任鈺鑫

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

神經(jīng)源性膀胱是由于控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害所致的膀胱和尿道的功能障礙[1]。腦卒中是我國致殘率最高的疾病，神經(jīng)源性膀胱是腦卒中常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿不暢或尿潴留，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致腎衰竭或死亡[2]。目前，臨床多采取膀胱功能訓(xùn)練、藥物注射、電刺激療法、磁刺激療法或手術(shù)等療法，治療前需通過尿動力學(xué)對下尿路病例生理情況進(jìn)行檢查，根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療，但尚無根治方法[3]。骶神經(jīng)刺激也稱為骶神經(jīng)調(diào)節(jié)，是一種醫(yī)用電刺激療法[4]。本研究以骶神經(jīng)刺激聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練法治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱，尋找腦卒中后神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療的最佳療法。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016-07-2018-03收治的109例腦卒中后神經(jīng)源性膀胱患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(51例)、對照組(58例)。觀察組男24例，女27例；年齡22～63(45.7±15.3)歲；病程15～30(20.25±2.35)d；腦血管病變20例，多發(fā)性硬化13例，外周神經(jīng)病變18例。對照組男31例，女27例；年齡21～64(46.8±16.2)歲；病程14～32(21.25±2.26)d；腦血管病變25例，多發(fā)性硬化14例，外周神經(jīng)病變19例。所有患者符合神經(jīng)源性膀胱的診斷多、尿滴瀝等癥狀，生命體征平穩(wěn)、意識清晰、神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展。排除嚴(yán)重心、腦、肺等疾病患者，合并嚴(yán)重尿路感染者，資料不齊全者。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法對照組給予膀胱功能訓(xùn)練：(1)間歇導(dǎo)尿法：首先選用合適的導(dǎo)尿管，使用潤滑劑后，輕柔緩慢插入無菌導(dǎo)管，防止尿道損傷。待完全引流尿液后，緩慢拔出導(dǎo)尿管，尿管完全拔出前需先關(guān)閉尿管末端，避免尿液反流。(2)盆底肌肉訓(xùn)練：采用生物反饋結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，收縮恥骨尾骨肌，收縮持續(xù)10 s/次，10次1組，4組/d。(3)手法輔助排尿：叩擊恥骨上區(qū)，宜輕而快，避免重叩，100次/min，時間15～20 min。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合骶神經(jīng)刺激：(1)連接刺激器：醫(yī)生將固定電極放入患者的下腰部，做一條皮下隧道，穿至身體臀部的側(cè)面出來，然后將延長導(dǎo)線連接到臨時刺激器。(2)臨時刺激器干預(yù)：對于有電刺激的患者，給予患者電極固定。對于無電刺激反應(yīng)的患者需選擇其他神經(jīng)進(jìn)行刺激。神經(jīng)的調(diào)節(jié)裝置設(shè)定頻率為14 Hz，脈沖的寬度設(shè)定為210 μs，平均電壓設(shè)定為1.2 V，24 h不間斷進(jìn)行刺激治療?；颊咝栌涗浥拍蛉沼浐驮u估癥狀的改善情況。(3)臨時刺激器(9 cm×7 cm×2 cm)可以掛在皮帶上。借由電極線發(fā)送輕微的電刺激至控制膀胱的神經(jīng)，癥狀可能獲得改善或完全消失。

1．3觀察指標(biāo)觀察2組治療效果，比較治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)特征，2 d排尿日記(每日排尿次數(shù)、單次尿量及最大排尿量)及視覺模擬評分(VAS)。療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈：排尿通暢，無排尿不盡感且殘余尿量<100 mL；顯效：排尿基本通暢，有輕度排尿不盡感，殘余尿量為100～200 mL；有效：排尿功能好轉(zhuǎn)，有排尿不盡感，恥骨聯(lián)合上可捫及膀胱底，殘余尿量為100～200 mL；無效：排尿狀況無改善?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。采用視覺模擬評分法(VAS)：使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，標(biāo)有10個刻度(0～10)，0分表示治愈，10分代表無效。分?jǐn)?shù)越低，患者恢復(fù)情況越好。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2．2 2組尿動力學(xué)指標(biāo)比較治療后，2組平均殘余尿量、平均膀胱壓力、平均最大尿道閉合壓均明顯降低，平均膀胱容量及平均最大尿流率明顯升高(P<0.05)，且觀察組改善狀況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組5 d排尿日記比較治療后，2組排尿次數(shù)、尿失禁發(fā)作次數(shù)、單次尿量、最大排尿量均有明顯改善(P<0.05)，且觀察組各項指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

