康 娟，宗雪蓮，許艷華，鄭 瑋

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害，這種臨床綜合征即為心腎綜合征(cardiorenal syndrome,CRS)［1］。CRS 共分 5 型，其中Ⅳ型為慢性腎臟病導(dǎo)致的心功能不全［2］。在臨床實踐中，對心腎綜合征不僅要重視藥物治療，還應(yīng)重視護理［3］。有效的護理措施能夠改善患者的轉(zhuǎn)復(fù)及預(yù)后。近年來，筆者將優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)措施應(yīng)用于64例Ⅳ型CRS非透析患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年2月至2015年2月在甘肅省中醫(yī)院就診的126例Ⅳ型心腎綜合征非透析患者隨機分為2組。對照組62例，其中男32例，女 30 例；年齡 46～70 歲，平均(56±3.5)歲。觀察組64例，其中男31例，女33例；年齡47～69歲，平均(55±3.2)歲。2組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1)符合2012年美國腎臟基金會關(guān)于慢性腎臟?。?］及世界衛(wèi)生組織(WHO)的心功能不全［5］的診斷標準者；2)符合知情同意原則；3)患者同意接受定期干預(yù)隨診(門診就醫(yī)、電話及入戶隨診)。

1.3 排除標準 排除：1)不符合上述納入標準者；2)因糖尿病、淀粉樣變、血管炎等所致的Ⅴ型心腎綜合征以及Ⅳ型心腎綜合征已透析患者。

1.4 護理方法 在藥物及中藥結(jié)腸透析治療基礎(chǔ)上，對照組給予基礎(chǔ)護理，觀察組在強化基礎(chǔ)護理的基礎(chǔ)上給予健康宣教、心理干預(yù)及危險因素護理等優(yōu)質(zhì)護理措施。

1.4.1 基礎(chǔ)護理

1.4.1.1 飲食指導(dǎo) 膳食中各種營養(yǎng)素要能滿足人體生理和勞動的需要［6］。1)清淡低鹽飲食：鈉鹽攝入過多可致水鈉潴留，不僅可加重水腫，而且可加重高血壓損害心腎。因此，要限制鈉的攝入，根據(jù)病情可將鈉鹽攝入限制在5 g/d以內(nèi)，同時禁食高脂肪、動物內(nèi)臟和腌制食品，少吃味精等調(diào)味料。2)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物要經(jīng)過腎臟排泄，會加重腎臟負擔(dān)，少食又會出現(xiàn)低蛋白血癥和營養(yǎng)不良，應(yīng)指導(dǎo)患者進食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉等，應(yīng)盡量減少食富含植物蛋白物質(zhì)，如堅果、黃豆及其制品等，以維持正氮平衡。3)保證熱量：Ⅳ型心腎綜合征患者應(yīng)提供足量的熱量，以減少蛋白質(zhì)的分解，同時也應(yīng)提供富含維生素和葉酸的食物。

1.4.1.2 消化道護理 慢性腎臟病患者由于尿素從消化道排出增多，刺激胃腸黏膜，造成胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀。護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者少食多餐，并遵醫(yī)囑給予止吐、抑酸、護胃等藥物。

1.4.1.3 貧血護理 貧血是心腎疾病常見的臨床表現(xiàn)，護理人員應(yīng)觀察患者有無頭暈乏力、面色改變、心悸失眠癥狀，囑其多食富含鐵、維生素及葉酸的食物，對膳食進食量無法滿足需要的患者可口服鐵劑、葉酸，或遵醫(yī)囑皮下注射重組人促紅素，若嚴重貧血危及生命時，應(yīng)遵醫(yī)囑成分輸血。1.4.1.4 腸道護理 老年患者極易出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，便秘頻發(fā)，因此護理人員應(yīng)幫助患者適應(yīng)病房環(huán)境，叮囑其合理飲食，養(yǎng)成排便習(xí)慣，遵醫(yī)囑服藥，必要時給予中藥保留灌腸，指導(dǎo)其避免多度用力排便增加心臟負荷而誘發(fā)心血管事件。

1.4.2 健康宣教指導(dǎo) 成立護理健康宣教小組，由科室護士長組織科室有經(jīng)驗的主管護師、責(zé)任護士組成，患者入院后通過集體授課、個體指導(dǎo)多種形式結(jié)合，在病房開展“CKD知識講座”，對患者及家屬普及疾病的相關(guān)知識，使患者及家屬正確了解疾病，提高家屬正確評估患者病情以及癥狀表現(xiàn)的能力。患者出院前，要針對患者特點進行心腎系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，囑患者保持科學(xué)、健康的生活方式，持續(xù)戒煙、合理膳食、適量運動。遵醫(yī)囑合理用藥，掌握恰當(dāng)用藥方式，與家人配合加強家庭自我檢測，定期門診隨訪。

1.4.3 心理護理 護理人員應(yīng)及時給予患者心理干預(yù)護理，緩解患者的緊張情緒和心理壓力，與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系，疏導(dǎo)心理煩躁、消除負性情緒，請臨床癥狀緩解的患者現(xiàn)身說法，也是非常有效的措施。耐心向患者解釋病情，鼓勵其正確對待疾病，讓患者對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，保持樂觀情緒，緩解焦慮心理，配合治療和護理。同時做好家屬的工作，使家屬接受患者，用溫暖的親情，關(guān)切的態(tài)度接近患者，幫助患者接受治療和護理。

