彭偉彬+劉顏+梅婧

[摘要] 目的 三種方法對(duì)診斷相關(guān)組相對(duì)權(quán)重設(shè)置的探究。 方法 基于住院費(fèi)用的五大類費(fèi)用構(gòu)成，通過(guò)三種方法確定各類費(fèi)用的占比，并采用CN-DRGs（2016版）對(duì)北京大學(xué)深圳醫(yī)院各DRG組相對(duì)權(quán)重進(jìn)行測(cè)算。 結(jié)果 該院2016年納入研究病例數(shù)57719例，三種方法計(jì)算得出的DRG組分布、總權(quán)重、CMI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總權(quán)重和CMI值分別為57523.54，57538.42，56955.98和0.9966，0.9969，0.9868。 結(jié)論 在實(shí)際應(yīng)用DRGs進(jìn)行能力維度的績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)各DRG組相對(duì)權(quán)重進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

[關(guān)鍵詞] 相對(duì)權(quán)重；費(fèi)用占比；診斷相關(guān)組；績(jī)效評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（a）-0150-05

[Abstract] Objective To explore the relative weight setting of diagnosis related groups. Methods Based on the five categories of cost composition of the cost of hospitalization， through three methods to determine the proportion of various types of costs， and calculated the each DRG group relative weight on Peking University Shenzhen Hospital through the CN-DRGs （2016 version）. Results The number of cases admitted to the study in the hospital in 2016 was 57719. The DRG group distribution， total weight， CMI was not very different among the three methods of calculation results. The total weight and CMI was respectively 57523.54， 57538.42， 56955.98 and 0.9966， 0.9969， 0.9868. Conclusion To apply DRGs for the performance evaluation of capacity dimension， the relative weight of each DRG group should be further studied in combination with clinical experience and statistical method.

[Key words] Relative weight； Cost ratio； Diagnosis related groups； Performance evaluation

診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs）是“病例組合”在應(yīng)用管理領(lǐng)域中最為著名的一種，其結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)理論將臨床過(guò)程相近和（或）資源消耗相當(dāng)?shù)牟±殖扇舾蓚€(gè)診斷組進(jìn)行統(tǒng)一管理[1]。在進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供者總權(quán)重?cái)?shù)和病例組合指數(shù)（CMI）的計(jì)算是基于各個(gè)診斷組的相對(duì)權(quán)重（relative weight，RW），為了減少醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲對(duì)診斷組RW的影響，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，CN-DRGs將住院費(fèi)用按“醫(yī)療”“護(hù)理”“醫(yī)技”“藥品”和“管理”五大類各占20%計(jì)算RW。本研究基于以上五大類費(fèi)用的構(gòu)成對(duì)各DRG組RW的確定進(jìn)行探討，以期找到診斷相關(guān)組更加優(yōu)化的權(quán)重設(shè)置，為其實(shí)際應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究采用2016版CN-DRGs（共826組）對(duì)北京大學(xué)深圳醫(yī)院2016年59481條出院病例進(jìn)行疾病分組，共產(chǎn)生699個(gè)DRG組。通過(guò)病案號(hào)、住院次數(shù)和出院日期與DRG分組結(jié)果產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，提取出每一個(gè)病例的五大類詳細(xì)費(fèi)用信息。見(jiàn)表1。

1.2 方法

運(yùn)用Excel 2007對(duì)提取的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、篩選、清洗，采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)，回歸分析采用多重線性回歸。以P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算相對(duì)權(quán)重采用以下公式：

其中A、B、C、D、E為各類費(fèi)用的占比，且A+B+C+D+E=100%，考慮到資料的獲得性及結(jié)果的可比性，計(jì)算相對(duì)權(quán)重時(shí)采用該院2016年符合具體要求的出院病例作為全樣本。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的DRG組及病例

2016年該院總出院病例數(shù)59481例，入組病例數(shù)57828例，排除病例數(shù)352例，未入MDC病例數(shù)405例，QY病例數(shù)896例，入組率97.80%。其中：入組率=入組病例數(shù)/（病例總數(shù)-排除病例數(shù)）×100%；排除病例數(shù)指住院天數(shù)大于60 d或者費(fèi)用小于100元的病例；QY病例即奇異病例，指主要診斷與主要手術(shù)不符合的病例。

為了使DRG組比較更具代表性，本研究按照文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)，即某DRG組的出院病例數(shù)少于病例總數(shù)的50/100萬(wàn)的組別予以剔除，因此剔除病例數(shù)低于2.8914例的DRG組，共剔除75個(gè)DRG組（10.73%）及109例（0.19%）病例。最終納入研究的DRG組數(shù)為624組，研究病例數(shù)為57719例。

