陳文媛

腦卒中在我國(guó)的發(fā)病率不斷增加，因此腦卒中致殘致死的患者人數(shù)也在不斷上升。有研究顯示，腦卒中致殘率可＞80%。其中，上肢運(yùn)動(dòng)障礙以手部運(yùn)動(dòng)障礙最為常見，偏癱患者上肢功能恢復(fù)往往慢于下肢，其功能恢復(fù)通常需要更長(zhǎng)的時(shí)間，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)[1]。肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如何提高患者腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能及相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練，特別是手部功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練成為臨床中研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[2]。本次研究探討早期作業(yè)療法對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月—2016年8月于我院接受治療的腦卒中偏癱患者120例，患者診斷均符合腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中后偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男32例、女28例；年齡52～76歲，平均(56.8±5.49)歲。對(duì)照組男35例、女25例；年齡53～76歲，平均(56.9±5.13)歲。兩組患者性別、年齡等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：入院后患者經(jīng)CT或磁共振(MRI)檢查證實(shí)為腦卒中偏癱患者[3]；首次發(fā)病且病程＜3個(gè)月；上肢運(yùn)動(dòng)存在障礙，意識(shí)清楚；愿參加本次研究項(xiàng)目；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重意識(shí)障礙；存在語(yǔ)言障礙，無(wú)法正常交流；并發(fā)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能異常；骨關(guān)節(jié)疾病影響肌肉或神經(jīng)恢復(fù)。

1.3 治療方法 患者在住院后接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，待病情穩(wěn)定后開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.1 對(duì)照組 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法。根據(jù)患者腦卒中的不同發(fā)展階段(如弛緩期、痙攣期、恢復(fù)期等)和患者個(gè)體化差異進(jìn)行功能訓(xùn)練，幫助患者完成殘良肢位的擺放，進(jìn)行抵抗痙攣訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、坐立位平衡訓(xùn)練、步態(tài)和體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，患者訓(xùn)練45 min/次，5次/周，4周為1療程。

1.3.2 觀察組 在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的同時(shí)進(jìn)行作業(yè)療法。根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)治療效果制定不同的作業(yè)課題，由康復(fù)師進(jìn)行一對(duì)一的作業(yè)治療，在治療中讓患者及家屬一同參與康復(fù)訓(xùn)練，方便患者出院后家屬對(duì)其繼續(xù)協(xié)助訓(xùn)練。上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練20～30 min/次，2次/d，6 d為1療程，在治療3個(gè)療程后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。訓(xùn)練包括：上肢控制能力訓(xùn)練，根據(jù)先近端后遠(yuǎn)端，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜的原則，指導(dǎo)患者進(jìn)行對(duì)角線方向鍛煉，之后再提高訓(xùn)練位置和難度；關(guān)節(jié)活動(dòng)配合物品抓握訓(xùn)練，對(duì)患者主要康復(fù)關(guān)節(jié)如肩、腕、肘等關(guān)節(jié)進(jìn)行訓(xùn)練，先利用固定分指板進(jìn)行固定，再借助磨砂板對(duì)傾斜角度進(jìn)行調(diào)整，使患者在健側(cè)的幫助下鍛煉患側(cè)上肢，患者鍛煉一段時(shí)間后可自主運(yùn)動(dòng)，可給予圓球、滾筒器械進(jìn)行握、抓等動(dòng)作訓(xùn)練；精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，可利用套圈、旋擰螺絲、木插板、鑲嵌等活動(dòng)訓(xùn)練患者患側(cè)上肢手眼協(xié)調(diào)能力；同時(shí)進(jìn)行日常生活訓(xùn)練，患者可先進(jìn)行床上訓(xùn)練，再逐步結(jié)合日常活動(dòng)練習(xí)日常自理生活動(dòng)作，在輔助器具的幫助下完成洗臉、進(jìn)食、刷牙、穿衣等動(dòng)作。增大患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)患者肢體協(xié)調(diào)能力的改善，增加耐力訓(xùn)練，并同時(shí)進(jìn)行患者手指部精細(xì)功能的強(qiáng)化，應(yīng)用輔助道具或自助道具進(jìn)行健肢的代償訓(xùn)練，最大限度提高殘肢的運(yùn)動(dòng)功能。

