俞 泓，張 蛟，賈小偉，李 屹，安 軍，劉惠亮

目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)已經(jīng)成為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)的首選治療方法，并對冠狀動脈血流的再恢復(fù)極為有效[1-3]。直接PCI后的主要并發(fā)癥與冠狀動脈血栓相關(guān)，遠端血栓栓塞與心肌再灌注損傷、梗死面積及預(yù)后不良有關(guān)[4, 5]。支架內(nèi)突出的殘留血栓與將來的主要不良心血管事件如支架血栓的形成有關(guān)[6]。血栓抽吸是直接PCI的一種有效輔助治療。有研究表明，在直接PCI術(shù)前行血栓抽吸可以保留血管完整性，避免血栓栓塞，降低梗死面積[5, 7-9]。然而，目前國內(nèi)尚未見血管成形術(shù)之前行血栓抽吸預(yù)防后期組織突出療效的相關(guān)研究。本研究旨在探討血栓抽吸對STEMI患者PCI術(shù)后組織突出的影響，為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014-02至2017-08的武警總醫(yī)院OCT登記冊中，直接PCI術(shù)后立即進行OCT檢查的106例STEMI患者。入選標準：(1)持續(xù)胸痛至少30 min；(2)癥狀發(fā)作后6 h內(nèi)到達醫(yī)院；(3)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中的兩個或更多連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高至少0.1 mV；(4)心肌酶升高，血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平比正常值高兩倍以上。所有患者的冠狀動脈中發(fā)生了與新生心肌梗死相關(guān)的病變，并植入了藥物洗脫支架。OCT成像的排除標準是心源性休克、慢性腎衰竭或極度曲折的血管。

1.2 方法 PCI術(shù)前患者服用阿司匹林(300 mg)及氯吡格雷(600 mg負荷量)。所有患者術(shù)前均沒有接受過溶栓治療，對于存在血栓負荷較重、支架血栓的患者，臨床醫(yī)師在征求家屬知情同意后執(zhí)行血栓抽吸。標準 PCI組不行血栓抽吸，只進行球囊擴張和支架置入。血栓抽吸- PCI組在PCI術(shù)前先行血栓抽吸，其后操作與標準PCI組患者相同。

1.3 OCT圖像分析 在直接PCI術(shù)后，立即使用C7-XR系統(tǒng)(圣猶達，美國)進行OCT。自動校準后，成像導(dǎo)管在冠狀動脈內(nèi)給用硝酸甘油(100 μg)后沿0.014英寸(1英寸=2.54 cm)導(dǎo)引導(dǎo)絲送至病變部位。手推對比劑清除區(qū)域內(nèi)的血液，自動回撤 OCT 導(dǎo)管獲得圖像，要求 OCT 采集到支架近端及遠端邊界外側(cè)5 mm距離的圖像，成像要清晰。組織脫垂定義為組織經(jīng)支架小梁突出管腔中>500 μm[10]。組織突出被定義為在OCT圖像之間連接相鄰支柱的圓弧內(nèi)延伸的支架支柱之間的組織脫垂。在支架部分的1 mm的縱向間隔處測量支架的橫截面積、管腔(支架內(nèi)管腔+支架外官腔)和組織突出面積[11]。圖像測量內(nèi)容包括：最小支架面積、最小管腔面積、最大組織突出面積、平均組織突出面積。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)范圍(IQR)表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布則用秩和檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 106例中，69例在血管成形術(shù)之前進行了成功的血栓抽吸(血栓抽吸-PCI組)，37例接受無血栓抽吸的PCI(標準PCI組)。血栓抽吸-PCI組與標準PCI組之間的年齡、性別和心血管危險因素之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組急性STEMI患者臨床一般資料比較 (n;%)

注:MI：心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

2.2 PCI相關(guān)情況 血栓抽吸-PCI組與標準PCI組之間的梗死相關(guān)血管、穿刺入徑、置入支架數(shù)量、PCI后遠端栓塞結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但與標準PCI相比，血栓抽吸-PCI組的慢血流及無復(fù)流發(fā)生率明顯更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組急性STEMI血管造影結(jié)果和PCI程序特征 (n;%)

