孫霞 姜明敏

基于循證理念的預見性干預是指在護理期間提出問題，尋找最佳循證依據，利用循證依據早期明確危險因素，提前實施預防性護理對策，從而促進護理的質量持續(xù)改進[1]。胸腰椎壓縮性骨折是臨床常見的骨科疾病之一，常見于老年人群。隨著中國老齡化現象的加重，胸腰椎壓縮性骨折的患病率呈逐漸增加的傾向。胸腰椎壓縮性骨折患者由于椎體高度縮短，脊柱后凸畸形容易引起嚴重的腰背部疼痛，嚴重影響患者的生存質量[2]。同時，肺部感染是胸腰椎壓縮性骨折老年患者較為嚴重的并發(fā)癥之一，是導致老年患者病死的主要誘因[3]。因此，如何在胸腰椎壓縮性骨折患者中實施有效的基于循證理念的預見性護理以降低肺部感染的發(fā)生風險是護理工作的主要問題。本文探討基于循證理念的預見性護理在胸腰椎壓縮性骨折老年患者肺部感染預防中的應用價值，旨在最大程度降低肺部感染的發(fā)生風險，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年1月至2018年1月期間本院骨科住院部收治的胸腰椎壓縮性骨折老年患者450例，其中男性247例，女性203例；年齡60～89歲，平均年齡(69.12±5.08)歲。采用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，各225例，兩組患者在性別、年齡、致傷原因、受教育程度、醫(yī)療付費方式、婚姻狀況等一般資料之間的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

二、納入與排除標準

1. 納入標準： 全部患者均完善影像學檢查，符合胸腰椎壓縮性骨折的診斷標準[4]，年齡≥60歲，胸腰椎椎體坍陷小于原胸腰椎椎體高度2/3，胸腰椎椎體后壁完整，全部患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

2. 排除標準[5]： 合并凝血功能障礙，合并嚴重肝腎功能障礙，合并心肺功能不全，胸腰椎椎體病變范圍大于3個節(jié)段，合并骨折相關的神經損傷，合并病理性骨折，合并骨髓炎，合并骨髓瘤，合并轉移瘤，合并精神性疾病，合并全身感染性疾病，不能配合治療與護理。

表1 兩組患者一般資料之間的對比結果

三、治療方法

全部患者均采用椎體后凸成形術，采用椎體后凸成形術穿刺包(美國Allegiance Health care公司)實施穿刺，抽出針芯，送入導針，拔除穿刺針，沿著導針方向送入工作套管與擴張?zhí)坠?，經工作套管緩緩鉆入精細鉆直至胸腰椎椎體前緣，取出精細鉆，送入可擴張球囊。側位X線片顯示的胸腰椎椎體前3/4，并由后上向前下傾斜的部位作為理想位置。經C型臂X線觀察球囊擴張與復位狀況，待球囊達胸腰椎椎體四周骨皮質或胸腰椎椎體復位滿意時暫停增壓，球囊壓力<300 psi，取出球囊后注入骨水泥。骨水泥可滲漏至椎管內、椎間孔、椎間盤與椎旁軟組織，常規(guī)狀況下骨水泥滲漏至椎間盤與椎旁軟組織時則不導致任何臨床癥狀，但當骨水泥滲漏至椎旁靜脈叢與椎體中央后靜脈則可能出現血管栓塞，甚至肺栓塞。

四、干預方案

1. 對照組患者采用常規(guī)護理： 針對肺部感染，護理人員指導患者有效咳嗽咳痰、呼吸訓練、戒煙等，確保病房空氣清新，注意保暖，避免肺部感染，并根據具體情況采用抗菌藥物、吸氧與吸痰等治療。

2. 觀察組患者在對照組患者的基礎上采用基于循證理念的預見性護理：

(1)成立基于循證理念的預見性護理小組： 小組成員包括護士長、主管護師、護士各1名，全部小組成員經循證理念、預見性護理、胸腰椎壓縮性骨折基礎護理等相關知識的系統規(guī)范化培訓，掌握護理流程、方法與注意事項。

(2)循證依據： 根據提出的問題明確文獻檢索關鍵詞，利用互聯網檢索醫(yī)學文獻數據庫中關于胸腰椎壓縮性骨折老年患者肺部感染的相關文獻共156篇，其中有效性、實用性、可靠性等方面的醫(yī)學文獻共28篇。通過循證問題總結出胸腰椎壓縮性骨折老年患者肺部感染的危險因素為：①腦細胞功能異常，對高碳酸血癥與缺氧的刺激興奮性降低，對呼吸系統的調控功能降低，從而增加肺部感染的發(fā)生風險[6]；②傷后呼吸道功能紊亂，細菌移位[7]；③疼痛刺激，咳嗽咳痰困難，呼吸道分泌物墜積于肺部[7]；④術后長期臥床嚴重影響呼吸道排出痰液；⑤合并肺心病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病與高血壓等內科基礎疾??；⑥免疫功能低下、營養(yǎng)不良等[8]。

