王敏+郭依心+鄭蓓怡+付金龍+李之印

【摘要】 目的：探討外套管輔助內鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的有效性及安全性。方法：將本院2015年7月-2017年1月收治的食管靜脈曲張破裂出血患者94例根據治療方法的不同分為外套管輔助內鏡下硬化劑治療組（外套管+EVS組）49例，內鏡下套扎術組（EVL組）45例。觀察并比較兩組止血成功率，再出血率，曲張靜脈消失率，曲張靜脈基本消失率，3個月生存率，并發(fā)癥發(fā)生率。結果：兩組止血成功率、再出血率、曲張靜脈消失和基本消失率、3個月生存率及并發(fā)癥（胸痛、發(fā)熱、食管狹窄、吞咽困難、吸入性肺炎）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：外套管輔助內鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血安全、有效，建議此方法在臨床使用及推廣。

【關鍵詞】 食管靜脈曲張破裂出血； 硬化劑； 套扎術； 外套管

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy and safety of outer tube adjunctive endoscopic sclerotherapy in the treatment of esophageal variceal hemorrhage.Method：From July 2015 to January 2017，94 esophageal variceal hemorrhage patients treated in our hospital according to different treatment divided into the outer tube adjunctive endoscopic sclerotherapy group（49 cases） and the endoscopic band ligation group（45 cases）.The success rate of hemostasis，the rebleeding rate，varicose veins disappearance rate，varicose veins generally disappearance rate，3 months survival rate and complication rate of two groups were observe and compared.Result：The success rate of hemostasis，the rebleeding rate，varicose veins disappearance rate，varicose veins generally disappearance rate，3 months survival rate and complication rate（chest pain，fever，esophageal stricture，dysphagia，inhalation pneumonia） of two groups were no significant differences（P>0.05）.Conclusion：Outer tube adjunctive endoscopic sclerotherapy is safe and effective in the treatment of esophageal variceal hemorrhage.It is suggested that this method should be used and promoted in clinical practice.

【Key words】 Esophageal variceal hemorrhage； Sclerotherapy； Band ligation； Outer tube

First-authors address：The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.001

食管靜脈曲張破裂出血是晚期肝硬化嚴重的并發(fā)癥之一，也是上消化道出血最常見的急危重癥。搶救不及時會導致患者失血過多，并致患者死亡。通常內科治療時間長、止血率低，外科治療費用高，創(chuàng)傷大，已較少使用[1-3]。內鏡治療因其止血成功率高，創(chuàng)傷小，止血迅速，已在臨床上被廣泛應用[4]。內鏡治療的方法主要包括內鏡下套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）及內鏡下硬化劑注射術（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）[5]。但在內鏡下硬化劑治療過程中，會出現因觀察視野不清及食管劇烈蠕動導致的進針注射部位不準確，血管內注射拔針時出現噴血，硬化效果欠佳等問題[6]。近年來，本院消化內科采用自制胃鏡外套管（后稱外套管，發(fā)明專利號：200700687485）輔助內鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院消化科2015年

7月-2017年1月收治的食管靜脈曲張破裂出血進行內鏡下治療的患者共94例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所患者均經腹部CT或B超診斷為肝硬化失代償期，經胃鏡證實有食管靜脈中重度曲張伴活動性出血或近期出血，同時不伴有肝癌和其他惡性腫瘤，心腦肺功能不全，凝血功能嚴重異常，對聚桂醇過敏，排除合并胃底靜脈曲張的患者。將外套管輔助內鏡下硬化劑治療49例患者作為外套管+EVS組，將內鏡下套扎術治療45例作為EVL組。外套管+EVS組男27例，女22例；年齡29～76歲，平均（49.7±7.0）歲，肝功能Child分級：A級9例，B級26例，C級14例，共5例行脾切除術。EVL組男25例，女20例；年齡31～74歲，平均（48.6±7.0）歲；肝功能Child分級：A級10例，B級21例，C級14例，共3例行脾切除術。94例患者，中度食管靜脈曲張38例，重度56例，內鏡下食管靜脈曲張分級參考肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[7]。兩組患者性別、年齡、肝功能Child分級、食管靜脈曲張程度等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。endprint

1.2 手術器械 Olymps GIF-XQ240、XQ260型電子內鏡，NMIK注射針，硬化劑采用聚桂醇，套扎器選用七環(huán)套裝器，外套管長50 cm，內徑1.05 cm，外徑1.35 cm，頭端帶氣囊，尾端有防返流帽和兩個測孔，一個為沖洗孔，另一個給頭端氣囊充氣。

