倪亞,張芳平,沈 欣

2016年美國(guó)國(guó)家皮膚壓力性損傷顧問(wèn)小組(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)將壓力性皮膚損傷定義為“皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常位于體表骨突出部位，主要由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起”[1]。心內(nèi)直視術(shù)特指在心臟停跳或不停跳的情況下，打開(kāi)心臟以矯正缺陷或清除病變、安裝瓣膜及血管搭橋等操作，達(dá)到恢復(fù)心臟的解剖形態(tài)與生理功能。有研究顯示，心內(nèi)直視手術(shù)患者因病情危重，全身處于應(yīng)急狀態(tài)，壓力性皮膚損傷的發(fā)生率可高達(dá)14.3%～51.0%，是壓力性皮膚損傷的重點(diǎn)防控對(duì)象[2]。壓力性皮膚損傷通常會(huì)引起患者皮膚紅腫、水泡、潰瘍等，甚至導(dǎo)致全身器官衰竭乃致引起死亡。同時(shí)，壓力性皮膚損傷的發(fā)生增加了患者的痛苦和患部感染機(jī)會(huì)，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)間，從而使患者生活質(zhì)量下降、醫(yī)療費(fèi)用大幅增加。

回顧性分析本院心內(nèi)直視術(shù)的患者資料，了解發(fā)生壓力性皮膚損傷的危險(xiǎn)因素，以利于今后術(shù)中采取預(yù)防及護(hù)理措施，降低心內(nèi)直視手術(shù)壓力性皮膚損傷的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：搜集我院2011年至2016年采取心內(nèi)直視手術(shù)的183例患者，排除術(shù)前就存在壓力性皮膚損傷或皮膚壓紅等情況的患者。通過(guò)查閱患者病歷資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括：患者的一般資料(年齡和性別)，手術(shù)類(lèi)型和時(shí)間，疾病類(lèi)型、體位、皮膚壓力性損傷部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min)和血清白蛋白水平，布來(lái)登量表(Braden量表)評(píng)分結(jié)果，合并糖尿病、心功能分級(jí)及體溫(肛溫℃)等。

183例心內(nèi)直視手術(shù)患者中，8例出現(xiàn)壓力性皮膚損傷，男5例(62.50%)，年齡(60.46±16.12)歲；女3例(37.50%)，年齡(58.23±15.44)歲；其中，年齡≥60歲的患者6例，男4例，女2例；合并糖尿病患者4例。

在175例心內(nèi)直視手術(shù)無(wú)壓力性皮膚損傷患者中男121例(69.14%)，年齡(64.13±17.24)歲；女54例(30.85%)，年齡(58.46±18.57)歲；其中，年齡≥60歲的患者54例，男29例，女25例；合并糖尿病患者15例。

1.2 壓力性皮膚損傷評(píng)分的內(nèi)容和方法：在患者進(jìn)行心內(nèi)直視術(shù)前后由責(zé)任主管護(hù)士采用Braden量表評(píng)分[3]。Braden量表從知覺(jué)感受、潮濕、活動(dòng)能力、行動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況與摩擦力6個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)方面均通過(guò)判定標(biāo)準(zhǔn)得出相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。Braden量表總分23分，得分越低表明患者發(fā)生壓力性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高，Braden評(píng)分≤18分則產(chǎn)生壓力性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：搜集的數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)、連續(xù)校正法或者Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)類(lèi)型和時(shí)間，疾病類(lèi)型、體位，皮膚壓力性損傷部位：8例心內(nèi)直視手術(shù)壓力性皮膚損傷患者中體外循環(huán)下二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換及三尖瓣成形術(shù)4例，升主動(dòng)脈替換術(shù)3例，微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例，手術(shù)時(shí)間均在4小時(shí)以上。8例患者均采用平臥位，枕部血腫3例，足跟部紅腫4例，面部壓痕1例；5例為皮膚壓力性損傷Ⅰ期，3例皮膚壓力性損傷Ⅱ期。

在175例心內(nèi)直視手術(shù)無(wú)壓力性皮膚損傷患者中體外循環(huán)下二尖瓣、主動(dòng)脈置換及三尖瓣成形術(shù)52例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)18例，升主動(dòng)脈替換術(shù)6例，微創(chuàng)冠脈旁路移植術(shù)99例，均采用平臥位。

2.2 影響心內(nèi)直視手術(shù)后壓力性皮膚損傷的危險(xiǎn)因素：見(jiàn)表1。年齡、手術(shù)時(shí)間、血清白蛋白水平、合并糖尿病患者、心功能、體溫有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 皮膚壓力性損傷相關(guān)因素