1.4.4 危險因素的護理干預(yù) 慢性腎臟病與心功能不全具有相似的發(fā)病因素，包括吸煙、勞累、亂用藥物以及高血壓、糖尿病等，針對危險因素護理，有助于緩解心腎綜合征進展［7-8］。護理人員幫助患者認識到吸煙不僅對自己的健康有害，對周圍人的健康也有影響，在患者戒煙的過程中宜多介紹各種轉(zhuǎn)移注意力的方法，如散步、有氧運動等，逐漸減輕或清除其心理依賴；告誡心腎疾病患者需適量運動，適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉能夠提高患者的抵抗力及免疫力，但是運動量不宜過大，否則會使得患者心臟負擔(dān)過重，引起嚴重后果，并且多數(shù)藥物須經(jīng)過腎臟代謝，建議患者用藥要謹慎，謹防過用對腎臟有損害的藥物；對引起心腎損害的一些原發(fā)疾病，更應(yīng)積極護理，高血壓患者，因清晨血壓會出現(xiàn)高峰，同時情緒激動時易引起血壓升高，護理人員要定時為其監(jiān)測血壓，若患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、四肢麻木等情況，應(yīng)立即告知醫(yī)生并做出及時處理；對糖尿病患者，護理人員應(yīng)觀察患者的飲食、飲水、尿量和體質(zhì)量的變化，按時檢測空腹血糖及三餐后血糖并及時報告，遵醫(yī)囑進行處理，同時糖尿病可有大血管及微血管并發(fā)癥，護理人員要注意患者的皮膚、口腔和眼部護理，定期檢查足背動脈，了解患者末梢循環(huán)狀態(tài)，對已合并血管病變的患者，指導(dǎo)其選擇合適的衣物、保暖御寒。保持皮膚清潔，避免各種感染。此外按時用藥是糖尿病控制的關(guān)鍵，口服藥物應(yīng)遵醫(yī)囑按時給予，需注射胰島素時，嚴格按照注射時間，保證注射的劑型與劑量絕對正確，嚴格進行局部消毒，注意注射手法，經(jīng)常更換注射的部位，防止造成組織硬結(jié)。

1.5 觀察指標 1)住院時間；2)生活質(zhì)量評分：采用中國腎臟患者生活質(zhì)量評定問卷［9］評定，得分越高生活質(zhì)量越好；3)護理效果：統(tǒng)計出院2年內(nèi)患者因急性心腎事件再次住院情況，計算再住院率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料用(s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時間 平均住院時間對照組為(15.9±1.83)天，觀察組為(11.5±1.27)天，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 生活質(zhì)量 隨訪2年，生活質(zhì)量評分對照組為(51.72±15.26)分，觀察組為(60.47±18.93)分，2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 護理效果 隨訪2年，對照組腎功能惡化率、心功能惡化率、再住院、死亡率均高于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組護理效果比較

3 討論

心腎綜合征是嚴重危害老年人身心健康的常見病、多發(fā)病，由于多種誘因?qū)е录膊“l(fā)作，需要多次重復(fù)住院治療，不僅給患者生理和心理造成很大影響，而且給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)。研究表明［10］，腎臟疾病患者出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭的風(fēng)險顯著增加，且終末期腎病患者的死因大多數(shù)為心血管疾病而非腎衰本身。提高患者的臨床治療效果，降低患者的病死率及復(fù)發(fā)率，穩(wěn)定患者的病情，延緩病情進展，取得臨床康復(fù)，因此，提高生活質(zhì)量是治療的關(guān)鍵。但在我國，Ⅳ型心腎綜合征非透析患者的二級預(yù)防現(xiàn)狀堪憂［11］，與患者及家屬對疾病的認識不足，治療依從性差，以及悲觀消極情緒有關(guān)。要想改變上述情況，則需要醫(yī)務(wù)工作者在臨床實踐中除藥物治療外，應(yīng)積極開展臨床優(yōu)質(zhì)護理。本研究在藥物治療基礎(chǔ)上，除對患者進行常規(guī)基礎(chǔ)護理外，還通過強化基礎(chǔ)護理、健康宣教、心理干預(yù)、生活指導(dǎo)以及危險因素管理等，結(jié)果表明優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)對延緩Ⅳ型心腎綜合征非透析患者的病情進展、促進康復(fù)、降低病死率、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

［1］王慶文.心腎綜合征的臨床表現(xiàn)及其治療［J］.腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(1):45-46.

［2］程慶爍.心腎綜合征患者的血液凈化治療［J］.中國血液凈化,2016,15(2):110-112.

［3］邱晶,彭粵銘,王麗瑩.護理營養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)對慢性腎臟病患者自我管理及其健康狀況影響的研究［J］.護士進修雜志,2016,31(16):1478-1480.

［4］Levey AS,Coresh J.Chronic kidney disease［J］.Lancet,2012,379(9811):165-180.

［5］Zhang S,Zhang L,Sun A,et al.Efficacy of statin therapy in chroicsystolic cardiac insufficiency:a meta-analysis［J］.Eur J Intern Med，2011,22(5):478-484.

［6］丁小萍,邢小紅,陳靜,等.1813例腎臟病患者營養(yǎng)風(fēng)險的篩查［J］.解放軍護理雜志,2015,32(22):74-76.

［7］NationalKidney Foundation.K/DOQIclinical practice guidelines for CKD:evaluation,classification and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002,39(2):S1-S266.

［8］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2014:162-163.

［9］Hays RD,Kallich JD,Mapes DL,et al.Development of the kidney disease qualityof life instrument［J］.Quality of Life Research,1994,3(5):329-338.

［10］Tonelli M,Wiebe N,Culleton B,et al.Chronic kidney disease and mortality risk:a systematic review［J］.J Am Soc Nephrol,2006,17(1):2034-2047.

［11］李楊，秦勤.心腎綜合征相關(guān)機制與治療進展［J］.中國循環(huán)雜志,2013,28(8):632-634.