日常訓(xùn)練后參訓(xùn)人員一般較快地進(jìn)入空調(diào)宿舍進(jìn)行長時(shí)間納涼休息，這都間接導(dǎo)致了HS的發(fā)生。(4)訓(xùn)練前的宣傳教育及預(yù)防不足，使得參訓(xùn)人員對(duì)HS缺乏嚴(yán)重的認(rèn)識(shí)。

2.2 救治措施 本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 28例EHS患者多為外界的超高溫、高濕環(huán)境誘導(dǎo)所致，少數(shù)為自身因素導(dǎo)致而成。大多數(shù)HS患者存在一定的神經(jīng)功能障礙及肝腎功能障礙，因此根據(jù)其臨床特點(diǎn)和相應(yīng)的體征，早期積極救治EHS患者和采取一定的防護(hù)措施顯得至關(guān)重要。(1)物理降溫：傳統(tǒng)的降溫方式多為冷水浸泡，此類方法對(duì)一般EHS有效，但易引起全身痙攣、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、暈厥時(shí)立即飲用適量冰水，采用冰毛巾、冰毯或者冰帽進(jìn)行冰敷降溫，或使用冰塊置于患者的腋下及腹股溝處進(jìn)行降溫效果顯著[5]。(2)藥物降溫：為防止患者早期出現(xiàn)驚厥、抽搐、肌力強(qiáng)直等并發(fā)癥，可使用吲哚美辛栓塞納肛、肌注氯丙嗪或使用冬眠合劑(氯丙嗪、異丙嗪25 mg，哌替啶50 mg)進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理。有研究發(fā)現(xiàn)，托吡酯是種新型的鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥物，對(duì)HS的降溫效果遠(yuǎn)好于氯丙嗪等藥物，且毒副作用較少[6]。(3)補(bǔ)液：將入院的患者給予留置中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)CVP的結(jié)果指導(dǎo)補(bǔ)液，一般入量在1000～1500 ml/h，同時(shí)依據(jù)患者伴有不同程度的休克，可給予多巴胺及去甲腎上腺進(jìn)行短期升壓，以至患者血壓平穩(wěn)。(4)防止腦損傷及腦水腫：對(duì)于頻發(fā)頭暈頭疼及劇烈嘔吐者，給予1 h內(nèi)靜脈滴注20%的復(fù)方甘露醇250 ml，同時(shí)靜注呋塞米20 mg，也可采用10%的葡萄糖注射液250 ml加醒腦靜20 ml靜脈滴注，其防止出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐，降低大腦代謝、保護(hù)腦功能、營養(yǎng)腦神經(jīng)效果突出[7]。必要時(shí)可聯(lián)合地塞米松10mg靜注或氫化可的松100 mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋后靜脈滴注，具體可根據(jù)體溫及腦水腫情況調(diào)整。(5)抗休克：可建立多條靜脈通路進(jìn)行液體復(fù)蘇，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，如體溫、脈搏、呼吸及血壓、氧飽和度等。通氣和氧和功能的維持是休克搶救的重要保證，休克患者均需吸氧。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)保證穩(wěn)定的通氣狀態(tài)，此時(shí)可根據(jù)患者的動(dòng)脈氧和情況調(diào)節(jié)吸入氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度不低于90%。當(dāng)鼻導(dǎo)管或面罩高濃度、高流量吸氧，PaO2仍低于70 mmHg時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管插管或切開輔助通氣。部分患者因病情需要接受鎮(zhèn)痛治療，此時(shí)可靜推2～4 mg嗎啡。(6)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診治：對(duì)于多數(shù)EHS患者血液系統(tǒng)損傷在臨床上較為常見，多表現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高及血小板減少，少數(shù)發(fā)生DIC及血栓形成，并發(fā)DIC的患者病死率明顯升高[8]，且血小板減少及中性粒細(xì)胞增高是預(yù)后不良的判斷指標(biāo)，因此早期積極防治固然重要。Levi等[9]指出根據(jù)血小板減少程度補(bǔ)充血小板，同時(shí)可輸注適量新鮮的冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等凝血因子。早期給予低分子肝素及華法林抗凝治療，可行低分子肝素2500 IU每12 h皮下注射一次，同時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)凝血功能。(7)連續(xù)血液凈化治療(CBP)：嚴(yán)密觀察血液濾過，符合相應(yīng)指征時(shí)可予以連續(xù)性或緩慢的清除患者體內(nèi)的內(nèi)源性或外源性有害物質(zhì)，穩(wěn)定的控制患者體內(nèi)的水鹽代謝平衡，同時(shí)還可根據(jù)病情的需要提供營養(yǎng)物質(zhì)和相應(yīng)的藥物[10]。(8)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：及時(shí)有效地糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、早期防治感染是保證心腦腎等重要臟器及四肢充分氧供的重要前提基礎(chǔ)。(9)保持氣道的通暢：保持患者有效通暢的氣道，及時(shí)地清除患者口鼻的分泌物并予以高流量吸氧，減少和防止患者發(fā)生譫忘、意識(shí)障礙和煩躁不安的發(fā)生，降低對(duì)腦組織損傷作用[11]。(10)多器官功能障礙的支持與保護(hù)：絕大多數(shù)的HS患者伴有腦神經(jīng)的損傷、譫忘、煩躁或意識(shí)不清，并且很難維持機(jī)體本身的固定體位，因此在積極救治時(shí)應(yīng)盡量保持肢體的伸直外展，嚴(yán)重避免肢體扭曲。當(dāng)然高溫環(huán)境中EHS的發(fā)生對(duì)各臟器細(xì)胞有保護(hù)作用的熱休克蛋白(HSP70)廣泛變性[12]，最終導(dǎo)致其失去保護(hù)作用，這也直接導(dǎo)致了多器官功能障礙的發(fā)生。因此，為防止MODS的發(fā)生，應(yīng)迅速改善氧供、控制感染，合理應(yīng)用抗生素，改善微循環(huán)防止微血栓形成。

2.3 預(yù)防措施 筆者認(rèn)為，良好的預(yù)防是防治HS的重要基礎(chǔ)，針對(duì)高發(fā)人群，應(yīng)加強(qiáng)EHS預(yù)防衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育，使其能夠認(rèn)識(shí)到預(yù)防中暑和EHS的重要性。預(yù)防性的使用防暑降溫藥物，如藿香正氣水、人丹、清涼油及風(fēng)油精等也是防止HS發(fā)生的重要舉措，同時(shí)日常訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意強(qiáng)度的適宜性，在生理所能承受的限度內(nèi)，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)由小到大、訓(xùn)練強(qiáng)度可逐步增加，也可進(jìn)行不同的訓(xùn)練項(xiàng)目交替訓(xùn)練。完善的后勤保障，充足的睡眠和良好的膳食是預(yù)防HS發(fā)生的重要保證。最后要盡量避免高溫高濕環(huán)境，縮短或減少烈日環(huán)境中的訓(xùn)練科目，合理安排休息時(shí)間，做好相應(yīng)的防護(hù)措施。

EHS作為一種急性致命性中暑逐漸成為威脅人類健康的一大急癥，如何減輕EHS對(duì)各系統(tǒng)或器官的損傷，快速有效的提高救治成功率將會(huì)是未來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，探索和應(yīng)用更多更有效的臨床救治方法和預(yù)防措施將會(huì)是一個(gè)更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)！

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