注：*BMI、體溫采用Fisher確切概率法

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)間與心內(nèi)直視手術(shù)后壓力性皮膚損傷形成的關(guān)系;本文分析發(fā)現(xiàn)心內(nèi)直視手術(shù)導(dǎo)致的壓力性皮膚損傷與手術(shù)時(shí)間顯著相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)操作持續(xù)時(shí)間與組織損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)；隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者發(fā)生壓力性皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加[4]。本研究中的8例壓力性皮膚損傷均是在手術(shù)時(shí)間持續(xù)4小時(shí)后形成的，超過(guò)6小時(shí)后風(fēng)險(xiǎn)大大增加。由于心內(nèi)直視手術(shù)的特殊性，很難多次改變患者體位，手術(shù)過(guò)程中體位的調(diào)整需要醫(yī)生或麻醉師的配合，所以護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)師及麻醉師的溝通，從而使手術(shù)醫(yī)生、麻醉師能夠更好地配合護(hù)理人員。

3.2 高齡、糖尿病和低蛋白血癥患者與心內(nèi)直視手術(shù)后壓力性皮膚損傷形成的關(guān)系：國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，老年患者更容易發(fā)生壓力性皮膚損傷[5]；糖尿病患者壓力性皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他接受手術(shù)的患者，特別是在接受心臟手術(shù)的患者[6]；另一項(xiàng)薈萃分析也表明，糖尿病患者發(fā)生壓力性皮膚損傷嚴(yán)重高于其他患者[7]；低血清白蛋白水平是手術(shù)壓力性皮膚損傷的危險(xiǎn)因素[8]。本文分析與以上結(jié)果一致。手術(shù)室護(hù)理人員需要加強(qiáng)責(zé)任心，注意細(xì)節(jié)措施如保持手術(shù)床單的平整干燥，減少皺褶以減少摩擦力，保證體位正確舒適，減少因不適當(dāng)體位造成的剪切力等，尤其對(duì)受壓的骨突部位進(jìn)行水凝膠敷貼保護(hù)，術(shù)中加強(qiáng)巡查，有計(jì)劃的調(diào)整壓迫部位。

3.3 患者體溫與心內(nèi)直視手術(shù)后壓力性皮膚損傷形成的關(guān)系：手術(shù)過(guò)程中的低溫環(huán)境使壓力性皮膚損傷形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。本文分析發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)直視手術(shù)壓力性皮膚損傷形成的位置大多發(fā)現(xiàn)在足部和頭部的后枕部。這可能是因?yàn)樾膬?nèi)直視手術(shù)本身的低溫環(huán)境，足部和頭部這些周邊組織溫度更低，而護(hù)理人員對(duì)預(yù)防頭、足部的壓力性皮膚損傷重視程度不夠。提醒我們加強(qiáng)心內(nèi)直視手術(shù)對(duì)頭、足部的保溫，調(diào)控手術(shù)室溫度，增加保暖防具，有效使用變溫毯。

3.4 心內(nèi)直視手術(shù)后3日壓力性皮膚損傷形成的現(xiàn)象：某些心內(nèi)直視手術(shù)患者在術(shù)后并未立刻出現(xiàn)壓力性皮膚損傷的體征，而是在術(shù)后(如術(shù)后1～3天)才發(fā)生壓力性皮膚損傷。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有近5%的心內(nèi)直視手術(shù)壓力性皮膚損傷是在術(shù)后3天發(fā)生的。雖然壓力性皮膚損傷的發(fā)生是在病房，但術(shù)后3天內(nèi)的壓力性皮膚損傷仍屬于手術(shù)皮膚壓力性損傷的范疇，因此把術(shù)后3天壓力性皮膚損傷患者歸入本次統(tǒng)計(jì)分析，提醒我們對(duì)可疑或嚴(yán)重患者應(yīng)與病房的護(hù)理人員溝通加強(qiáng)壓力性皮膚損傷的預(yù)防管理。

壓力性皮膚損傷形成的影響因素眾多，既有外部因素又有患者自身因素。特別是術(shù)后壓力性皮膚損傷目前是國(guó)內(nèi)外共同面臨的一個(gè)問(wèn)題。

但是同時(shí)，壓力性皮膚損傷是可以預(yù)防的。目前有相關(guān)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)護(hù)理人員術(shù)前對(duì)壓力性皮膚損傷分類(lèi)及風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，可以早期發(fā)現(xiàn)并治療[10]。同時(shí)，壓力性皮膚損傷預(yù)防行動(dòng)，需要系統(tǒng)性的教育項(xiàng)目，增加感知控制預(yù)防措施[11]。因此加強(qiáng)護(hù)理人員的壓力性皮膚損傷知識(shí)培訓(xùn)特別是手術(shù)壓力性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，了解壓力性皮膚損傷分險(xiǎn)評(píng)級(jí)；對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，提前進(jìn)行評(píng)級(jí)采取不同的護(hù)理措施。本次研究采用回顧搜集手術(shù)例數(shù)、發(fā)生壓力性皮膚損傷的病例數(shù)不是很多且是單中心的研究，收集的資料不夠完善，還需要進(jìn)一步的大樣本多中心研究數(shù)據(jù)，納入更多的研究因素以明確相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為心內(nèi)直視術(shù)后的患者在壓力性皮膚損傷發(fā)生之前提供相應(yīng)的預(yù)防措施，避免進(jìn)一步的醫(yī)療費(fèi)用的損失以及增加患者感染的痛苦。

[1]The national pressure ulcer advisory panel. national pressure ulcer advisory panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].2016-04-13.

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