1.4 療效評(píng)價(jià) 應(yīng)用運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer量表(FMA)對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練前后的肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高分為66分[4]。應(yīng)用wolf運(yùn)動(dòng)能量測(cè)試量表(WMFT)對(duì)其單關(guān)節(jié)和多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，可評(píng)價(jià)患者上肢功能的運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，測(cè)試15項(xiàng)，滿分為75分，評(píng)分越高，運(yùn)動(dòng)能力更好。應(yīng)用Barthel指數(shù)(BI)對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)分，共有10個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目每項(xiàng)分值0～15分，最高分為100分；＞60分生活基本自理，為輕度殘疾；40～60分生活需要幫助，為中度殘疾；20～40分生活需要很大幫助，為重度殘疾；＜20分無(wú)生活自理能力，為完全殘疾。在康復(fù)訓(xùn)練前24 h對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)價(jià)，并在訓(xùn)練第3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行組間數(shù)據(jù)比較，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

康復(fù)訓(xùn)練前，兩組FMA、WMFT、BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月后，兩組FMA、WMFT、BI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

3 討論

腦卒中偏癱病理基礎(chǔ)是以異常運(yùn)動(dòng)模式、異常姿勢(shì)反射及痙攣為代表，其主要表現(xiàn)為高級(jí)中樞對(duì)低級(jí)中樞喪失控制力并釋放低級(jí)中樞活動(dòng)，早期癥狀可表現(xiàn)為脊髓控制的反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)異常[5]。腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)不利，因上肢皮質(zhì)代表區(qū)是下肢的兩倍，對(duì)于上肢神經(jīng)元損傷的康復(fù)需要更大的恢復(fù)連接，并且上肢運(yùn)動(dòng)功能較為復(fù)雜[6]，這就決定了腦卒中康復(fù)訓(xùn)練上肢功能恢復(fù)成為了難點(diǎn)。

表1 兩組患者FMA、WMFT、BI評(píng)分比較(分)

作業(yè)療法以任務(wù)為導(dǎo)向，更加關(guān)注患者的自我感知、環(huán)境等因素，并選擇性的進(jìn)行活動(dòng)和加強(qiáng)重復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者日常生活需要用到的上肢功能進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練[7]。作業(yè)療法是指通過(guò)有目的對(duì)患者設(shè)計(jì)和使用個(gè)性化的作業(yè)活動(dòng)，最大程度的促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)和提升其工作、自理、娛樂等日常生活能力，可有效滿足患者的日常生存需[8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者訓(xùn)練前FMA、WMFT、BI評(píng)分無(wú)差異，在訓(xùn)練3個(gè)月后，兩組評(píng)分均有所提高，觀察組患者FMA、WMFT、BI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者，組間差異顯著。這提示對(duì)患者進(jìn)行作業(yè)療法康復(fù)治療后，患者肢體功能和生活能力明顯改善，并且在作業(yè)療法過(guò)程中根據(jù)患者肢體障礙的情況進(jìn)行個(gè)體化的課題選擇，在康復(fù)治療人員的專業(yè)指導(dǎo)下，可明顯增加患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)程度，改善患者肌肉力量，并且提高患者手部的靈巧性，有效提高手部耐力，改善患者手部整體協(xié)調(diào)能力。整個(gè)治療過(guò)程從易到難，可循序漸進(jìn)，應(yīng)使患者獨(dú)立完成日常生活動(dòng)作，包括吃飯、洗臉、梳頭、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移物品等，甚至完成日常烹飪操作，并提高患者自理能力，幫助患者從新回歸家庭和社會(huì)。本次研究還顯示，在運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上聯(lián)合作業(yè)療法康復(fù)治療，可有效提高腦卒中偏癱患者的生存質(zhì)量，并減少患者臥床、依賴護(hù)理的負(fù)擔(dān)，為患者提高家庭和社會(huì)參與度有重要意義。腦卒中偏癱患者存在不同程度的少言懶語(yǔ)、絕望、哭泣等抑郁表現(xiàn)，可在作業(yè)療法過(guò)程中給予患者相應(yīng)的心理治療，讓患者調(diào)整心態(tài)，保持樂觀情緒，積極參與到康復(fù)訓(xùn)練中。

綜上所述，在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合作業(yè)療法可改善腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，有效提高患者日常生活質(zhì)量，可在臨床中推廣應(yīng)用。

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