郭璐+陳曉黎+王德欣

[摘要] 目的 探討吲哚氰綠清除試驗(yàn)在乙型肝炎肝硬化診斷中的臨床意義。 方法 回顧性分析2016年6月～2017年7月在青島市第六人民醫(yī)院住院的275例慢性乙型病毒性肝炎患者（慢性乙型肝炎組）和306例乙型肝炎肝硬化（乙型肝炎肝硬化組）患者的臨床資料。對兩組患者進(jìn)行腹部超聲、吲哚氰綠清除試驗(yàn)和肝臟瞬時(shí)彈性硬度檢測。 結(jié)果 乙型肝炎肝硬化組R15、T1/2和E較慢性乙型肝炎組明顯升高（P < 0.05），而K值顯著降低（P < 0.05）。K值及CAP值與肝硬化程度間呈顯著負(fù)相關(guān)（r = -0.672、-0.826，均P < 0.05），R15值與肝臟硬化程度呈顯著正相關(guān)（r = 0.891，P < 0.05）。 結(jié)論 吲哚氰綠清除試驗(yàn)有助于評估肝臟硬度，作為Fibroscan的補(bǔ)充，可能成為推斷肝纖維化的新指標(biāo)和方法。

[關(guān)鍵詞] 吲哚氰綠清除試驗(yàn)；乙型肝炎肝硬化；慢性乙型病毒性肝炎；肝臟瞬時(shí)彈性硬度測定

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（a）-0057-04

[Abstract] Objective To study the clinical significance of indocyanine green excretion test in the diagnosis of patients with hepatic B liver cirrhosis. Methods The clinical data of 275 patients with hepatitis B （chronic hepatitis B group） and 306 patients with hepatic B liver cirrhosis （hepatitis B liver cirrhosis group） in the Sixth People's Hospital of Qingdao from June 2016 to July 2017 was analyzed retrospectively. The indole cyanogen green （ICG） discharge tested， liver stiffness detection and abdominal ultrasonography were carried out in the two groups. Results Compared with chronic hepatitis B group， T1/2，R15 value and E value was increased in hepatic B liver cirrhosis group， and the K value was decreased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. K value and CAP value were negatively correlated with the degree of liver sclerosis （r = -0.672， -0.826， all P < 0.05）， R15 value was positively correlated with the degree of liver sclerosis （r = 0.891， P < 0.05）. Conclusion Indocyanine green test is helpful to evaluate the liver sclerosis， as a supplement to Fibroscan， and can be the new indication and method to investigate the degree of liver sclerosis.

[Key words] Indocyanine green excretion test； Hepatic B liver cirrhosis； Hepatitis B； Fibroscan

慢性乙型肝炎病毒感染一旦進(jìn)展到乙型肝炎肝硬化，就會給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前肝活檢技術(shù)是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其為有創(chuàng)性操作，且所取標(biāo)本數(shù)量有限，不易反復(fù)使用，因而其在臨床的應(yīng)用有較大局限性[2]。乙型肝炎肝硬化的診斷，在臨床上主要依賴于肝臟生化檢查和腹部超聲，近年來，臨床上已經(jīng)有瞬時(shí)彈性成像（Fibroscan）[3]、APRI、血清學(xué)肝纖維指標(biāo)檢測[4]等方法用于肝硬化的診斷，但其受患者肥胖、腹水、ALT、膽紅素水平等因素影響較大。吲哚氰綠清除試驗(yàn)可以定量評估患者肝臟功能的儲備情況，主要用于反映肝臟儲備功能的實(shí)際情況[5]。本研究旨在探討吲哚氰綠清除試驗(yàn)在乙型肝炎肝硬化診斷中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月～2017年7月入住青島市第六人民醫(yī)院的慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化患者，通過臨床資料、腹部超聲和生化等檢查將患者分為慢性乙型病毒性肝炎和乙型肝炎肝硬化兩組。其中慢性乙型病毒性肝炎患者275例，乙型肝炎肝硬化患者306例。慢性乙型病毒性肝炎診斷和乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[6]。慢性乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：HBsAg陽性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和HBV DNA仍為陽性者，ALT持續(xù)或反復(fù)異常或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。乙型肝炎肝硬化臨床診斷的必備條件包括：①組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；②病因?qū)W明確的HBV感染證據(jù)。本研究經(jīng)單位醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒及戊型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒等其他病毒感染；②酒精性肝病、遺傳代謝性肝病、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝病及肝臟腫瘤者；③合并風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、腫瘤等疾病；④1周內(nèi)進(jìn)行過血液透析、腹膜透析、輸血或應(yīng)用血制品，服用影響凝血機(jī)制的藥物等。endprint

