楊莉君+馬紅波+李娟

[摘要] 目的 探討基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)冠心病患者行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。 方法 選取2014年4月～2016年6月廣元市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科62例冠心病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各31例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度、入院時(shí)及護(hù)理后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、抑郁評(píng)分（SDS）及焦慮評(píng)分（SAS）變化情況。 結(jié)果 護(hù)理后兩組LVEF較護(hù)理前增高，且研究組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。護(hù)理后兩組SDS及SAS評(píng)分較護(hù)理前降低，且研究組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組橈動(dòng)脈痙攣率、血腫率、迷走神經(jīng)反射率、心律失常率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組護(hù)理總滿意度比較，研究組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 冠心病患者行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)中采用基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果顯著，可有效促使患者術(shù)后心功能恢復(fù)，緩解其負(fù)性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)；冠心??；冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)；術(shù)后康復(fù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（a）-0177-04

[Abstract] Objective To explore the effect of quality nursing based on clinical pathways on the incidence of rehabilitation and complication after coronary artery stenting in patients with coronary heart disease. Methods From April 2014 to June 2016， 62 patients with coronary heart disease in the department of cardiology of Guangyuan Central Hospital were randomly divided into control group and study group， 31 cases in each group. The control group was treated by routine nursing， and the study group carried out quality nursing based on clinical path on the basis of routine nursing. The incidence of complications， nursing satisfaction， left ventricular ejection fraction （LVEF）， depression score （SDS） and anxiety score （SAS） at the time of admission and after care were compared. Results After treatment， the LVEF of the two groups increased significantly than before care， and the study group was higher than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the SDS and SAS scores of the two groups were lower than those before treatment， and the study group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P <0.05）. The rate of radial spasm， the hematoma， the vagal reflex and the arrhythmia in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The overall satisfaction of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Coronary heart disease patients underwent coronary stent implantation based on the clinical path of the quality of care is significant， it can effectively promote the recovery of cardiac function after surgery to relieve its negative emotions， reduce the incidence of complications and improve nursing satisfaction， it is worth promotingendprint

[Key words] Clinical pathways； Quality care intervention； Coronary heart disease； Coronary stenting； Postoperative rehabilitation； Complications

冠心病為臨床多發(fā)心血管疾病，丁建紅等[1]及左玉姣等[2]研究均指出，冠心病通常為冠狀動(dòng)脈狹窄致使心肌供血不足所致，可引發(fā)一系列器質(zhì)性病變，對(duì)患者身心健康與生活質(zhì)量均造成了極大影響。冠狀動(dòng)脈造影為冠心病臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)，并且隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)不斷提高，兩者在冠心病診療中得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好效果。但多數(shù)冠心病患者缺乏對(duì)疾病認(rèn)知，因此冠狀動(dòng)脈造影檢查及支架置入治療前通常伴有恐懼、焦慮等情緒，極易造成術(shù)中血壓與心率增高，影響臨床療效及預(yù)后。同時(shí)，有研究表明，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，術(shù)中及術(shù)后均易引發(fā)心血管事件及其他并發(fā)癥，因此需于診療前實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)[3-4]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理為臨床常用護(hù)理模式，可為患者提供良好護(hù)理服務(wù)；同時(shí)，楊英珍[5]研究顯示，臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理措施，包含質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)及整體護(hù)理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，通過臨床路徑實(shí)施護(hù)理干預(yù)，可減少護(hù)理中疏忽及遺漏，并對(duì)工作流程起一定規(guī)范作用。但目前臨床關(guān)于基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護(hù)理在冠心病中具體應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道研究較少，為此，本研究選取廣元市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心血管內(nèi)科62例冠心病患者進(jìn)行分組研究，旨在探討基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)其行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2016年6月我院心血管內(nèi)科62例冠心病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，各31例。研究組女15例，男16例；年齡46～73歲，平均（59.38±12.12）歲；疾病類型：心絞痛12例，無(wú)癥狀性心肌缺血2例，急性心肌梗死17例；病程0.4～11.8年，平均（6.09±3.44）年；心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)14例。對(duì)照組女13例，男18例；年齡44～76歲，平均（60.11±11.95）歲；疾病類型：心絞痛13例，無(wú)癥狀性心肌缺血3例，急性心肌梗死15例；病程0.2～12.2年，平均（6.20±3.69）年；心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例。兩組年齡、性別、疾病類型、病程、心功能NYHA分級(jí)等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》[6]中冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知曉本研究干預(yù)方案，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)肺、腎等重要臟器病變者；②并發(fā)惡性腫瘤疾病者；③并發(fā)語(yǔ)言溝通障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④既往有冠狀動(dòng)脈血管疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①詳細(xì)向患者講解醫(yī)院情況，以通俗易懂的方式及語(yǔ)言告知患者冠狀動(dòng)脈造影檢查和支架置入術(shù)治療過程及基本知識(shí)、相關(guān)注意事項(xiàng)等，緩解患者焦慮、恐懼等情緒；②檢查及治療過程中協(xié)助患者選取正確體位，避免患者亂動(dòng)影響造影檢查及支架置入治療順利進(jìn)行，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者臨床癥狀及生命體征變化情況，出現(xiàn)異常后立即告知醫(yī)師并迅速采取對(duì)應(yīng)處理措施；③術(shù)后告知患者日常飲食應(yīng)以清淡易消化食物為主，并多飲水，促進(jìn)體內(nèi)造影劑排出，同時(shí)術(shù)后1 d內(nèi)禁止患者術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)，防止觸碰傷口引發(fā)感染。