1.3 治療方法 兩組治療前均先告知患者內鏡下治療的優(yōu)點及并發(fā)癥，患者及家屬術前簽署胃鏡檢查和內鏡下治療知情同意書。開通1～2條靜脈通道，對大出血，生命體征不穩(wěn)定患者給予輸血，補液，抑酸，降門脈壓等常規(guī)內科治療。外套管+EVS組：先將涂有潤滑油的外套管套在胃鏡外，外套管隨胃鏡一起插入患者食管，食管內殘存血性液體或食物殘渣時，將積液經外套管和胃鏡間隙從其測孔引出，若遇大量積血，血凝塊，可退出內鏡，將吸引器連接外套管尾部將其抽出。找到曲張靜脈破口，將胃鏡頭端退至外套管內，外套管頭端氣囊注氣壓迫曲張靜脈，在出血點下方血管旁或靜脈內注射，一般每次注射2～8個點，一個出血點根據需要注射5～20 mL，總量≤40 mL，1次注射完畢拔針后立即用外套管頭部氣囊壓迫止血6～10 min，直至出血停止后再注射下一點，血止后抽去氣囊氣體，同時退鏡，退外套管。每次間隔1周后重復此方法治療，直至曲張靜脈消失或基本消失[8]。EVL組：先進鏡觀察，針對視野模糊的患者，采取冰生理鹽水進行反復沖洗，然后常規(guī)退鏡，安裝好結扎器，再次進鏡后，在賁門口上約5 cm仔細觀察并確定曲張靜脈套扎點，盡量避免選擇表面有潰瘍，糜爛，明顯紅色征和血管壁菲薄的曲張靜脈，每根靜脈上兩個結扎點距離2～3 cm。自下而上呈螺旋狀反復套扎，套扎點選擇在不同水平面上，以免多個被套扎的曲張靜脈堵塞食管管腔。套扎完畢時，向鉗道內注射生理鹽水，清洗創(chuàng)面，了解有無活動性出血及套扎部位是否理想等，每例均套扎1次，每次套扎4～7 環(huán)[9]。每次間隔2周后復查，重復該方法，直至曲張靜脈消失或基本消失。兩組術后均嚴密監(jiān)測患者生命體征，禁食24 h后方可半流質飲食，繼續(xù)予補液，抑酸，降門脈壓等治療，常規(guī)運用抗生素3 d[10-11]。

1.4 觀察指標與評價標準 觀察兩組止血成功率，近期再出血率，遠期再出血率，曲張靜脈消失和基本消失率，并隨訪3個月，記錄術后和隨訪期間的并發(fā)癥（胸痛，吞咽困難，發(fā)熱，食管潰瘍，食管狹窄，吸入性肺炎），3個月生存率。（1）止血成功：患者生命體征平穩(wěn)，退鏡時未見活動性出血，嘔血癥狀消失，72 h內血紅蛋白無進行性下降，暗紅色大便或黑色大便減少，72 h后大便隱血轉陰。（2）近期再出血：72 h～6周內再次出現上消化道出血癥狀，經胃鏡檢查證實為食管靜脈曲張破裂出血。（3）遠期再出血：術后6周再次出現出血，經胃鏡檢查證實為食管靜脈曲張破裂出血。（4）曲張靜脈消失：內鏡治療結束后復查，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下完全看不到靜脈曲張，消化道黏膜呈現其基本色澤。（5）曲張靜脈基本消失：內鏡下仍可見殘留的細小血管。內鏡下食管靜脈曲張消失情況參考消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）[12]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 外套管+EVS組止血成功率為98.0%，高于EVL組的93.3%，但差異無統計學意義（P>0.05）；兩組近期再出血率、遠期再出血率、曲張靜脈消失率、曲張靜脈基本消失率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組隨訪情況比較 所有94例患者均隨訪6個月。外套管+EVS組3個月生存率為91.8%（45/49）。EVL組3個月生存率為88.9%（40/45），差異無統計學意義（P>0.05）。94例患者已死亡9例，6例死于肝昏迷，3例死于再次大出血未被及時送至醫(yī)院。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 94例治療患者均未出現硬化劑異位栓塞，食管穿孔，橡皮圈過早脫落大出血等嚴重并發(fā)癥，兩組胸痛、發(fā)熱、食管狹窄、吞咽困難、吸入性肺炎的發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；外套管+EVS組食管潰瘍發(fā)生率高于EVL組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是失代償期肝硬化所致門脈高壓癥直接威脅生命的并發(fā)癥，年發(fā)生率為5%～15%，病情兇險，搶救困難，6周死亡率為20%，比非曲張靜脈破裂出血死亡率更高。盡管沒有哪種方法適用于所有食管靜脈曲張出血的患者，但EVS仍是一種有效的、安全的、可重復的治療手段[13-15]。但在EVS治療過程中，會出現以下問題（1）遇到大量食物殘渣、積血及血凝塊時，導致觀察視野不清，無法準確找到出血點進行有效止血治療；（2）患者治療時配合不佳，心臟和大血管搏動及食管本身的蠕動都將導致注射針無法準確進入出血部位；（3）遇到直徑粗、張力高及壁薄的曲張靜脈時，在血管內注射結束拔針時會出現噴血情況[16]，且導致硬化劑大量流失，僅靠鏡身壓迫時往往效果不佳，導致無法有效止血；（4）進入靜脈內的硬化劑隨血液流動，導致治療部位的有效藥物濃度迅速下降，使硬化效果變差。本研究中患者EVL治療時使用外套管固定蠕動的食管，清除出胃內食物殘渣、積血及血凝塊，使內鏡下治療時視野清晰，血管內注射拔針后立即使用外套管球囊壓迫針孔，能有效防止針孔出血和硬化劑流失，提高局部硬化劑濃度，減少硬化劑用量。

