廖永平+彭琴香+徐保生+翁佳斌+彭斌斌

【摘要】 目的：分析保留髕下脂肪墊的膝關(guān)節(jié)鏡高位前側(cè)入路在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的效果。方法：將2016年1-11月78例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各39例。對(duì)照組采用常規(guī)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，試驗(yàn)組采用保留髕下脂肪墊的膝關(guān)節(jié)鏡高位前側(cè)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。比較兩組膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療優(yōu)良率，手術(shù)平均操作時(shí)間、關(guān)節(jié)腔平均引流量、術(shù)中平均出血量，干預(yù)前后患者膝前疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、生活質(zhì)量QOL評(píng)分，感染、出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組手術(shù)平均操作時(shí)間、關(guān)節(jié)腔平均引流量、術(shù)中平均出血量均低于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)前兩組膝前疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、生活質(zhì)量QOL評(píng)分相近（P>0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組膝前疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、生活質(zhì)量QOL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組感染、出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：保留髕下脂肪墊的膝關(guān)節(jié)鏡高位前側(cè)入路在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的效果肯定，可縮短操作時(shí)間，減少創(chuàng)傷出血。該手術(shù)能有效減輕患者膝前疼痛，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能和患者生活質(zhì)量意義重大。

【關(guān)鍵詞】 保留髕下脂肪墊； 膝關(guān)節(jié)鏡高位前側(cè)入路； 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)； 效果

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of knee arthroplasty anterior approach on knee arthrography with patellar fat pad.Method：A total of 78 patients with lumbar arthroplasty were enrolled from November 2010 to November 2016 and divided into the control group and the experimental group according to the random number table method，39 cases in each group.The control group was treated with knee arthroplasty by conventional approach，the experimental group was treated with knee arthroplasty with anterior approach of knee arthroplasty with patellar fat pad.Excellent and good rates，average operative time，mean drainage volume of the joint，average intraoperative blood loss，VAS score of knee before and after the intervention，Lysholm score of knee function，QOL score of the quality of life，infection，bleeding and other surgical complications of two groups were compared.Result：The excellent and good rates of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）.The average operation time，the average drainage volume of the joint cavity and the average intraoperative blood loss of the experimental group were lower than those of the control group（P<0.05）.There were no statistical significances in Lysholm score and QOL score of two groups before intervention（P>0.05），after intervention，Lysholm score and QOL score of the experimental group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.The incidence of complications such as infection and hemorrhage of the experimental group was lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：The effect of knee anterior approach on knee arthroplasty with patellar fat pad is effective in knee arthroscopic surgery，which can shorten the operation time and reduce traumatic bleeding.It can effectively reduce the knee pain and reduce the incidence of surgical complications，it is great significance to improve knee function and quality of life of patients.endprint

【Key words】 Retention of lower part of patellar fat pad； Knee arthroplasty anterior approach； Knee arthroscopy； Effect

First-authors address：Guixi Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guixi 335400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.036

