解惑“抗體陰性艾滋病”

HIV抗體檢測(cè)為常見(jiàn)的艾滋病篩查手段，陽(yáng)性一般意味著感染，陰性則代表未感染。這一判斷是絕大多數(shù)人對(duì)艾滋病檢測(cè)的“常識(shí)”。然而，北京協(xié)和醫(yī)院近日刊載在國(guó)際專業(yè)學(xué)術(shù)雜志的一篇論文顛覆了這一“常識(shí)”。

協(xié)和發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)首例抗體陰性艾滋病患者

該論文發(fā)表于今年最新一期的《臨床呼吸雜志》（Clinical Respiratory Jounal），由協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科、感染內(nèi)科、病理科聯(lián)合報(bào)道，通信作者為李太生，第一作者為張弘、王煥玲、鐘定榮等。

因報(bào)道了世界首例成人HIV抗體陰性艾滋病合并肺卡波西肉瘤病例，同時(shí)也是國(guó)內(nèi)首例、世界第26例HIV抗體陰性，HIV核酸檢測(cè)陽(yáng)性診斷的艾滋病患者，論文發(fā)布后引起了廣泛關(guān)注。

論文通信作者、北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科李太生教授介紹，該患者在多地多家醫(yī)院檢測(cè)HIV抗體及確證試驗(yàn)，均無(wú)法明確診斷，后在協(xié)和醫(yī)院通過(guò)核酸檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)存在高復(fù)制HIV病毒，從而確診為晚期艾滋病。此案例揭示了HIV核酸檢測(cè)在艾滋病診斷中的重要價(jià)值。

由艾滋病常見(jiàn)腫瘤“順藤摸瓜”

據(jù)介紹，該患者為一名中年男性，46歲，2011年因咽痛、咯血、發(fā)熱及呼吸困難2月，輾轉(zhuǎn)就診于國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院。經(jīng)檢查，其HIV抗體初篩試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，但用于確證HIV感染的蛋白印跡試驗(yàn)為陰性，臨床考慮為肺部感染，積極抗生素治療和抗結(jié)核治療無(wú)效后，患者來(lái)北京協(xié)和醫(yī)院就診。

入院檢查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)團(tuán)塊樣陰影，HIV初篩試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，但確證試驗(yàn)為陰性。行肺部穿刺活檢后，病理科專家發(fā)現(xiàn)其肺部病變是卡波西肉瘤（KS），而該病好發(fā)于艾滋病人。該患者入院10天后確診為HIV抗體陰性艾滋病伴KS。因病情已進(jìn)展到艾滋病終末期，該男子確診兩周后死亡。

據(jù)專家介紹，KS是HIV/AIDS患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性腫瘤，也是HIV/AIDS進(jìn)展到終末期的一個(gè)表現(xiàn)。經(jīng)文獻(xiàn)檢索，該患者是在成人中發(fā)現(xiàn)的世界首例HIV抗體陰性艾滋病合并肺KS，英國(guó)曾報(bào)道過(guò)一例類似兒童患者。

論文第一作者、北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科張弘副教授說(shuō)，本例艾滋病肺KS的影像學(xué)及病理學(xué)特征都很典型，但在外院一直未獲診斷。協(xié)和醫(yī)院率先在國(guó)內(nèi)通過(guò)病理確診肺KS，具有開(kāi)創(chuàng)性意義，有助于提高國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

不建議將核酸檢測(cè)作為常規(guī)診斷手段

針對(duì)輿論關(guān)心的有沒(méi)有必要將核酸檢測(cè)作為HIV篩查的常規(guī)手段這一問(wèn)題，李太生說(shuō)，目前國(guó)內(nèi)HIV抗體檢測(cè)的第四代試劑盒非常靈敏，已將HIV/AIDS的窗口期由原來(lái)的3個(gè)月縮短至3周。因技術(shù)門檻及成本等問(wèn)題，核酸檢測(cè)并不建議作為HIV/AIDS的常規(guī)篩查和診斷手段，對(duì)于HIV早期感染但在抗體檢查“窗口期”的人、臨床上高度懷疑為晚期艾滋病但抗體檢查陰性或者免疫蛋白印跡試驗(yàn)不確定的病例推薦使用。

