湖北省荊州市中心醫(yī)院放射科(湖北 荊州 434000)

陳華兵

孤立性肺結節(jié)(solitary pulmonary nodule, SPN)是指單一的，邊界清楚的，影像不透明的，直徑≤3cm，被含氣肺組織包繞的肺部結節(jié)[1]。有效的對SPN進行定性診斷成為當今影像學診斷肺部疾病的難題[2]。本文采用動態(tài)增強CT掃描的方法對SPN的強化參數(shù)和形態(tài)特征進行分析，旨在探討動態(tài)增強參數(shù)聯(lián)合形態(tài)學特征綜合評分評價SPN的性質的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集60例經病理檢查或臨床隨訪證實為SPN的患者，其中男36例，女2例，年齡(61.2±14.5)歲。其中惡性SPN41例，包括36例原發(fā)性肺癌(26例腺癌，6例鱗癌，2例肺癌，1例小細胞癌)和5例轉移癌，良性SPN19例。

1.2 實驗方法

1.2.1 檢查方法：60例SPN患者均采用西門子16層全身螺旋CT掃描機，先平掃，后增強，其動態(tài)增強延時時間分別為20s，30s，45s，60s，75s，90s，120s，180s，300s，540s，720s，900s，1200s。具體掃描參數(shù)見文獻[2]。

1.2.2 動態(tài)增強參數(shù)：分別測量平掃CT值和各序列增強掃描的CT值，并記錄以下指標：①對比劑流入?yún)?shù)：強化凈增值、強化率和達峰時間。②對比劑流出參數(shù)：20min廓清值、20min廓清率和20min廓清率線性斜率。③把時間-密度曲線(time density curve,TDC)分為四型：1型：強化凈增值＜20HU；2型∶強化凈增值≥20HU，廓清值為4-32HU；3型：強化凈增值≥20HU，廓清值＞32HU；4型：強化凈增值≥20HU，廓清值＜4HU。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0分析軟件，對不同性質的SPN的平掃CT值和增強后各時間點的CT值及其動態(tài)增強參數(shù)進行t檢驗，TDC和CT征象的比較采用χ2檢驗，用ROC曲線進行診斷性評價，以P＜0.05為存統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 SPN的動態(tài)增強掃描的強化表現(xiàn)41例惡性SPN中有36例強化，即強化后增加的CT值＞20Hu；19例良性SPN中有15例強化，即共有51例SPN納入動態(tài)增強參數(shù)評估性質的研究，良性SPN組(左下肺霉菌球)和惡性SPN組(右上肺鱗癌)病灶平掃和動態(tài)增強各期相同層面強化情況見圖1和圖2。

2.2 兩組各項動態(tài)增強參數(shù)情況比較

2.2.1 SPN強化值比較：良、惡性肺結節(jié)平掃CT值分別為(34.3±16.3)HU、(38.5±16.2)HU，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.171)，而良、惡性肺結節(jié)在動態(tài)增強后120s的CT值分別為(25.2±34.1)HU、(37.8±12.7)HU，差異存統(tǒng)計學意義(P=0.041)，而強化后的其余12個時間點的CT值均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2.2 SPN廓清值比較：良、惡性SPN在強化后120s的20min廓清值分別為(38.9±26.5)HU、(17.4±18.2)HU(P=0.001)，20min的廓清率分別為(39.3±25.9)%、(21.1±20.7)%(P=0.005)，20min廓清線性斜率分別為(0.008±0.007)%/s、(0.004±0.003)%/s(P=0.003)，以上參數(shù)差異均具有顯著差異，而其余強化后的時間點以上差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。應用ROC曲線進行分析，以廓清值≤10.12HU為診斷惡性SPN的閾值，則其診斷的敏感性為41%，特異性為89%。