1.3.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

1.3.2.1成立護(hù)理小組 挑選臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員成立干預(yù)小組，并對(duì)其進(jìn)行臨床路徑及優(yōu)質(zhì)護(hù)理基本內(nèi)容、方法等培訓(xùn)。

1.3.2.2制訂護(hù)理內(nèi)容 結(jié)合臨床路徑、優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)及冠狀動(dòng)脈造影檢查、支架置入術(shù)流程等確定護(hù)理內(nèi)容，包括，①知識(shí)宣教：告知患者冠狀動(dòng)脈造影檢查與支架置入術(shù)重要性及必要性、術(shù)后可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)、檢查與手術(shù)治療中配合技巧等，并以熱情態(tài)度與患者溝通交流，引導(dǎo)患者訴說(shuō)主觀不良情緒，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)。②核對(duì)信息：檢查患者心電圖、出凝血時(shí)間、心肌酶、腎功能、尿常規(guī)等檢查結(jié)果，進(jìn)一步核實(shí)患者有無(wú)過敏史等。③檢查及術(shù)中配合醫(yī)師操作等。④術(shù)后干預(yù)：患者返回病房后及時(shí)進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)護(hù)等干預(yù)，定時(shí)檢測(cè)脈搏血壓、查看穿刺部位有無(wú)血腫或出血等；遵從醫(yī)囑給予患者抗感染、抗血小板及抗凝等藥物。

1.3.2.3實(shí)施護(hù)理內(nèi)容 依據(jù)小組責(zé)任包干制、責(zé)任到患者工作模式，參照護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷等不同而管理不同護(hù)理級(jí)別、不同病情患者，并于護(hù)理期間向患者及家屬發(fā)放護(hù)理管理告知單，實(shí)施護(hù)理干預(yù)后及時(shí)記錄所遇問題，并告知護(hù)士長(zhǎng)與主治醫(yī)師，商討后制訂對(duì)應(yīng)處理措施，確保護(hù)理方案具有針對(duì)性及有效性。

1.3.2.4監(jiān)督、反饋、改進(jìn)護(hù)理內(nèi)容 護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，并提出修改意見，對(duì)護(hù)理干預(yù)予以持續(xù)改進(jìn)

1.3.2.5效果評(píng)價(jià) 定時(shí)挑選患者對(duì)護(hù)理人員工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)

①入院時(shí)及護(hù)理后通過心臟彩超檢測(cè)兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。②入院時(shí)及護(hù)理后統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組抑郁及焦慮評(píng)分，抑郁評(píng)分依據(jù)抑郁自評(píng)量表（SDS）予以評(píng)估：重度抑郁：≥73分，中度抑郁：63～72分，輕度抑郁：53～62分；焦慮評(píng)分依據(jù)焦慮自評(píng)量表（SAS）予以評(píng)估：重度焦慮：≥70分，中度焦慮：60～69分，輕度焦慮：50～59分[7]。③統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組并發(fā)癥（橈動(dòng)脈痙攣率、血腫率、迷走神經(jīng)反射率、心律失常率）發(fā)生率。④統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組護(hù)理滿意度：自制護(hù)理滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表，由患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理態(tài)度予以評(píng)估，分值范圍為0～100分，≥90分計(jì)非常滿意，80～89分計(jì)滿意，70～79分計(jì)基本滿意，不足70分計(jì)不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。endprint