一項高質量Mate分析研究表明，EVL與EVS相比，在止血成功率，曲張靜脈根除率及病死率方面無統計學差異，但有更低的再出血率，首選EVL治療食管靜脈曲張[17]。本研究結果顯示外套管+EVS組與EVL組止血成功率、曲張靜脈消失率、曲張靜脈基本消失率、3個月生存率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。且本研究顯示兩組早期再出血率、遠期再出血率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），這與文獻[18]報道結果不一致，其原因是外套管氣囊壓迫防止硬化劑在血管內隨血液流動，提高了硬化劑在血管內的濃度，增強了硬化效果。國內外研究報道，治療食管靜脈曲張破裂出血，EVS的并發(fā)癥發(fā)生率高于EVL，差異有統計學意義（P<0.05）[19-20]。而本研究結果顯示，外套管+EVS組治療后胸痛發(fā)生率24.5%，發(fā)熱發(fā)生率20.4%，食管狹窄發(fā)生率4.1%，吞咽困難發(fā)生率8.2%，吸入性肺炎發(fā)生率2.0%，與EVL組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），顯示了外套管+EVS治療良好的安全性。其可能原因有：（1）外套管輔助硬化劑治療下能保持清晰視野，迅速找到出血點，減少了治療時間，減輕了患者的痛苦。（2）外套管氣囊固定下使食管蠕動減弱，提高了硬化劑注入血管內的準確性，減少了誤將硬化劑注入血管外的可能。（3）外套管氣囊壓迫下提高了局部硬化劑濃度，減少了硬化劑的用量。外套管+EVS組食管潰瘍發(fā)生率為46.9%，高于EVL組，差異有統計學意義（P<0.05），這可能與硬化劑本身特點，外套管球囊壓迫時間過長，硬化劑注射量過大，針刺過深等有關。治療后無一例出現針孔大出血，食管穿孔及異位栓塞等嚴重并發(fā)癥。內鏡下治療后較輕的并發(fā)癥包括發(fā)熱，胸痛，吞咽困難，常常發(fā)生在術后的第24～48 h內，不需要治療。局部并發(fā)癥包括食管潰瘍，潰瘍引起的出血，食管狹窄，這些并發(fā)癥與注射部位不正確，或者注射硬化劑量太大有關，需給予PPI治療。endprint

雖然本研究的病例數有限，但是研究結果提示外套管輔助內鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血安全、有效，建議此方法在臨床使用及推廣。內鏡下硬化劑治療使用外套管輔助也存在以下問題：（1）外套管比內鏡更粗，進入咽喉部及食管時會加大患者的不適反應，惡心劇烈甚至會加重食管曲張靜脈破口的出血；（2）球囊壓迫針孔時間過短，導致仍有出血或滲血，壓迫時間過長容易引起食管潰瘍、穿孔等并發(fā)癥，且致門靜脈壓短時間升高；（3）引入外套管輔助硬化劑治療與單純的硬化劑治療相比，操作較繁瑣，治療時間更長，需要操作者有足夠的經驗積累及良好的心理素質。以上問題值得進一步探究及改進。

綜上所述，外套管輔助內鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血安全、有效，建議此方法在臨床使用及推廣。

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（收稿日期：2017-05-03） （本文編輯：康玥）endprint