注:LAD. 左前降支冠狀動脈； LCX. 左回旋支冠狀動脈；RCA. 右冠狀動脈；TIMI. 遠端血流分級；PCI. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

2.3 治療效果 血栓抽吸-PCI組與標準PCI組最小支架面積相似(P= 0.818)。與標準PCI組相比，血栓抽吸-PCI組的最小管腔面積更大(P<0.001)。血栓抽吸-PCI組最大組織突出面積、平均組織突出面積均小于標準PCI組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組PCI術(shù)后立即進行OCT檢查 中位數(shù)(四分位數(shù)范圍)

OCT. 光學(xué)相干斷層掃描；PCI. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

3 討 論

給STEMI患者病變血管處置入支架時，部分血栓會通過金屬支架網(wǎng)突出到內(nèi)腔中并限制冠狀動脈血流。目前有一項血管內(nèi)超聲(intravenousultrasound, IVUS)研究報告了STEMI患者支架置入術(shù)后組織突出的臨床結(jié)果。該研究顯示，IVUS記錄的組織突出與早期支架內(nèi)血栓形成有關(guān)，但與支架內(nèi)再狹窄無關(guān)[6]。OCT與IVUS相類似，而OCT的軸向和橫向分辨率分別為10～20 μm和70～90 μm，因而可以更精確地識別冠狀動脈內(nèi)的血栓[12]。因此，我們可以使用OCT來評估血管成形術(shù)前血栓抽吸對STEMI患者行直接PCI后組織突出的影響。

TASTE(thrombus aspiration in ST-elevation in myocardial infarction in Scandanavia)試驗是第一個評估AMI中常規(guī)使用血栓抽吸術(shù)的療效及其對病死率的影響，其研究顯示，血栓抽吸后30 d內(nèi)對病死率、支架血栓形成率、靶血管血運重建率、卒中率或神經(jīng)并發(fā)癥方面的益處不大[13-15]。盡管2017 ESC STEMI指南不推薦直接PCI時常規(guī)行血栓抽吸，但同時指出，在導(dǎo)引導(dǎo)絲或球囊通過后，若殘余血栓負荷較大，仍可考慮血栓抽吸[16]。2017年6月發(fā)布的中國《冠狀動脈血栓抽吸臨床應(yīng)用專家共識》同樣指出，STEMI患者直接PCI時不推薦常規(guī)血栓抽吸，但對于血栓負荷較重、TIMI血流 0～1級、血管直徑或供血范圍較大、支架血栓及含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變患者，仍可考慮使用[17]。血栓抽吸通過負壓抽吸冠狀動脈內(nèi)梗死相關(guān)血栓，使冠狀動脈內(nèi)的血栓負荷降低，有利于溶栓藥物的治療，降低再梗死的發(fā)生率[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與標準PCI組相比，血栓抽吸-PCI組的最大組織突出面積及平均組織突出面積明顯較小。表明血栓抽吸可以減少組織突出面積，并同時增加了支架置入后的血流量。因此，血栓抽吸能夠降低心肌梗死患者術(shù)后慢血流和無復(fù)流的發(fā)生率，從而改善患者的血流再灌注和心功能。這與既往研究結(jié)果相一致[19-21]。但是，血栓抽吸能否降低患者主要不良心血管事件的發(fā)生率和病死率仍需進一步研究，這也是本研究局限所在，未能將患者術(shù)后的心梗再發(fā)率及生存率等隨訪資料納入研究指標中。因此，需要進一步隨訪研究來評估血栓抽吸后組織突出面積的減少是否直接與STEMI患者行直接PCI后臨床結(jié)果的改善相關(guān)。

綜上所述，本研究通過OCT評估STEMI患者血管成形術(shù)前的血栓抽吸與標準PCI術(shù)后相比，前者術(shù)后慢血流和無復(fù)流的發(fā)生率更低，組織突出面積明顯減小，腔內(nèi)面積較大。因此血栓抽吸可作為直接PCI術(shù)中一種有效的輔助治療，有利于影響支架區(qū)段的病變形態(tài)。

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