2.2.3 SPN的TDC比較：2型TDC中分別有22個惡性SPN和5個良性SPN,兩者比較存統(tǒng)計學意義(χ2=8.167，P=0.004)，3型TDC中有4個惡性SPN和13個良性SPN，兩者比較差異顯著(χ2=11.520，P=0.001)，而余下各型TDC中良、惡性SPN的數(shù)目比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2.4 動態(tài)增強多參數(shù)聯(lián)合評價SPN性質：經ROC曲線分析，把強化后120s的CT值≥34.8HU、20min的廓清值≤11.2HU、20min的廓清率≤17.9%、20min廓清線性斜率≤0.002%/s和2型TDC作為惡性指標，3型TDC作為良性指標，若每項惡性指標為陽性組則得-1分，每項良性指標陽性為1分，每個孤立性肺結節(jié)的評分為這6項指標的總和，則惡性孤立性肺結節(jié)的診斷中，ROC曲線下的AUC為0.796(P＜0.01)。若以評分≤-1.5分，診斷為惡性SPN，則其敏感性為61.7%，特異性為86.5%；若以評分≤-2.5分診斷惡性SPN，則其敏感性為52.6%，特異性為91.2%。

2.3 SPN的CT征象比較良性組和惡性組的CT征象中圓形/類圓形、不規(guī)則形、分葉征、空泡征、毛刺、棘突、血管集束征、胸膜凹陷征、磨玻璃征、支氣管截斷其他的表現(xiàn)率差異均存統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而支氣管穿過的在良、惡性組的表現(xiàn)率無統(tǒng)計學意義(P=0.563)，見表1。

使用CT征象總評分來診斷惡性SPN，則ROC曲線下的AUC為0.964(P＜0.01)。如果用0.5分作為診斷惡性SPN的臨界值，則其敏感性為98.9%，特異性為88.7%，當1.5成為診斷惡性SPN的臨界值時，其敏感性為93.1%，特異性為99.7%。

2.4 動態(tài)增強參數(shù)聯(lián)合CT征象診斷SPN性質兩種方法聯(lián)合評價SPN性質時，ROC曲線下的AUC為0.975(P＜0.01)。如果用0分作為惡性SPN診斷的臨界值時，其敏感性為99.3%，特異性為90.5%；當-1.5分為診斷惡性SPN的臨界值時，其敏感性為97.8%，特異性為100%。

3 討 論

CT是臨床上應用最廣泛的診斷肺部疾病的影像學方法，分為平掃、增強掃描和造影掃描三種方式。隨著人們物質生活水平的提高和國內螺旋CT的廣泛應用，越來越多的SPN在缺乏明顯的臨床癥和體征時即被檢出[3]，因此如何有效鑒別SPN的性質則成為當今研究的熱點和難點。而Strickland KC等[4]研究表明動態(tài)增強CT掃描可以發(fā)現(xiàn)平掃未發(fā)現(xiàn)的病灶，了解病變的血供情況以幫助鑒別良、惡性病變等。增加病灶的信息量，以便于對病灶定性分析甚至明確診斷，因此動態(tài)增強CT掃描被認為是鑒別診斷SPN性質的有效方法[5]。

表1 60例SPN的CT征象[n]

圖1-6 左下肺霉菌球各時間點病灶相同層面強化情況。圖1 肺窗顯示病灶遠側邊界模糊；圖2 CT平掃圖片；圖3-6 注入對比劑后20s，75s，300s，和1200sCT掃描圖片。圖7-12 右上肺鱗癌各時間點相同層面強化情況。圖7 肺窗顯示腫瘤位于右上肺。圖8 CT平掃圖片。圖9-12 注入對比劑后20s，75s，300s，1200sCT掃描圖片。