追問(wèn)1：哪些人群適用HIV核酸檢測(cè)？

李太生介紹，在艾滋病的檢測(cè)手段方面，國(guó)際上最為提倡的方法是蛋白印跡試驗(yàn)，用于確證HIV感染，并非HIV核酸檢測(cè)。核酸檢測(cè)并不普及，而是有其特定針對(duì)的人群。

適用于核酸檢測(cè)的人群大致分為三類：一是母體HIV抗體檢測(cè)為陽(yáng)性，當(dāng)其分娩下嬰兒，嬰兒的抗體檢測(cè)也為陽(yáng)性，但是這并不意味著嬰兒真的感染了艾滋病，要看一年半后其抗體是否會(huì)轉(zhuǎn)為陰性。如果不想等待這么長(zhǎng)時(shí)間，可以使用核酸檢測(cè)法。

二是針對(duì)急性期病人，艾滋病第四代檢測(cè)試劑有3周的窗口期，這段時(shí)間是艾滋病病毒進(jìn)入人體到血液中產(chǎn)生足夠量的、能用檢測(cè)方法查出艾滋病病毒抗體之間的時(shí)期，這一時(shí)期雖檢測(cè)不到艾滋病病毒抗體，但其體內(nèi)已存在艾滋病病毒。這種情況，國(guó)際上明確提出可用核酸檢測(cè)確診。

最后一類針對(duì)晚期艾滋病病人，有流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)和艾滋病非常像，但抗體檢測(cè)為陰性，這種情況核酸也能用于診斷，這是我們?cè)?015年率先提出的，已由中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)艾滋病學(xué)組寫入2015年版《中國(guó)艾滋病診療指南》。

追問(wèn)2：開(kāi)展HIV核酸檢測(cè)門檻有多高？

據(jù)介紹，抗體為陰性的艾滋病患者，此前在世界上已有案例，而核酸檢測(cè)也并非新近誕生的技術(shù)。那么，國(guó)內(nèi)哪些醫(yī)院具備這種核酸檢測(cè)技術(shù)，開(kāi)設(shè)核酸檢測(cè)的門檻有多高？

李太生解釋，不管是硬件上還是軟件上，一般的三甲醫(yī)院都具備開(kāi)設(shè)此類檢測(cè)的條件，但核酸檢測(cè)并未普及。一是由于其費(fèi)用相比普通的篩查方式更高，二是由于我國(guó)在艾滋病治療方面的自身特點(diǎn)。

李太生說(shuō)，早在2003年，我國(guó)制定艾滋病“四免一關(guān)懷”政策時(shí)即提出，由疾病預(yù)防控制中心來(lái)指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行艾滋病防控，并承擔(dān)免費(fèi)治療檢測(cè)的工作。因此，很多核酸檢測(cè)服務(wù)開(kāi)設(shè)在疾控中心內(nèi)部。在北京，開(kāi)展HIV核酸檢測(cè)的醫(yī)院僅有極少數(shù)的綜合三甲醫(yī)院和3家傳染病?？漆t(yī)院。

追問(wèn)3：HIV核酸檢測(cè)的準(zhǔn)確率有多高？

雖然HIV核酸檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)抗體檢測(cè)難以發(fā)現(xiàn)的感染者，但李太生認(rèn)為，世界上沒(méi)有任何一種檢測(cè)手段，能說(shuō)自己是百分之百的準(zhǔn)確，哪怕是臨床的病理檢測(cè)，也有可能被推翻?！坝袝r(shí)候發(fā)燒血培養(yǎng)測(cè)出陽(yáng)性，同樣有污染的可能?！?/p>

HIV核酸檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于，相比普通的抗體檢測(cè)，窗口期可以由3周縮短到2周，再加上艾滋病相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)，如CD4T淋巴細(xì)胞、HIV病毒載量檢測(cè)，窗口期可以進(jìn)一步縮短，敏感性和特異性也能得到提高?！半m不是百分百，我覺(jué)得十萬(wàn)分之九千九百九十九，還是可以達(dá)到的?！崩钐_(kāi)玩笑道。（摘自《新京報(bào)》）