1.2 方法

1.2.1 腹部彩色超聲檢查 采用西門子彩色超聲儀，檢查前空腹6 h以上，由兩位有驗(yàn)的超聲科醫(yī)生完成腹部超聲檢查。

1.2.2 吲哚氰綠清除試驗(yàn)（吲哚氰綠） 檢查前空腹6 h以上，吲哚氰綠清除試驗(yàn)方案：主要試劑為注射用吲哚氰綠，主要儀器為DDG-3300分析儀及相應(yīng)軟件系統(tǒng)。流程：①用脈動色素濃度測定法檢測，取患者空腹外周靜脈血測定血紅蛋白值，檢測前將患者身高、體質(zhì)指數(shù)及空腹血紅蛋白值輸入儀器，患者禁食6 h，禁水4 h，確定患者無碘過敏史后計(jì)算所需吲哚氰綠量（每kg體重指數(shù)給予0.5 mg吲哚氰綠）；②檢測時(shí)患者在空腹?fàn)顟B(tài)下取平臥位，保持安靜放松，患者空腹平臥于床上，將DDG-3300檢查儀的鼻感光探頭正確連接于患者鼻翼處，穿刺一側(cè)肘正中靜脈，置留置針，將配好的吲哚氰綠溶液在5～10 s內(nèi)全部從一側(cè)肘正中靜脈勻速注入；③連接裝置，以無菌注射用水5 mL稀釋吲哚氰綠安瓿后，將溶液快速一次性注入肘正中靜脈，啟動儀器。系統(tǒng)會在6 min后計(jì)算吲哚氰綠血漿清除率值（K值）、吲哚氰綠15 min滯留率（R15）和吲哚氰綠血漿消失率（T1/2）。

1.2.3肝臟瞬時(shí)彈性硬度檢測 采用Fibroscan無創(chuàng)肝纖維化診斷設(shè)備儀器瞬時(shí)彈性掃描儀（法國Echosens公司）進(jìn)行檢測，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方法，分別于右腋前線和腋中線之間第 7、8 肋間進(jìn)行 10 次有效測量，取中位數(shù)，分別獲得肝臟硬度（E，單位 kPa）和脂肪系數(shù)（CAP，單位db/m）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)性分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、身高、體重比較

乙型肝炎肝硬化患者年齡高于慢性乙型病毒肝炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但兩組間身高、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的吲哚氰綠試驗(yàn)結(jié)果的比較

與慢性乙型病毒性肝炎組相比較，乙型肝炎肝硬化組患者的K值降低，R15和T1/2值升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者Fibroscan檢查指標(biāo)比較

與慢性乙型肝炎組相比較，乙型肝炎肝硬化組患者的肝臟彈性系數(shù)明顯升高（P < 0.05），而兩組的脂肪系數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 乙型肝炎肝硬化組肝臟彈性系數(shù)E與K、R15、CAP的相關(guān)性分析

R15、K值與肝臟硬化程度間有顯著的相關(guān)性，K值、CAP值與肝硬化程度均呈顯著負(fù)相關(guān)（r = -0.672、-0.826，均P < 0.05）；R15值與肝臟硬化程度呈顯著正相關(guān)（r = 0.891，P < 0.05）。

3 討論

肝臟是人體最重要器官之一，不但參與物質(zhì)的合成、分泌，同時(shí)有較強(qiáng)的代謝及解毒功能[7]。肝纖維化是臨床上常見的慢性、進(jìn)行性的彌漫性肝臟損害，不加干預(yù)，就可發(fā)展到肝硬化。長期的HBV感染是我國肝硬化的主要病因，而一旦進(jìn)展到乙型肝炎肝硬化，主要有肝功能減退和門脈高壓兩大結(jié)局[8]。目前檢測肝臟纖維化程度的方法較多，包括ARPI評分[9]、FIB-4評分、Fibroscan、肝臟MRI等[10]，其中以Fibroscan應(yīng)用最廣。Fibroscan有著較大的局限性，易受身體質(zhì)量指數(shù)、膽紅素水平升高或轉(zhuǎn)氨酶、肝靜脈淤血、肝外膽汁淤積進(jìn)食等因素影響[11]。Fibroscan因?yàn)闆]有二維切面圖像對照顯示，難以避開膽管和血管，可能會出現(xiàn)抽樣誤差，容易受到腹水、脂肪變等因素影響。此外，患者自身肋間隙狹窄也同樣會限制其應(yīng)用。吲哚氰綠是一種色素，進(jìn)入體內(nèi)后迅速與血清蛋白結(jié)合，不參加腸肝循環(huán)與生化轉(zhuǎn)化，最終經(jīng)腸道排出[13]。吲哚氰綠排泄試驗(yàn)是動態(tài)的肝臟功能較準(zhǔn)確的檢查方法[12]。臨床上常以15 min吲哚氰綠滯留率（R15）或吲哚氰綠最大清除率（K值）來評價(jià)肝臟儲備功能。吲哚氰綠清除試驗(yàn)臨床上多用于肝衰竭、肝移植術(shù)前、肝切除術(shù)前肝臟功能的評估[5]，也有研究開始關(guān)注吲哚氰綠清除試驗(yàn)與肝纖維化的相關(guān)性。王權(quán)等[14]研究了60例慢性肝病患者，研究發(fā)現(xiàn)肝臟儲備功能隨肝纖維化增加而降低，為此加強(qiáng)肝纖維化檢測對于衡量慢性肝病患者的肝臟儲備有著積極意義。有研究者研究了40例肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)相對于MELD評分，ICGR15在評價(jià)肝硬化患者的預(yù)后方面具有更高的靈敏度與精確度，且對于評估肝硬化患者的預(yù)后具有較好的價(jià)值[6]。丁俊等[15]研究發(fā)現(xiàn)K值和R15在五個(gè)纖維化程度（S0、S1、S2、S3、S4）不同的病理類型中有顯著差異。