2.2 三種方法計(jì)算各DRG組RWendprint

第一種：五大類費(fèi)用全納入，某DRG組RW計(jì)算中A、B、C、D、E均為20%；

第二種：剔除五大類費(fèi)用中的藥品費(fèi)用，某DRG組RW計(jì)算中A、B、C、E均為25%；

第三種：五大類費(fèi)用全納入，某DRG組RW計(jì)算中A、B、C、D、E均通過(guò)多重線性回歸分析后確定，分別為17%、7%、20%、35%、21%。具體回歸分析如下：①考慮醫(yī)療費(fèi)用多為偏態(tài)分布，采用“中段區(qū)間法”（inter quartile range，IQR）[2]去除總費(fèi)用中存在特殊值的病例。②對(duì)五大類費(fèi)用及總費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，以醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)技費(fèi)用、藥品費(fèi)用和管理費(fèi)用為自變量，總費(fèi)用為因變量，采用Enter法進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。多重線性回歸方程R2=0.836，接近于1，樣本數(shù)據(jù)很好地?cái)M合了選用的線性回歸模型；Durbin-Watson值為1.569，接近于2，各自變量獨(dú)立性好；F=51720.396，P=0.000，該方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各自變量VIF均小于4，不存在共線性問(wèn)題。③計(jì)算五大類費(fèi)用占比，某類費(fèi)用占比=某類費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)絕對(duì)值/五大類費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)絕對(duì)值之和

2.3 三種方法各DRG組RW的分組比較

以[0.00～1.00）包含的組數(shù)最多，分別為375組，375組和387組，其次是[1.00～2.00），兩組合計(jì)均占總DRG組數(shù)的80%以上，第一種和第二種，第一種和第三種的分組頻數(shù)在分布上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.264，P=0.515，χ2=0.764，P=0.943）。見(jiàn)表3。

2.4 三種方法RW前20位DRG組比較

第一種和第二種RW前20位共同出現(xiàn)的DRG組共17組324人次，分別占前20位DRG總組數(shù)的91.78%和92.84%。第一種和第三種RW前20位共同出現(xiàn)的DRG組共16組312人次，分別占前20位DRG總組數(shù)的88.39%和90.70%。見(jiàn)表4。

2.5 三種方法低權(quán)重段（2.00以下）統(tǒng)計(jì)比較

從DRG組數(shù)、人次數(shù)、權(quán)重?cái)?shù)、CMI四方面對(duì)三種方法低權(quán)重段（2.00以下）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，見(jiàn)表5。第一種和第二種、第一種和第三種在低權(quán)重段的DRG組數(shù)及其覆蓋的就診人次一致性很高（RW<2 DRG組：χ2=0.000，P=0.982；RW<2病例數(shù)：χ2=0.008，P=0.930），其相應(yīng)的總權(quán)重和CMI一致性也很高（總權(quán)重：χ2=1.931，P=0.165，χ2=0.272，P=0.602；總CMI：χ2=0.000，P=1.000，χ2=0.000，P=1.000）。但是，第一種和第二種、第一種和第三種得到的權(quán)重?cái)?shù)值之間均有所不同：第一種有194個(gè)DRG組RW大于第二種，413個(gè)DRG組RW小于第二種，兩組僅17組RW相同；第一種有457個(gè)DRG組RW大于第三種，141個(gè)DRG組RW小于第三種，兩組僅26組RW相同。

2.6三種方法計(jì)算科室CMI情況比較

不同醫(yī)院科室設(shè)置不統(tǒng)一，將該院的科室轉(zhuǎn)換成廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)標(biāo)準(zhǔn)科號(hào)共31個(gè)。第一種和第二種、第一種和第三種均有10個(gè)科室順序不變，占32.26%，前者升序或降序1～3個(gè)名次的科室分別為6個(gè)、7個(gè)、5個(gè)，升序或降序4～6個(gè)名次的科室各1個(gè)；后者升序或降序1～3個(gè)名次的科室分別為13個(gè)、3個(gè)、2個(gè)，升序或降序4個(gè)和7個(gè)名次的科室各1個(gè)。見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 診斷相關(guān)組相對(duì)權(quán)重現(xiàn)況描述

診斷相關(guān)組通常是從能力、效率、質(zhì)量三個(gè)維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，其中能力維度包含DRG組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)和病例組合指數(shù)（CMI）三個(gè)指標(biāo)[3]。CMI值大小可以反映醫(yī)療服務(wù)提供者治療疾病的技能難度水平，計(jì)算公式：某單位CMI值=該單位的總權(quán)重?cái)?shù)/該單位的總病例數(shù)[4]，可見(jiàn)，CMI值體現(xiàn)的是該單位的例均權(quán)重，而其中的權(quán)重指的是各DRG組的RW。因此，在實(shí)際評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)提供者能力水平時(shí)，RW的合理設(shè)置便顯得格外重要。CN-DRGs分組權(quán)重計(jì)算方法是以資源消耗為核心，即基于患者在住院期間所消耗的治療成本。然而我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格體系存在一定程度的扭曲[5]，主要表現(xiàn)在技術(shù)勞務(wù)和知識(shí)價(jià)值在價(jià)格形成和調(diào)整中沒(méi)有得到充分體現(xiàn)，藥品和材料價(jià)格居高不下。近年來(lái)，全國(guó)各地陸續(xù)實(shí)施取消藥品加成政策，并通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加財(cái)政投入等方式來(lái)維持醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)[6]，這在一定程度上使醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格趨于合理化，但直接采用醫(yī)療總費(fèi)用來(lái)計(jì)算RW必然是不合理的，需對(duì)總費(fèi)用進(jìn)行拆分，將詳細(xì)費(fèi)用類別進(jìn)行歸類并賦予恰當(dāng)?shù)恼急?，從而?jì)算出有說(shuō)服力的RW。