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后LVEF比較

護(hù)理前兩組LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），護(hù)理后兩組LVEF較護(hù)理前增高，且研究組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組護(hù)理前后SDS及SAS評(píng)分比較

護(hù)理前兩組SDS及SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），護(hù)理后兩組SDS及SAS評(píng)分較護(hù)理前降低，且研究組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組橈動(dòng)脈痙攣率、血腫率、迷走神經(jīng)反射率、心律失常率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理總滿意度（90.32%）較對(duì)照組（64.52%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

冠心病為心血管內(nèi)科常見疾病，大量研究均指出，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療為臨床救治冠心病患者的重要措施，其主要包括冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)等，具有療效顯著、安全性高等優(yōu)勢(shì)[8-9]。但該診療措施具有一定侵襲性，且疾病易引發(fā)相關(guān)器質(zhì)性病變，增加患者不適感，此類因素均導(dǎo)致患者術(shù)前伴有一定負(fù)性情緒，因此需于圍術(shù)期實(shí)施對(duì)應(yīng)護(hù)理干預(yù)。

研究表明，常規(guī)護(hù)理模式中，護(hù)理人員多處于被動(dòng)工作狀態(tài)，護(hù)理積極性較低，因此較難為患者提供有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[10-11]。同時(shí)，患者學(xué)歷層次、職業(yè)類型不同，因此對(duì)健康知識(shí)理解接受能力存在一定差異，而傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員通常僅根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影及支架置入術(shù)基本知識(shí)進(jìn)行健康宣教等干預(yù)，導(dǎo)致常規(guī)護(hù)理較難取得良好效果[12-13]。原衛(wèi)生部于2010年開展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”目的在于全面提高臨床護(hù)理工作，改善護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者、政府、社會(huì)滿意。而臨床路徑是臨床改善護(hù)理工作質(zhì)量的重要措施，聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理可強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理工作，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)。本研究中，研究組LVEF、SDS及SAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組，表明基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護(hù)理可更有效改善接受冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療的冠心病患者心理狀態(tài)，促使其心功能及早恢復(fù)，且利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。錢思蘭等[14]研究顯示，基于臨床路徑開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可參照患者自理能力將其分為完全自理、部分依賴、全部依賴三個(gè)級(jí)別，為其提供不同的護(hù)理服務(wù)，不僅能落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，且利于減少病房陪護(hù)，滿足國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)所提出的“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”這一主題的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)要求。而通過小組包干責(zé)任制，可確保責(zé)任護(hù)理人員根據(jù)臨床路徑表為患者提供對(duì)應(yīng)護(hù)理服務(wù)，可體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理理念[15-17]。

另從本研究可知，研究組護(hù)理滿意度較高，表明該護(hù)理干預(yù)方案對(duì)改善患者護(hù)理滿意度具有一定積極意義，利于樹立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)形象。分析其主要原因在于臨床路徑對(duì)患者病情觀察等內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化護(hù)理，要求護(hù)理人員根據(jù)臨床路徑內(nèi)容落實(shí)分級(jí)護(hù)理工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)如何動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化，促使護(hù)理人員由機(jī)械性、被動(dòng)性遵從醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理工作轉(zhuǎn)為預(yù)見性、計(jì)劃性、主動(dòng)性護(hù)理，利于培養(yǎng)、提高護(hù)理人員獨(dú)立分析及解決問題的能力，以此改善護(hù)理質(zhì)量，提高患者對(duì)護(hù)理工作認(rèn)可程度。同時(shí)，基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護(hù)理通過實(shí)施責(zé)任制分組護(hù)理，要求患者自住院至出院均由固定人員實(shí)施護(hù)理，明顯提高了護(hù)理人員緊迫感及責(zé)任感，利于其更全面了解患者病情，及時(shí)明確患者病情變化情況，并迅速采取對(duì)應(yīng)處理措施，可有效保證患者安全[18-20]。

綜上所述，冠心病患者行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)中采用基于臨床路徑的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果顯著，可有效促使患者術(shù)后心功能恢復(fù)，緩解其負(fù)性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。

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（收稿日期：2017-09-19 本文編輯：張秀平）endprint