“抗體陰性艾滋病”不是“陰滋病”

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席專家吳尊友表示，臨床上艾滋病抗體陰性合并卡波氏肉瘤的確罕見(jiàn)，但抗體陰性、核酸陽(yáng)性的臨床病例并不少見(jiàn)，常見(jiàn)于急性期感染者（窗口期感染者）和晚期艾滋病病人，而卡波氏肉瘤在晚期艾滋病病人中也較為常見(jiàn)。目前，我國(guó)艾滋病確診流程采取抗體檢測(cè)方式，對(duì)不明確的個(gè)例多次采樣可有效避免遺漏急性期感染者，公眾不必恐慌。

吳尊友解釋，抗體檢測(cè)和核酸檢測(cè)是艾滋病臨床診斷中的兩種不同方式，前者通過(guò)檢測(cè)人體是否產(chǎn)生相應(yīng)抗體來(lái)確定是否感染艾滋病病毒，屬于間接方式；后者則是直接檢測(cè)病毒的核酸，類似“抓現(xiàn)行”?！翱贵w陰性、核酸陽(yáng)性的病例在臨床上并不少見(jiàn)，通常情況下，會(huì)發(fā)生在一些急性期感染者和晚期艾滋病病人身上?！眳亲鹩颜f(shuō)，艾滋病病毒急性感染期，通常稱為窗口期，此時(shí)人體免疫系統(tǒng)尚未產(chǎn)生抗體或者抗體水平很低，用常規(guī)檢測(cè)艾滋病病毒抗體的診斷方法檢測(cè)不到抗體；當(dāng)艾滋病發(fā)展到臨床晚期，有些病人的免疫功能被徹底破壞，無(wú)法產(chǎn)生抗體或抗體水平很低，用常規(guī)檢測(cè)抗體的診斷方法同樣檢測(cè)不到抗體。但無(wú)論急性期感染者或臨床晚期病人，都能檢測(cè)到艾滋病病毒的核酸成分，且病毒載量水平會(huì)很高。

吳尊友表示，對(duì)于窗口期感染者，可通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)來(lái)幫助診斷，比如，窗口期抗體陰性，但過(guò)一段時(shí)間再檢測(cè)，就能檢測(cè)到抗體。對(duì)于晚期病例，需要了解病人進(jìn)入晚期前的實(shí)驗(yàn)診斷情況，比如之前做過(guò)檢測(cè)就應(yīng)該能夠查到其艾滋病抗體陽(yáng)性的記錄，未做過(guò)檢測(cè)的可進(jìn)行核酸檢測(cè)進(jìn)行診斷。“目前，我國(guó)艾滋病確診流程中，需要初篩和確證兩步，對(duì)于不明確的還要多次采樣，其中很重要的目的就是避免遺漏窗口期患者?！眳亲鹩颜f(shuō)，核酸檢測(cè)目前尚屬自費(fèi)項(xiàng)目，抗體檢測(cè)在自愿咨詢檢測(cè)點(diǎn)都是免費(fèi)的，有高危行為的疑似感染者可自行選擇。

此外，吳尊友強(qiáng)調(diào)，該研究報(bào)道的HIV抗體陰性臨床晚期艾滋病病例，與近年社會(huì)上所謂的“陰滋病”不是一個(gè)概念。據(jù)了解，2011年3月，國(guó)內(nèi)有媒體報(bào)道稱，有部分人自稱懷疑感染艾滋病病毒，普遍自述都有與急性期感染相同的癥狀，如發(fā)燒、盜汗、手腳麻木等，但經(jīng)過(guò)多次HIV檢查仍顯示陰性，既查不到抗體，也查不到HIV核酸，亦即沒(méi)有感染艾滋病病毒的證據(jù)，也沒(méi)有免疫功能下降，臨床各種檢查顯示“無(wú)明顯器質(zhì)性病變”，為該病蒙上了神秘的陰影，被一些媒體稱為“陰艾滋”。后經(jīng)相關(guān)部門反復(fù)查驗(yàn)，排除了染艾情況，但不排除是心理因素引發(fā)的恐艾癥。（摘自《健康報(bào)》）endprint