(3)循證行為： ①制定科學規(guī)范化的護理方案：以循證醫(yī)學作為護理理念，以預見性護理原則作為護理核心，制定積極的肺部感染預防護理方案，定期評價護理效果，調整護理方案，促進護理的持續(xù)質量改進。參照循證依據，明確可能存在肺部感染的危險因素，提前實施預防性護理對策；②功能訓練：根據患者的病情狀況，鼓勵患者早期下床活動，促進肺康復，預防墜積性肺炎的發(fā)生；③合并癥護理：護理人員根據合并癥采用對癥支持處理，持續(xù)監(jiān)測血壓、血糖、心電圖等檢測結果的改變；④疼痛護理：遵醫(yī)囑采用非藥物疼痛干預、如音樂放松療法、轉移注意力等，必要時采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物處理；⑤呼吸道護理：護理人員指導患者深呼吸，采用叩背促排痰法，指導患者有效咳嗽咳痰；對于呼吸困難患者制定針對性的氧療方案，通過鼻導管或面罩供氧，維持氧氣分壓>60 mmHg，動脈血氧飽和度90%～95%；對于血pH值<7.26， 二氧化碳分壓>80 mmHg則采用無創(chuàng)機械通氣，維持動脈血氧飽和度95%。對于合并哮喘、支氣管痙攣患者遵醫(yī)囑采用解痙平喘藥物治療；⑥口腔護理：護理人員采用生理鹽水棉球進行牙齒護理與口腔護理，2次/d，囑咐患者飯前飯后漱口。

四、觀察指標

1. 臨床指標： 比較兩組患者下床時間與住院時間的差異。

2. 并發(fā)癥情況： 比較兩組患者肺部感染、壓瘡、便秘、泌尿系統感染與下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率的差異。肺部感染的診斷標準[9]如下：①咳嗽咳痰；②發(fā)熱，伴或不伴胸痛；③外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；④肺實變體征或濕性啰音；⑤胸片顯示肺部間質性改變、斑片狀浸潤性陰影或片狀陰影。符合①～④項中的任意一項加⑤項，排除肺血管炎、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺栓塞、肺水腫、非感染性間質性疾病、肺部腫瘤、肺結核等。

3. 干預滿意度： 參照骨科護理管理質量標準[10]將護理滿意度分為非常滿意、基本滿意與不滿意，護理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

4. 質量控制： 經嚴格培訓的有經驗的醫(yī)師評定下床指證、出院指證與并發(fā)癥情況，由非參與本文試驗的護理人員錄入與核對相關數據，避免試驗參與者個人原因對結果產生偏倚，提高研究的科學性。

五、統計學方法

結 果

一、兩組患者下床時間與住院時間的對比結果

觀察組患者平均下床時間與平均住院時間明顯短于對照組患者，兩組患者比較具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者平均下床時間與平均住院時間的對比結果

二、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的對比結果

觀察組患者肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組患者，兩組患者比較差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組患者壓瘡、便秘、泌尿系統感染與下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率比較無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的對比結果[n(%)]

三、兩組患者干預滿意度的對比結果

觀察組患者干預滿意率明顯高于對照組患者，兩組患者比較具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預滿意度的對比結果

討 論

胸腰椎壓縮性骨折患者常規(guī)采用內科保守治療，但由于長期臥床休息則可能導致骨質疏松病情的惡化，嚴重影響骨折愈合，最終造成惡性循環(huán)，導致治療療效欠佳。同時，常規(guī)手術治療由于手術創(chuàng)傷程度較大，且由于骨質疏松導致內固定松動，從而降低手術成功率。目前，胸腰椎壓縮性骨折患者的微創(chuàng)療法得到廣泛的重視，椎體后凸成形術與經皮椎體成形術是最為常見的手術方式[11]。椎體后凸成形術由于操作簡便、手術創(chuàng)傷程度小，療效理想而獲得廣大醫(yī)師的認可。椎體后凸成形術已在國內廣泛開展，主要應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折、溶骨性轉移瘤、骨髓瘤與脊椎血管瘤等疾病的治療，具有理想的止痛效果，且通過加固椎體而增加脊柱的穩(wěn)定性，可避免椎體進一步壓縮，促進患者早期恢復日常活動，經擴張球囊充氣后于椎體內形成空腔，確保更容易及安全注入骨水泥，并降低骨水泥滲漏的發(fā)生風險[12]。但術后由于年齡、肢體制動與體位等因素會增加腦栓塞、肺栓塞、肺部感染與下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風險[13]。目前，由于肺部感染的發(fā)生率較高，且現有的肺部感染的預防指南對臨床護理指導性欠佳，出現護理人員缺乏足夠認知，護理人員被動執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)患之間缺乏有效溝通等問題[14]。大量文獻證實，通過有效預防肺部感染有助于顯著改善預后狀況[15]。積極的基于循證理念采用預見性護理可作為肺部感染的主要保護性因素，對于預防肺部感染發(fā)生具有重要的意義[16]。本文結果顯示，基于循證理念的預見性干預的患者肺部感染發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理患者，兩者比較差異不明顯(P<0.05)，但兩者壓瘡、便秘、泌尿系統感染與下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)?；谘C理念的預見性護理患者護理滿意率明顯高于常規(guī)護理患者，兩者比較差異具有統計學意義(P<0.05)。顯示基于循證理念的預見性護理有助于預防胸腰椎壓縮性骨折老年患者肺部感染的發(fā)生，并顯著改善護理質量。

綜上所述，基于循證理念的預見性干預在胸腰椎壓縮性骨折老年患者肺部感染預防中，有助于降低肺部感染明顯縮短下床時間與住院時間，改善護理質量，值得臨床推廣應用。