2．4 2組治療前后VAS評分比較治療后，2組VAS評分均明顯降低，且觀察組治療后VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對照組比較，χ2=5.023，△P=0.025

表2 2組治療前后尿動力學(xué)指標(biāo)特征比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與對照組同期比較，#P<0.05

表3 2組5 d排尿日記比較±s)

注：組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

表4 2組治療前后VAS評分比較±s，分)

注：組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

3 討論

目前，由于我國人口老齡化程度的增加，腦血管疾病的發(fā)生率也不斷提高，其中腦卒中是常見的腦血管疾病?！澳X卒中”(cerebralstroke)又稱“中風(fēng)”，是目前致殘率最高急性腦血管疾病，是由于腦血管突然破裂或腦血管阻塞導(dǎo)致腦組織損傷所致的疾病[6-10]。神經(jīng)性膀胱是卒中后常見的一種并發(fā)癥，患者會出現(xiàn)排尿功能及儲尿功能障礙，進(jìn)而會導(dǎo)致一系列泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致腎衰竭、尿毒癥等，危及患者生命[11-15]。近年來，其發(fā)病率逐年增加，主要癥狀表現(xiàn)為尿潴留及尿失禁，不但對患者的生活帶來極大影響，也給患者家庭帶來極大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床上并無根治方法，多采用膀胱功能訓(xùn)練及電針等療法[16-18]。

研究顯示[19-23]，膀胱功能訓(xùn)練可刺激膀胱功能的恢復(fù)，擴(kuò)張膀胱的周期性，不僅可以減少患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，也可以減少患者殘余尿量。采用手法輔助療法或激發(fā)排尿技術(shù)，幫助患者排尿。骶神經(jīng)刺激也稱骶神經(jīng)調(diào)節(jié)，是一種醫(yī)用電刺激療法，是目前國內(nèi)治療腦卒中后神經(jīng)性膀胱的新方法，在全球已得到較多應(yīng)用[24-26]。

骶神經(jīng)前根內(nèi)含有支配膀胱逼尿肌的副交感神經(jīng)及支配尿道括約肌的軀體運(yùn)動神經(jīng)，由于副交感神經(jīng)及軀體交感神經(jīng)的特殊生理特點(diǎn)，較小刺激即會導(dǎo)致神經(jīng)興奮[27-30]。因此，在骶神經(jīng)前根進(jìn)行電極刺激，能夠促使膀胱逼尿肌及尿道括約肌收縮，從而有效限制膀胱收縮，減少患者排尿感，實(shí)現(xiàn)Udine神經(jīng)源性膀胱的治療[31-36]。

本研究顯示，接受骶神經(jīng)刺激配合膀胱功能訓(xùn)練總有效率明顯高于單獨(dú)接受膀胱功能訓(xùn)練，表明骶神經(jīng)刺激配合膀胱功能訓(xùn)練對腦卒中神經(jīng)性膀胱患者的康復(fù)治療效果更為顯著[37-42]。骶神經(jīng)刺激聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練的平均殘余尿量、平均膀胱壓力、平均最大尿道閉顯著減少，平均膀胱容量及平均最大尿流率增加，且優(yōu)于單純膀胱功能訓(xùn)練[43-46]。多項研究顯示，骶神經(jīng)刺激聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練的5 d排尿日記的各項指標(biāo)均得到明顯改善，且改善作用顯著優(yōu)于單純的膀胱功能訓(xùn)練[47-52]。治療后，2組VAS評分均顯著降低，表明患者的健康狀態(tài)均得到良好恢復(fù)，但本研究提示骶神經(jīng)刺激聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對治療腦卒中后神經(jīng)性膀胱，效果更為顯著，能更有效改善尿頻、尿急、尿失禁等癥狀，在降低殘余尿量、增加膀胱容量、降低膀胱壓力等方面起重要作用[53-57]。