目前公認的肺癌強化值范圍為20～60HU[6]，而Bare?ic M等[7]研究結果提示強化值≤15HU則為良性結節(jié)，但是良惡性SPN的強化值會有部分相同，肖慧娟等[8]分析表明這可能是由于強化程度是由對比劑進入的血管外間隙的量和速度決定的，而炎性組織中毛細血管十分豐富，導致良惡性SPN強化程度不明顯。本文研究結果表明良、惡性肺結節(jié)平掃CT值差異無統(tǒng)計學意義(P=0.171)，提示CT平掃無法對SPN的性質進行有效鑒別；而惡性SPN在增強后120s內CT值明顯高于良性SPN，兩者差異存統(tǒng)計學意義(P=0.041），說明在增強后120s內，惡性SPN的強化程度明顯大于良性SPN,但其余期相的良惡性結節(jié)強化CT值無意義(P＞0.05)，因此筆者認為，良惡性SPN增強后的CT值對SPN性質的鑒別作用不大，這也與羅軍等[9]的研究結果一致。

本文研究結果顯示良惡性SPN的20min廓清值分別為(38.9±26.5)HU、(17.4±18.2)HU(P=0.001)，20min的廓清率分別為(39.3±25.9)%、(21.1±20.7)%(P=0.005)，20min廓清線性斜率分別為(0.008±0.007)%/s、(0.004±0.003)%/s(P=0.003)，以上參數(shù)差異均具有顯著差異，其診斷惡性SPN的敏感性為41%，特異性為89%；而分析本文的TDC結果，可知2、3型TDC中良惡性SPN的個數(shù)差異存統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，2型TDC多見于惡性SPN，而3型TDC則多見于良性SPN，這與徐艷紅[10]的研究結果相同。Koyama K等[11]研究表明炎性結節(jié)的病理基礎是由纖維母細胞、豐富的毛細血管及一定數(shù)量的炎性細胞等有形成分組成的肉芽組織，結節(jié)內血管數(shù)目和大小均有增加，所以對比劑在體內滯留的時間很短，廓清加快，表現(xiàn)為廓清值大，TDC上升的幅度也很大；而惡性SPN則多以支氣管動脈供血為主，雖然病灶中血管數(shù)目增加，但是易出現(xiàn)血管異常吻合和淋巴缺如[12-15]，導致血液循環(huán)不暢，所以對比劑進入體內后，滯留量大而排出量小，故廓清延長，表現(xiàn)為廓清值小，強化持續(xù)時間長。提示在動態(tài)增強參數(shù)中，對比劑流出參數(shù)在良、惡性SPN的差異存統(tǒng)計學意義，可以為SPN的定性診斷提供一定依據(jù)，其診斷價值高于對比劑流入?yún)?shù)。

良、惡性SPN的形態(tài)變化具有一定的特征，良性SPN中的形態(tài)學特征主要為良性鈣化、脂肪密度、長毛刺等，惡性SPN的主要CT征象為磨玻璃征、血管集束征、深分葉、胸膜凹陷征等[16]。本文研究結果顯示除支氣管穿過外，其余CT征象在良惡性SPN中存顯著差異,提示SPN的形態(tài)學特征可為鑒別SPN的性質提供有益的信息。

本文研究結果表明，運用動態(tài)增強參數(shù)聯(lián)合CT征象診斷SPN性質的方法，其ROC曲線下的AUC大于動態(tài)增強多參數(shù)和SPN主要形態(tài)特征診斷SPN性質的方法，當ROC曲線下的AUC＞0.5時，越接近1則準確性越高[17-19]，提示三種鑒別方法中，動態(tài)增強參數(shù)聯(lián)合形態(tài)學特征對SPN的定性診斷的臨床價值最大。

綜上所述，與CT平掃相比，動態(tài)增強CT掃描可有效鑒別SPN的性質；在動態(tài)增強參數(shù)中，對比劑廓清參數(shù)對SPN定性診斷的臨床價值大于對比劑流入?yún)?shù)，可在臨床上加強對廓清參數(shù)的檢測；SPN的CT征象對SPN的定性診斷具有較大臨床價值，在日常醫(yī)務工作中應予以重視，動態(tài)增強參數(shù)聯(lián)合SPN的CT征象可提高惡性SPN的鑒別效率。

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