超聲骶髂關(guān)節(jié)檢查對強(qiáng)直性脊柱炎診斷作用的Meta分析

呂浩源+王前江+江新

[摘要] 目的 應(yīng)用Meta分析評價超聲檢查骶髂關(guān)節(jié)對強(qiáng)直性脊柱炎的診斷價值，為臨床診斷提供依據(jù)。 方法 計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，查找超聲檢查骶髂關(guān)節(jié)診斷強(qiáng)直性脊柱炎的診斷性試驗(yàn)，檢索時限均為建庫至2017年8月1日。由2名研究員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并采用Revman 5.3工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險，然后采用Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入5篇文獻(xiàn)，包括350例受試者。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示納入研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：超聲檢查骶髂關(guān)節(jié)診斷強(qiáng)直性脊柱炎的敏感度，特異度，陽性似然比，陰性似然比，診斷比值比分別為0.78（95%CI：0.74～0.82）、0.87（95%CI：0.82～0.91）、5.71（95%CI：3.99～8.15）、0.25（95%CI：0.16～0.39）和27.79（95%CI：11.18～69.06）。SROC曲線下面積為0.9298。 結(jié)論 超聲檢查骶髂關(guān)節(jié)是一種較好的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的無創(chuàng)檢查方法。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需要更多研究予以驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 超聲；強(qiáng)直性脊柱炎；骶髂關(guān)節(jié)；Meta分析；診斷性試驗(yàn)

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0064-06

[Abstract] Objetive To evaluate the diagnostic value of sacroiliac joint ultrasound examination in ankylosing spondylitis （AS） and provide evidence for clinical diagnosis. Methods The databases of PubMed， EMbase， Cochrane Library， CNKI， China biology medicine disc， wangfang and VIP were retrieved about ultrasound diagnosis test of ultrasonographic examination for AS in sacroiliac joint. The retrieval time from database built to August 1th， 2017. Two reviewers independently screened and extracted literatures according to inclusion and exclusion criteria. The Revman 5.3 software was applied to assess the risk bias and then Meta-analysis was performed by using Meta-Disc 1.4 software. Results A total of 5 articles involving 350 patients were included. The results of heterogeneity test revealed that there was statistical heterogeneity among the results of the studies， random effects model was adopted for Meta-analysis. The results of Meta-analysis showed that the pooled sensitivity， specificity， positive likelihood ratio， negative likelihood ratio， diagnosis odds ratio for ultrasound checking in sacroiliac joints diagnosis were 0.78 （95%CI： 0.74-0.82）， 0.87 （95%CI：0.82-0.91）， 5.71 （95%CI： 3.99-8.15）， 0.25 （95%CI： 0.16-0.39）， 27.79 （95%CI：11.18-69.06） respectively. The area under the SROC curve was 0.9298. Conclusion Ultrasound in diagnosis of sacroiliac joint in patients with AS is a good non-invasive method as a routine examination. Due to the limited quality and quantity of included samples， the above conclusion is needed to be validated by more high-quality studies.

[Key words] Ultrasound； Ankylosing spondylitis； Sacroiliac joint； Meta-analysis； Diagnostic Test