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)成為多種膝關(guān)節(jié)疾病診斷和治療的有效手段，在臨床應(yīng)用廣泛。目前，隨著膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不斷發(fā)展和應(yīng)用，其復(fù)雜度逐漸增加，術(shù)后明顯的膝前疼痛已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果和預(yù)后受關(guān)注的重要因素之一。研究顯示，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生和髕下脂肪墊損傷性瘢痕化密切相關(guān)，因此需探尋更為安全有效的術(shù)式[1-4]。本研究探討了保留髕下脂肪墊的膝關(guān)節(jié)鏡高位前側(cè)入路在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1-11月78例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各39例。試驗(yàn)組男23例，女16例；年齡21～56歲，平均（32.67±2.13）歲。對(duì)照組男22例，女17例；年齡21～57歲，平均（32.13±2.84）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，試驗(yàn)組采用保留髕下脂肪墊的膝關(guān)節(jié)鏡高位前側(cè)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。術(shù)前對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估，常規(guī)對(duì)患肢膝關(guān)節(jié)進(jìn)行MRI和正側(cè)位拍片，對(duì)膝關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行測(cè)量，對(duì)半月板和交叉韌帶損傷程度進(jìn)行評(píng)估，并評(píng)估髕骨位置。檢查膝關(guān)節(jié)韌帶穩(wěn)定性和活動(dòng)范圍。術(shù)前用記號(hào)筆對(duì)高位前側(cè)入路進(jìn)行體表標(biāo)志，以提高術(shù)中操作方便性。實(shí)施硬膜外麻醉-腰麻聯(lián)合麻醉方法，麻醉起效后患者仰臥，給予定時(shí)充氣止血帶扎在患側(cè)大腿根部進(jìn)行自動(dòng)調(diào)壓和止血。常規(guī)消毒鋪巾并貼無(wú)菌薄膜，止血帶充氣，設(shè)置壓力為300 mm Hg，充氣時(shí)間1 h，常規(guī)屈膝90°，建立膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路。膝關(guān)節(jié)鏡高位前側(cè)入路在靠近髕骨下緣以及髕腱外側(cè)緣較高處，手術(shù)操作過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)屈曲70°并置入膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，視野良好，依次檢查膝關(guān)節(jié)各個(gè)部位，將膝關(guān)節(jié)伸直后用鏡鞘將髕骨抬起，進(jìn)入髕上囊，依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)側(cè)間溝和股骨髁間窩等，檢查股骨髁間窩過(guò)程需注意將鏡頭朝向股骨髁間窩前方，以更好尋找頂端黏膜韌帶，并將黏膜韌帶用手術(shù)刀刨，鏡下分別處理半月板、軟骨和交叉韌帶損傷。術(shù)后1 d進(jìn)行股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后2 d可在CPM輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周可拆線，并根據(jù)情況給予康復(fù)鍛煉，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[5]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療優(yōu)良率；手術(shù)平均操作時(shí)間、關(guān)節(jié)腔平均引流量、術(shù)中平均出血量；干預(yù)前后患者膝前疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、生活質(zhì)量QOL評(píng)分；感染、出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)治療效果分為，優(yōu)：活動(dòng)范圍正常，無(wú)體征和疼痛；良：活動(dòng)范圍有所改善，體征和疼痛減輕；差：活動(dòng)范圍、體征和疼痛無(wú)改善[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療優(yōu)良率比較 試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（ 字2=5.186，P=0.023），見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、QOL評(píng)分比較 干預(yù)前兩組膝前疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、生活質(zhì)量QOL評(píng)分相近（P>0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組膝前疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、生活質(zhì)量QOL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)平均操作時(shí)間、關(guān)節(jié)腔平均引流量、術(shù)中平均出血量比較 試驗(yàn)組手術(shù)平均操作時(shí)間、關(guān)節(jié)腔平均引流量、術(shù)中平均出血量均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組感染、出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（ 字2=4.523，P=0.033<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

組別 感染（例） 出血（例） 不良反應(yīng) 例（%）

對(duì)照組（n=39） 6 4 10（25.64）

試驗(yàn)組（n=39） 2 1 3（7.69）

3 討論

脂肪墊為膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外特殊功能脂肪組織，其多在髕骨、髕骨韌帶等區(qū)域填充，形態(tài)多樣，大小不一。髕下脂肪墊血供為網(wǎng)狀，主要供血?jiǎng)用}為膝下內(nèi)外動(dòng)脈。作為一類(lèi)特殊結(jié)締組織，其有豐富脂肪細(xì)胞和脂肪干細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，可分泌抗炎因子有效保護(hù)關(guān)節(jié)[7-10]。髕下脂肪墊在髕韌帶后面、股骨髕面下和髁間前區(qū)之間，具有潤(rùn)滑和襯墊作用，可保護(hù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，調(diào)節(jié)炎癥。在膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療中，保留髕下脂肪墊可減少髕韌帶短縮，降低炎癥水平，減輕膝前疼痛，更好維護(hù)髕骨生物力學(xué)和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)，預(yù)防髕骨軟骨損傷，保護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[11-15]。

但傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行交叉前韌帶重建時(shí)可導(dǎo)致股骨后壁爆裂、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷等不良事件。采取膝關(guān)節(jié)鏡高位前側(cè)入路則可有效避免上述缺陷，可在股骨瞄準(zhǔn)器下進(jìn)行細(xì)微外展調(diào)整，減少隧道斜度，增加冠狀角度，延長(zhǎng)股骨隧道長(zhǎng)度，避免因隧道過(guò)短無(wú)法有效固定移植韌帶。膝關(guān)節(jié)鏡高位前側(cè)入路手術(shù)視野更好，可充分顯露內(nèi)側(cè)間溝和外側(cè)半月板，提高手術(shù)成功率[16-20]。endprint

本研究中，對(duì)照組采用常規(guī)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，試驗(yàn)組采用保留髕下脂肪墊的膝關(guān)節(jié)鏡高位前側(cè)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組手術(shù)平均操作時(shí)間、關(guān)節(jié)腔平均引流量、術(shù)中平均出血量均低于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)前兩組膝前疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、生活質(zhì)量QOL評(píng)分相近（P>0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組膝前疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分、生活質(zhì)量QOL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組感染、出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，保留髕下脂肪墊的膝關(guān)節(jié)鏡高位前側(cè)入路在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的效果肯定，可縮短操作時(shí)間，減少創(chuàng)傷出血，可有效減輕患者膝前疼痛，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能和患者生活質(zhì)量意義重大。

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（收稿日期：2017-06-26） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）endprint