3.2 剔除藥品費(fèi)用對(duì)能力維度績(jī)效評(píng)價(jià)的影響

目前我國(guó)藥品和材料等在總費(fèi)用中仍占據(jù)了較高比重，而這些費(fèi)用往往不足以反映疾病的危重程度和治療的技術(shù)難度，為了更好地體現(xiàn)勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值，嘗試剔除藥品費(fèi)用，通過(guò)其余四大類費(fèi)用計(jì)算各DRG組RW，結(jié)果與未剔除前比較發(fā)現(xiàn)：在RW分組中，兩者DRG組數(shù)在各組中分布無(wú)明顯差異，尤其在[0.00～1.00]和[1.00～2.00]中，兩組的頻數(shù)差異更小。在RW最大的前20個(gè)DRG組中，兩者有超過(guò)90%的組別一致，在RW<2的DRG組別中，兩者有超過(guò)99%的組別一致，雖然兩者在具體的權(quán)重?cái)?shù)值中存在較明顯的差異，但兩者的總權(quán)重?cái)?shù)和總CMI值基本相近。在比較兩者科室CMI值時(shí)，剔除藥品費(fèi)用后，絕大多數(shù)科室所得CMI值比未剔除前小，在排序上，RW在1.5以上的科室順序不變，其余科室順序存在不同程度的升降。CMI值應(yīng)用到科室比較時(shí)，不同科室由于收治患者類型不同，直接運(yùn)用CMI值比較同一醫(yī)院不同科室醫(yī)療水平有所欠妥，一般用于比較同一科室不同時(shí)間段治療疾病的技能難度水平，因此，剔除藥品費(fèi)用后CMI值用于科室績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)不受科室順序升降的影響。以上均表明在現(xiàn)有的計(jì)算體系中，藥品費(fèi)用對(duì)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算影響不大。endprint

3.3 多重線性回歸確定費(fèi)用占比對(duì)能力維度績(jī)效評(píng)價(jià)的影響

鑒于剔除藥品費(fèi)用后，計(jì)算得出的DRG組分布，總權(quán)重，CMI值與未剔除前差異很小，對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較影響不大，嘗試單純從統(tǒng)計(jì)學(xué)方法上確定五大類費(fèi)用的占比。在對(duì)五大類費(fèi)用進(jìn)行多重線性回歸分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理費(fèi)與總費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，即總費(fèi)用越高，護(hù)理費(fèi)反而越低，與患者住院時(shí)間和各科室產(chǎn)生的費(fèi)用構(gòu)成不同有關(guān)。對(duì)入組病例的護(hù)理費(fèi)與住院時(shí)間進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析可知住院時(shí)間越長(zhǎng)，護(hù)理費(fèi)越高（rs=0.856，P=0.000）；而外科患者一般住院時(shí)間比內(nèi)科患者短，且常需進(jìn)行手術(shù)治療，尤其是部分患者手術(shù)中需使用高值耗材，造成外科患者產(chǎn)生的費(fèi)用通常比內(nèi)科的多，綜合各種因素可解釋護(hù)理費(fèi)與總費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)的現(xiàn)象。該種方法確定的藥品費(fèi)用占比高達(dá)35%，而護(hù)理費(fèi)用占比僅占7%，驗(yàn)證了醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格體系不合理的觀點(diǎn)。然而僅從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度上計(jì)算出的DRG組分布，總權(quán)重，CMI值與五大類費(fèi)用占比均為20%的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 對(duì)診斷相關(guān)組相對(duì)權(quán)重的思考與展望

三種方法從不同角度計(jì)算得出的結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，僅從五大類費(fèi)用占比的設(shè)置上無(wú)法很好地反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值。因此，建議在實(shí)際應(yīng)用DRGs進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)各DRG組RW進(jìn)行進(jìn)一步的研究。如增加樣本量，在區(qū)級(jí)、市級(jí)、省級(jí)層面上進(jìn)行測(cè)算、對(duì)五大類費(fèi)用中的26小類費(fèi)用進(jìn)行占比研究、臨床工作者對(duì)RW值進(jìn)行論證等，從而確定更符合實(shí)際情況的診斷相關(guān)組權(quán)重設(shè)置。

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（收稿日期：2017-09-13 本文編輯：李雅南）endprint