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的早期癥狀不顯著，主要表現(xiàn)為雙側(cè)髖部和腰部偶有酸痛，并逐漸自覺扭腰活動不利，有時伴有晨僵，經(jīng)伸展、旋轉(zhuǎn)后癥狀減輕，但平日久坐后上述癥狀又會凸顯，多發(fā)于20～44歲的青年男性。由于該疾病的病因尚不明確，該疾病目前的治愈成功率仍不理想[1-2]，其治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于早診斷、早治療。目前早期診斷所運(yùn)用的影像學(xué)方法，一般采用雙髖、腰部X線，臨床上AS患者一般于發(fā)病后3～6個月才出現(xiàn)X線的明顯改變，而且其對于AS診斷的靈敏度較低，對閱片醫(yī)師的能力有一定的要求，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，鑒別診斷有一定的困難[3]，容易出現(xiàn)誤診、漏診。目前診斷AS的主要實(shí)驗(yàn)室檢查有人體白細(xì)胞抗原、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白，但早期診斷主要依靠影像學(xué)資料。目前臨床上對患者采用磁共振成像（MRI）來分析骶髂關(guān)節(jié)的炎性改變，敏感度較高，但MRI設(shè)備價格昂貴、技術(shù)操作復(fù)雜，在設(shè)備條件差的基層醫(yī)院難以開展，需要經(jīng)常復(fù)查的AS患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[4]。彩色超聲的原理在于通過獲取和分析骶髂關(guān)節(jié)局部的血流信號，以此來證實(shí)炎癥的存在，間接提示臨床醫(yī)師AS的診斷，具有便捷、無創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)勢，目前成為學(xué)者研究AS早期診斷的重點(diǎn)領(lǐng)域[5-7]。本研究團(tuán)隊(duì)在檢索數(shù)據(jù)庫的過程中發(fā)現(xiàn)，有部分文獻(xiàn)涉及超聲檢查骶髂關(guān)節(jié)診斷AS的報道，但尚未有研究系統(tǒng)評價其診斷效應(yīng)，故本研究對骶髂關(guān)節(jié)超聲檢查診斷AS的作用進(jìn)行Meta分析，為臨床診斷提供更多思路與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究目的為評估彩色超聲對AS的診斷價值；②研究對象為成人；③研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對照試驗(yàn)（CCT），前瞻性或回顧性研究；④能直接或間接獲得彩色超聲診斷AS的真、假陽性值和真、假陰性值。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究未設(shè)對照組；②四格表原始數(shù)據(jù)在結(jié)果中未記載，聯(lián)系文獻(xiàn)通訊作者未果，且通過計算仍不能獲得；③樣本為通過骶髂關(guān)節(jié)以外部位檢測的患者；④綜述類文獻(xiàn)、文摘、個案報道及動物實(shí)驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索流程

用計算機(jī)檢索EMBase、PubMed、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。確定主題詞和自由詞后，檢索上述數(shù)據(jù)庫，開展多次預(yù)檢索后，制訂檢索策略。手工檢索spine，european spine journal，《中華外科雜志》《中華骨科雜志》等。另外，在檢索文獻(xiàn)過程中，若質(zhì)疑其研究設(shè)計或是發(fā)現(xiàn)缺少部分研究數(shù)據(jù)，電話或郵件聯(lián)系文獻(xiàn)通訊作者，以獲得四格表原始數(shù)據(jù)。以Pubmed為例，其檢索策略是以Mesh詞表中的‘a(chǎn)nkylosing spondylitis為基礎(chǔ)，勾選‘diagnosis‘diagnosis imaging等附加詞，用AND邏輯符號連接‘Ultrasound‘Doppler等表示超聲的相關(guān)詞匯，檢索篩選得到目標(biāo)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

安排兩位評價者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)篩選和質(zhì)量評價，遇到分歧由第三位評價者進(jìn)行判斷處理。

1.5 異質(zhì)性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

閾值效應(yīng)是診斷性試驗(yàn)研究過程中異質(zhì)性的根源。計算靈敏度的對數(shù)值與（1-特異度）對數(shù)值的Spearman秩相關(guān)系數(shù)，若正相關(guān)性顯著，則提示有閾值效應(yīng)，說明研究間存在異質(zhì)性。評估研究間的異質(zhì)性，根據(jù)χ2檢驗(yàn)，P < 0.1，說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計算I2值來評估研究間異質(zhì)性的大小，若I2 ≥ 50%，則說明其異質(zhì)性顯著，研究選用隨機(jī)效應(yīng)模型[8]。運(yùn)用亞組分析，分析后再看是否還存在異質(zhì)性，若I2 < 50%，則說明其異質(zhì)性不顯著，研究選用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選

基于納入標(biāo)準(zhǔn)，最初選出869篇文獻(xiàn)，軟件自動剔除重復(fù)文獻(xiàn)，依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，分步瀏覽題目、摘要、全文后排除部分文獻(xiàn)，最終納入5篇[2-3，5，9-10]文獻(xiàn)。包含350例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入的5篇文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.2 質(zhì)量評價