肝硬化發(fā)生時(shí)，都伴隨著肝功能的減退。乙型肝炎肝硬化患者的ALT、AST、TBIL提示肝細(xì)胞受損情況，而與肝臟功能關(guān)系甚小，對診斷肝硬化、評估肝臟功能存在局限性[16]。本研究對兩組患者間比較發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎肝硬化組K值明顯低于慢性乙型病毒性肝炎組，而R15、T1/2明顯高于慢性乙型病毒性肝炎組，兩組間有顯著差異，提示病情進(jìn)展到肝硬化時(shí)，患者的肝臟儲備功能明顯下降。本研究對肝硬化組各值進(jìn)行相關(guān)性分析，R15、K值與肝臟硬化程度間有顯著的相關(guān)性，K值與肝硬化程度呈顯著負(fù)相關(guān)（r = -0.672，P < 0.05），R15值與肝臟硬化程度呈顯著正相關(guān)（r = 0.891， P < 0.05），CAP值與肝硬化程度呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.826，P < 0.05）。Petta等[17]評價(jià)肝脂肪變性在慢性乙型病毒性肝炎及慢性丙型病毒性肝炎患者中的流行及相關(guān)因素情況，并評估肝脂肪變性程度和IR與肝纖維化嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性（≥10%）與CHB/CHC患者纖維化程度獨(dú)立相關(guān)。這與本文研究結(jié)果不一致，考慮因?yàn)楸疚难芯康幕颊邽楦窝赘斡不颊撸窝赘斡不颊叱０橛袪I養(yǎng)不良，因而肝內(nèi)脂肪蓄積、脂肪變性情況與慢性肝炎階段不同。同時(shí)，夏鳳國等[18]利用大鼠肝臟纖維化模型，研究發(fā)現(xiàn)ICG排泄試驗(yàn)與肝纖維化細(xì)胞因子TGF-β1蛋白表達(dá)具有良好相關(guān)性，該試驗(yàn)可以作為診斷早期肝纖維化的敏感指標(biāo)，本研究也發(fā)現(xiàn)K值與肝臟的纖維化程度呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)K值明顯下降時(shí)，肝臟的儲備功能下降，提示肝臟的纖維化程度嚴(yán)重，肝硬化的可能性更大，而當(dāng)患者肝纖維化程度越高時(shí)，也意味著患者可能有更差的肝臟儲備功能。endprint

通過本研究，發(fā)現(xiàn)K、R15、CAP在肝硬化診斷方面具有臨床意義，未來可以將K、R15、CAP值作為臨床用于診斷乙型肝炎肝硬化的指標(biāo)，同時(shí)可以作為建立乙型肝炎肝硬化無創(chuàng)診斷模型的篩選指標(biāo)，用于后期建立乙型肝炎代償期肝硬化無創(chuàng)診斷模型。

綜上所述，吲哚氰綠清除試驗(yàn)對于乙型肝炎肝硬化患者的診斷有重要價(jià)值，可以更好地用于肝纖維化、肝功能的診斷和評估，動態(tài)監(jiān)測以及隨訪。隨著吲哚氰綠清除試驗(yàn)在肝病不同領(lǐng)域更廣泛的應(yīng)用，該試驗(yàn)的應(yīng)用價(jià)值將會越來越被證實(shí)并不斷得到完善。

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（收稿日期：2017-09-25本文編輯：董 雪）endprint