評價最終納入5篇文獻(xiàn)的質(zhì)量，運(yùn)用Cochrane系統(tǒng)評價手冊的風(fēng)險偏移評估方法。見圖2、3。

2.3 Meta分析

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 利用Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行閾值分析，P = 0.285 >0.05，提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，納入的5篇文獻(xiàn)的靈敏度的對數(shù)值與（1-特異度）的對數(shù)值經(jīng)檢驗(yàn)無正相關(guān)關(guān)系，根據(jù)綜合受試者工作特征曲線（SROC）圖形未呈現(xiàn)出“肩臂狀”點(diǎn)分布。見圖4。說明研究存在非閾值效應(yīng)。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析：各文獻(xiàn)間靈敏度I2 = 86.8%、特異度I2 = 0.0%、診斷比值比I2 = 61.1%、陽性似然比I2 = 0.0%、陰性似然比I2 = 73.9%， I2 ≥ 50%，說明其異質(zhì)性顯著，研究選用隨機(jī)效應(yīng)模型，并需要進(jìn)行亞組分析。

2.3.2 合并統(tǒng)計量 Meta分析結(jié)果：合并特異度為0.87（95%CI：0.82～0.91）、合并靈敏度為0.78（95%CI：0.74～0.82）、陽性似然比為5.71（95%CI：3.99～8.15）、陰性似然比為0.25（95%CI：0.16～0.39）、診斷比值比為27.79（95%CI：11.18～69.06）。SROC AUC為0.9298， 指數(shù)（Q*）值為0.8648。見圖5、6、7、8、9。

2.3.3 亞組分析 在多個可能的因素中，將5篇文獻(xiàn)根據(jù)隨機(jī)分組、干預(yù)措施、CCT/RCT試驗(yàn)等是否標(biāo)準(zhǔn)分為高質(zhì)量組和中質(zhì)量組，分別進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，I2由原來的86.8%降為44.3%，可認(rèn)為其異質(zhì)性因素為文獻(xiàn)質(zhì)量。

3 討論

3.1 Meta分析方法

通過Spearman秩相關(guān)系數(shù)，判斷該研究不存在閾值效應(yīng)，但敏感度分析中I2 =（86.8%）>50%，故需進(jìn)行亞組分析。通過亞組分析，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)[9]、[10]的干對照試驗(yàn)存在一定設(shè)計缺陷，所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊是合并后異質(zhì)性增高的重要因素。

本研究運(yùn)用Meta分析，合并所納入的5篇文獻(xiàn)的診斷效應(yīng)指標(biāo)，以此來提升統(tǒng)計功效，進(jìn)而提供更為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。納入文獻(xiàn)的合并特異度為0.87（95%CI：0.82～0.91），提示超聲可以正確判斷無骶髂關(guān)節(jié)滑膜的血流異常的患者。合并靈敏度為0.78（95%CI：0.74～0.82），提示超聲骶髂關(guān)節(jié)檢查診斷AS具有較高的真陽性率，可以真實(shí)地獲取骶髂關(guān)節(jié)滑膜的血流異常信號，并對此信號定量，以反映局部的炎性反應(yīng)。真陽性率與假陽性率比值得出陽性似然比，與診斷價值呈正相關(guān)，假陰性率與真陰性率比值得出陰性似然比，與診斷價值呈負(fù)相關(guān)。本研究陽性似然比為5.71（95%CI：3.99～8.15），陰性似然比為0.25（95%CI：0.16～0.39），均提示超聲骶髂關(guān)節(jié)檢查對AS有顯著的診斷價值。超聲骶髂關(guān)節(jié)檢查對AS診斷陽性為陰性的倍數(shù)得出診斷比值比，本研究診斷比值比為27.79（95%CI：11.18～69.06），進(jìn)一步提示超聲骶髂關(guān)節(jié)檢查對AS的病變有很高的檢出率。

SROC平面圖能夠?qū)⒍鄠€診斷性試驗(yàn)綜合處理，以此數(shù)據(jù)對它們的共同研究目標(biāo)做Meta分析，能夠真實(shí)評估所研究的診斷的可信度。SROC曲線下面積與診斷性試驗(yàn)準(zhǔn)確度呈正相關(guān)，SROC平面圖中的曲線與45°直線（橫縱坐標(biāo)相等值的線）的交點(diǎn)所對應(yīng)的敏感度值即為Q*，Q指數(shù)與診斷性試驗(yàn)的準(zhǔn)確度呈正相關(guān)，本試驗(yàn)計算出的SROC曲線下面積為0.9298，高度接近1，Q指數(shù)為0.8648。提示超聲檢查骶髂關(guān)節(jié)對于AS的診斷很準(zhǔn)確。endprint

3.2 超聲骶髂關(guān)節(jié)檢查對AS的診斷意義

AS早期癥狀較輕，且患者自訴不適定位不準(zhǔn)，一般描述為雙髖部及腰部大范圍酸痛不適，并逐漸自覺扭腰活動不利，有時伴有晨僵，經(jīng)伸展、旋轉(zhuǎn)后癥狀減輕，但平日久坐后上述癥狀又會凸顯，僅依據(jù)上述癥狀配合血清學(xué)檢查和影像學(xué)資料難以診斷早期AS患者，對醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，容易誤診、漏診，缺乏科學(xué)性和客觀性[11]。臨床上認(rèn)定的早期AS特征性病例標(biāo)志有骶髂關(guān)節(jié)炎[12]，其中滑膜炎與軟骨炎是其主要病理改變，而骨盆X線平片和骨盆CT平掃對滑膜與軟骨炎性改變的靈敏度不高。MRI對于軟組織空間結(jié)構(gòu)的高靈敏度能夠解決這一問題，能夠獲取AS患者骨髓水腫、骨炎等髖關(guān)節(jié)早期病理改變的重要信息[13-14]，但MRI設(shè)備價格昂貴、技術(shù)操作復(fù)雜，在設(shè)備條件差的基層醫(yī)院難以開展，需要經(jīng)常復(fù)查的AS患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。MRI診斷假陽性率高，做MRI增強(qiáng)時，需靜脈注射造影劑，以提高檢查的敏感度和特異性，但禁用于重度腎功能不全、有造影劑過敏傾向、體內(nèi)裝有心臟起搏器的患者，適用人群有一定的局限性。超聲不能直觀地顯示骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，但對于炎性水腫、異常血流信號等病理改變特別敏感，早期AS患者的骶髂關(guān)節(jié)病理改變主要是滋養(yǎng)滑膜的毛細(xì)血管增生，滑膜局部組織炎性水腫、充血等，這些局部組織炎性水腫及異常血流信號都能夠通過彩色超聲分辨出來[15-16]。有研究對比了AS患者與健康對照組的骶髂關(guān)節(jié)靜脈血流信號，發(fā)現(xiàn)病例組骶髂關(guān)節(jié)靜脈血流信號明顯高于健康對照組，得出結(jié)論為骶髂關(guān)節(jié)靜脈血流的增多也與AS密切相關(guān)，有助于早期AS的診斷[2]。

3.3 本研究的局限性

本系統(tǒng)評價存在的缺陷：①受本研究小組成員對不同語種掌握程度的影響，設(shè)定中文和英文兩個語種限定數(shù)據(jù)庫檢索范圍，故有一定的局限性，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終本研究篩選出了5篇中文文獻(xiàn)；②這些文獻(xiàn)對于診斷臨界值缺少一個規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，而且樣本數(shù)量太少，需要各組織開展更多的RCT試驗(yàn)來補(bǔ)充。

綜上所述，運(yùn)用彩色超聲分辨骶髂關(guān)節(jié)局部增多的異常血流信號，有助于早期AS的診斷，突破了以往臨床醫(yī)師依據(jù)患者癥狀配合血清學(xué)檢查和影像學(xué)資料，憑經(jīng)驗(yàn)診斷早期AS的局限，給AS的早期診斷提供了重要的參考依據(jù)，避免了早期AS的漏診和誤診，但其對超聲醫(yī)生個人水平要求較高[17-18]。目前還缺乏系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故需要繼續(xù)開展更多的臨床研究。彩色超聲具有方便、無創(chuàng)等特點(diǎn)，在臨床AS篩查中可以進(jìn)行廣泛推廣與運(yùn)用。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint