感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征診治中國(guó)專家共識(shí)

國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(解放軍總醫(yī)院)《感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征診治中國(guó)專家共識(shí)》撰寫組

感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征(infection-induced multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，i-MODSE)是指老年人(≥65歲)在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由感染激發(fā)、短時(shí)間內(nèi)序貫或同時(shí)發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙或衰竭的綜合征[1, 2]。王士雯院士于20世紀(jì)80年代末在國(guó)際上首先提出了老年多器官功能衰竭(multiple organ failure in the elderly，MOFE)的概念[3]。1991年，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)將多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)更名為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[4]。2003年王士雯院士團(tuán)隊(duì)通過(guò)進(jìn)一步探索研究，將“老年多器官功能衰竭”更名為“老年多器官功能不全綜合征”(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE)，并將MODSE分為器官功能衰竭前期和器官功能衰竭期。

MODSE病死率高，是老年人口死亡的主要原因之一[5]。感染是MODSE的首位誘因，占發(fā)病誘因中的73.1%[6]，其中肺部感染最多，高達(dá)38.1%[7]。早在2000年，王士雯院士團(tuán)隊(duì)就發(fā)現(xiàn)，肺臟作為首先衰竭器官的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他器官，可達(dá)45.3%[8]，由此提出了MODSE的“肺啟動(dòng)學(xué)說(shuō)”，并在2003年制定了我國(guó)第一個(gè)MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)[9]。2015年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)重新修訂了MODS的病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但未改變2003年第一版MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。近年來(lái)，隨著對(duì)感染所致的膿毒癥(sepsis)病理生理、免疫機(jī)制、以及診療的研究進(jìn)展，現(xiàn)有共識(shí)不足以滿足老齡化帶來(lái)的臨床需求，對(duì)i-MODSE的臨床診治進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)勢(shì)在必行。

為此，解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)起，組織國(guó)內(nèi)數(shù)十位老年醫(yī)學(xué)急危重癥及相關(guān)學(xué)科的專家，就i-MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、以及處理原則制定《i-MODSE診治中國(guó)專家共識(shí)》，旨在規(guī)范i-MODSE的診斷和治療，以期降低i-MODSE的病死率和致殘率。

1 i-MODSE的定義及特點(diǎn)

i-MODSE是指老年人患感染性疾病(如重癥肺炎、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、化膿性膽囊炎、腸道感染等)后，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生過(guò)度的全身性炎癥反應(yīng)(免疫激活)，繼而機(jī)體對(duì)感染免疫調(diào)控紊亂，發(fā)展至廣泛的免疫抑制，序貫或同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙或衰竭的臨床綜合征[11]。其特點(diǎn)有[5]：(1)常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生；(2)感染(尤其是肺部感染)常是主要誘因(占64%～74%)；(3)器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)，以肺、心居多；(4)臨床表現(xiàn)與衰竭器官受損程度常不平行，易延誤診治；(5)臨床過(guò)程多樣，病程遷延；(6)受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)。

2 老年重癥感染的高危因素

識(shí)別可能發(fā)生老年重癥感染的高?；颊?，盡早臨床評(píng)估并予以干預(yù)，有助于改善疾病的轉(zhuǎn)歸。老年重癥感染的危險(xiǎn)因素包括以下幾個(gè)方面[12,13]。(1)一般因素：營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床(>3個(gè)月)、老年衰弱等；(2)基礎(chǔ)疾?。好庖吖δ苋毕荨⑻悄虿?、急性胰腺炎、膽道及腸道系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或白血病、肝/腎功能衰竭、器官移植、存在易出血的感染灶、中性粒細(xì)胞缺乏等；(3)解剖結(jié)構(gòu)異?；蚪槿耄褐行撵o脈導(dǎo)管、血液透析、氣管內(nèi)插管或機(jī)械通氣、膽道結(jié)構(gòu)異常、近期介入治療等；(4)藥物因素：長(zhǎng)期使用抗生素、近期使用類固醇激素、非甾體類抗炎藥、化療藥物等。

3 i-MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1感染、膿毒癥及i-MODSE的診斷

3.1.1 感染的臨床診斷 凡具下列體征2項(xiàng)或2項(xiàng)以上時(shí)提示臨床感染可能：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)過(guò)度通氣[呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；(4)白細(xì)胞增多(>12×109/L)，或白細(xì)胞減少(<4×109/L)，或有超過(guò)10%的幼稚白細(xì)胞，或中性粒細(xì)胞分類增高；(5)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)或降鈣素原(procalcitonin，PCT)升高。感染部位的判斷通常與突出的臨床癥狀和體征有關(guān)，如黃痰、肺部新出現(xiàn)的濕性啰音、腹膜刺激征、腹部局限性壓痛、尿路刺激癥、皮膚紅腫熱痛等。然而，老年人癥狀多不典型，如出現(xiàn)不明原因的精神障礙(嗜睡、淡漠等)、血壓下降等，也需警惕感染可能。常見(jiàn)感染部位包括：肺(35%)，腹部(21%)，尿道(13%)，皮膚和軟組織(7%)，其他部位(8%)，未知部位(16%)[14]。

3.1.2 病原學(xué)診斷 建議在抗生素應(yīng)用前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，包括血培養(yǎng)、痰、糞、尿、傷口、導(dǎo)管、支氣管肺泡灌洗液、置入假體、腦脊液或胸腔積液等病原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。有真菌感染的高危因素需要鑒別侵襲性念珠菌感染時(shí)，建議使用1,3-β-D-葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)。

3.1.3 i-MODSE的診斷 目前認(rèn)為，感染引起的膿毒癥是病原體感染后宿主免疫失衡、感染失控所致的危及生命的器官功能障礙。本共識(shí)在序貫性器官功能衰竭評(píng)估[Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment，SOFA]評(píng)分[15]基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人器官功能衰老的特點(diǎn)，進(jìn)行了適當(dāng)修改，簡(jiǎn)稱“SOFAE”(SOFA of Elderly)，見(jiàn)表1。其中，評(píng)分代表病情的嚴(yán)重程度：將器官功能正常定為0分，功能受損定為1分，功能障礙前期定為2分，功能障礙期定為3分，功能衰竭期定為4分。如單個(gè)臟器評(píng)分≥2分，則認(rèn)為存在該器官功能障礙，必須進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母深A(yù)；如發(fā)生功能障礙的器官≥2個(gè)，則診斷為MODSE。

(1)在感染誘因刺激下24 h后，出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能均達(dá)到或超過(guò)“器官功能障礙前期”標(biāo)準(zhǔn)(單個(gè)臟器SOFAE≥2)，即可診斷為“老年多器官功能障礙綜合征”。(2)如果2個(gè)或2個(gè)以上器官功能達(dá)到“器官功能障礙前期”標(biāo)準(zhǔn)(單個(gè)臟器SOFAE=2)，其他器官功能正常，診斷為“老年多器官功能障礙(障礙前期)”。(3)出現(xiàn)2個(gè)或者2個(gè)以上器官功能障礙(單個(gè)臟器SOFAE評(píng)分=3)或衰竭(單個(gè)臟器SOFAE=4)，診斷為“老年多器官功能障礙(衰竭期)”。*PaO2正常值:仰臥位PaO2(mmHg)=103-0.42×年齡(歲)；坐位PaO2(mmHg)=104.2-0.27×年齡(歲)[16]。PaO2： 氧分壓； PaCO2： 二氧化碳分壓； ARDS： 急性呼吸窘迫綜合征； PaO2/FiO2： 氧合指數(shù)；MAP： 平均動(dòng)脈壓； BNP： 腦利鈉肽； NT-proBNP： 氨基末端腦利鈉肽前體； NYHA： 紐約心功能分級(jí)；Killip： Killip分級(jí)； LVEF： 左室射血分?jǐn)?shù)； Tbil： 總膽紅素； SCr： 血肌酐； PLT： 血小板計(jì)數(shù)； GCS： 格拉斯哥昏迷評(píng)分。 1 mmHg=0.133 kPa

3.2i-MODSE的處置流程

參考中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2015)[10]、MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案，2003)[9]、以及膿毒癥和膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]，制定i-MODSE的處置流程(見(jiàn)圖1)。

4 i-MODSE的治療

總體治療原則：在積極控制感染、維持循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，盡快評(píng)估器官功能，及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官功能不全，阻斷連鎖反應(yīng)；治療要有整體觀念，以保護(hù)重要器官功能(心、肺、腎、腦等)為首要目的；在多個(gè)器械(氣管插管、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、腎臟替代治療等)或管路(鼻胃管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管等)支持治療時(shí)，需加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意多病共患、多重用藥時(shí)藥物使用的合理性和個(gè)體化原則。

4.1控制感染

控制感染是i-MODSE的基礎(chǔ)治療。

4.1.1 感染源控制 及時(shí)明確感染部位，盡早控制感染源(≤12 h)。對(duì)嚴(yán)重感染，應(yīng)采取生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施(如經(jīng)皮穿刺引流膿腫等)，必要時(shí)可手術(shù)。如果留置深靜脈導(dǎo)管是可能的感染源，應(yīng)立即拔除靜脈導(dǎo)管，根據(jù)病情嚴(yán)重程度立即或適時(shí)進(jìn)行其他中心靜脈置管。建議對(duì)有潛在感染的重癥老年患者進(jìn)行篩查，可以應(yīng)用膿毒癥的識(shí)別體系及評(píng)分系統(tǒng)(如Robson識(shí)別工具、膿毒癥篩查表格、膿毒癥早期識(shí)別卡片等)。

4.1.2 抗感染治療

(一)治療時(shí)機(jī)。在控制感染源的基礎(chǔ)上，盡早開始(≤1 h)靜脈使用有效的抗菌藥物，并保證有效的組織滲透濃度。

(二)藥物選擇。對(duì)于大多數(shù)i-MODSE患者，根據(jù)感染部位，推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括覆蓋所有可能的致病微生物。通常情況下使用碳青霉烯(美羅培南、亞胺培南、多利培南)或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦)。一旦獲得病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，則調(diào)整為針對(duì)性的抗生素。如存在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)感染的危險(xiǎn)因素時(shí)，可考慮使用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。對(duì)于軍團(tuán)菌感染高危風(fēng)險(xiǎn)的患者還可加用大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類，同時(shí)預(yù)防真菌感染。

圖1 i-MODSE的處置流程

(三)治療療程。對(duì)i-MODSE患者，原則上抗生素治療療程為7～10 d，經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不超過(guò)3～5 d，可根據(jù)具體病情調(diào)整使用時(shí)間。建議監(jiān)測(cè)PCT的水平，用于指導(dǎo)抗生素使用療程。對(duì)于初始懷疑i-MODSE、但是之后感染證據(jù)不足的患者，如PCT降至峰值的20%以下或≤0.5 μg/L，可以考慮暫停經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

4.2維持循環(huán)穩(wěn)定

4.2.1 推薦對(duì)感染所致組織低灌注的患者采取早期液體復(fù)蘇 最初3 h內(nèi)，可以按照30 ml/kg的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行液體復(fù)蘇。推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的首選復(fù)蘇液體[18]。臨床需要或者條件許可時(shí)，可以根據(jù)病情用人血白蛋白代替部分等效晶體量，用于短期的容量替代[19-23]；老年患者，尤其是合并凝血功能異常的患者，有條件還可以考慮應(yīng)用新鮮或冰凍血漿。羥乙基淀粉不能提高嚴(yán)重膿毒癥的近遠(yuǎn)期生存率[20,24]，且可能存在腎毒性，不推薦用于液體復(fù)蘇[25]。

4.2.2 推薦進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體的補(bǔ)充量 嚴(yán)重感染性休克的老年患者，往往合并心功能不全，應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(如脈壓、每搏輸出量變異率等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，或動(dòng)脈壓、心率等靜態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，等)指導(dǎo)液體復(fù)蘇[26]。沒(méi)有條件進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的，可采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和心臟超聲[27]。液體充分復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)仍<65 mmHg時(shí)，推薦使用血管活性藥物[26]。

4.2.3 推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物，當(dāng)需要使用更多縮血管藥物來(lái)維持血壓時(shí)，建議聯(lián)合應(yīng)用小劑量血管加壓素

感染性休克的患者，心率增快與高死亡率呈正相關(guān)。去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)主要激動(dòng)α1受體，對(duì)β1受體激動(dòng)作用較弱，與多巴胺相比，對(duì)心率影響較小[28,29]，因此推薦作為首選縮血管藥物。NE常用劑量0.1～2.0 μg/(kg·min)，建議通過(guò)大血管、最好是中心靜脈使用，以防出現(xiàn)滲漏致皮膚和皮下組織缺血壞死。老年人持續(xù)靜脈輸注NE，易引起重要臟器缺血，導(dǎo)致器官功能障礙，應(yīng)用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、血淀粉酶、脂肪酶、心肌標(biāo)志物[26]。NE劑量較大時(shí)，可以考慮加用小劑量血管加壓素(0.01～0.03 U/min)，但應(yīng)避免單獨(dú)使用血管加壓素[26,30]。當(dāng)患者出現(xiàn)心肌功能障礙或持續(xù)組織灌注不足的情況時(shí)，多巴酚丁胺可以在液體充分復(fù)蘇以及MAP達(dá)標(biāo)的情況下試驗(yàn)性應(yīng)用，以增加心輸出量[31]。

4.3治療呼吸功能不全

4.3.1 使用糖皮質(zhì)激素與感染擴(kuò)散之間的矛盾 有研究顯示，危重膿毒癥患者接受糖皮質(zhì)激素輔助治療在呼吸生理、免疫及血流動(dòng)力學(xué)方面顯著獲益，且顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，證實(shí)糖皮質(zhì)激素有益的結(jié)論僅源于小樣本隨機(jī)對(duì)照研究。目前各國(guó)指南中對(duì)糖皮質(zhì)激素在重癥感染治療中的推薦尚不一致，2007年美國(guó)感染病協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科協(xié)會(huì)關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎指南推薦在重癥患者全身使用糖皮質(zhì)激素治療，而歐洲呼吸學(xué)會(huì)/歐洲臨床微生物和感染病協(xié)會(huì)的成人下呼吸道感染診治指南不建議使用。結(jié)合老年人特點(diǎn)，建議僅在充分液體復(fù)蘇及升壓藥治療不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的i-MODSE患者中使用靜脈糖皮質(zhì)激素(如氫化可的松)。用藥過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)感染、血糖等指標(biāo)，并逐漸減量，避免同時(shí)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。

4.3.2 機(jī)械通氣

(一)建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)試用無(wú)創(chuàng)通氣(non-invasive ventilation，NIV)。主動(dòng)溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療較傳統(tǒng)氧療方式改善氧合的效果更好，比無(wú)創(chuàng)通氣舒適性更好，可用于輕中度缺氧的老年i-MODSE或姑息治療的患者。重癥感染、尤其是嚴(yán)重的肺部感染者，可并發(fā)心力衰竭或呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸淺快、體內(nèi)二氧化碳潴留和血氧降低、呼吸功增加。機(jī)械通氣呼吸支持治療可有效糾正缺氧和呼吸性酸中毒，是防治心、腎功能損害的基礎(chǔ)。NIV避免了氣管插管，可降低感染發(fā)生率，減少鎮(zhèn)靜用藥。不同的NIV方式中，雙水平氣道內(nèi)正壓通氣能降低重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)再插管率和病死率；持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣能降低ICU再插管率，但不能降低ICU病死率。

(二)推薦膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小潮氣量(tidal volume，VT)6 ml/kg。建議監(jiān)測(cè)ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O，以達(dá)到肺保護(hù)的目的。

(三)對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)防止肺泡塌陷。對(duì)ARDS患者提高PEEP可以保持肺單位處于開放狀態(tài)，防止肺泡塌陷，有利于血?dú)饨粨Q。避免呼氣末肺泡塌陷有助于在使用相對(duì)較高平臺(tái)壓時(shí)最大程度地降低呼吸機(jī)引起的肺損傷。注意觀察高PEEP對(duì)血壓和心輸出量的影響。

(四)建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于氧合指數(shù)<150 mmHg患者。俯臥位通氣可降低胸膜腔壓力梯度，提高胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)分泌物的清除，從而改善ARDS患者的通氣。在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)應(yīng)結(jié)合肺保護(hù)性通氣并較長(zhǎng)時(shí)間(如>17 h)的實(shí)施才可能獲益。同時(shí)，需注意避免致命的并發(fā)癥，如氣管插管意外脫出的發(fā)生。

4.3.3 氣道痰液處理 當(dāng)患者出現(xiàn)咳痰困難或氧分壓下降、壓力控制通氣時(shí)潮氣量下降或容量控制通氣時(shí)氣道峰壓升高時(shí)，均應(yīng)積極吸痰，維持氣道通暢。如有人工氣道建立，不宜定時(shí)吸痰，而應(yīng)該按需吸痰。吸痰前注入生理鹽水稀釋痰液的做法因可導(dǎo)致氧合指數(shù)下降，不宜常規(guī)使用；但如果痰液黏稠，可嘗試吸痰時(shí)注入<5 ml生理鹽水。吸痰前后給予患者吸入高濃度氧，甚至純氧。每次吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，建議限制在15秒以內(nèi)。重度ARDS患者，為了保持PEEP，可采用密閉吸痰器。

4.3.4 推薦有基礎(chǔ)慢性阻塞性肺疾病的老年患者進(jìn)行祛痰/抗氧化治療 目前臨床上具有祛痰和抗氧化雙重作用的藥物主要有N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、氨溴索、厄多司坦等，也是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)的常用治療藥物。COPD急性加重患者如需機(jī)械通氣，使用抗氧化治療可能獲益，但尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)研究結(jié)果支持。

4.4治療心功能不全

4.4.1 因感染誘發(fā)的老年射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的治療策略 目前尚缺乏充足的治療射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別是因感染誘發(fā)的老年HFpEF。針對(duì)HFpEF的治療策略主要集中于容量超負(fù)荷的處理、HFpEF合并癥的處理、增加運(yùn)動(dòng)耐量、減輕臨床癥狀等方面[32]。

4.4.2 感染誘發(fā)的老年射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭的治療策略

(一)對(duì)于因感染誘發(fā)的老年射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)，在抗感染治療基礎(chǔ)上，給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor antagonist，ARB)類藥物、β受體阻滯劑等藥物，以緩解癥狀、改善預(yù)后。

(1)因液體潴留而出現(xiàn)的呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐受減低，建議使用利尿劑緩解癥狀。首選袢利尿劑，袢利尿劑不耐受時(shí)可使用噻嗪類利尿劑，必要時(shí)可考慮噻嗪類利尿劑(尤其是美托拉宗)與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用[33,34]。伴有低鈉血癥的老年患者，可以選用托伐普坦。老年人使用利尿劑應(yīng)從低劑量開始，逐步增加至凈出量為0.5～1.0 L/d，體質(zhì)量?jī)艚档?.5～1.0 kg/d。

(2)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ，血肌酐(serum creatinine，SCr)≤2.5 mg/ml(男性)或2.0 mg/ml(女性)，鉀離子濃度≤5.0 mmol/L情況下，建議加用醛固酮抑制劑用以抑制心肌重構(gòu)。但需注意監(jiān)測(cè)SCr以及鉀離子濃度，尤其是合并腎功能不全，或(和)同時(shí)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI/ARB類藥物的老年患者。

(3)推薦在所有無(wú)禁忌的HFrEF患者中使用ACEI/ARB類藥物。老年患者應(yīng)從小劑量開始，用藥后1～2周復(fù)查血鉀及SCr，以后定期復(fù)查。

(4)對(duì)于穩(wěn)定的老年HFrEF患者，不管是否存在心力衰竭癥狀，推薦在ACEI/ARB類藥物以及利尿劑基礎(chǔ)上，使用β受體阻滯劑[35-41]。從小劑量開始，逐漸滴定至最大耐受劑量或臨床試驗(yàn)中推薦的目標(biāo)劑量，密切觀察可能出現(xiàn)的副作用。

(5)已經(jīng)接受ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑以及利尿劑治療后，依然存在心力衰竭癥狀的老年HFrEF患者，建議使用洋地黃類藥物。因洋地黃類藥物受腎功能影響大，藥物相互作用多，發(fā)生毒副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，因此，老年患者地高辛的起始治療劑量為0.125 mg/d或者隔天1次，血漿濃度不應(yīng)超過(guò)1 ng/ml。

(6)在使用ACEI或者ARB藥物有禁忌時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪、硝酸異山梨酯等血管擴(kuò)張劑。

(二)對(duì)于優(yōu)化藥物治療3個(gè)月及以上仍有癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%、已從室性心律失常所致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定中恢復(fù)的老年HFrEF患者，預(yù)期生存明顯長(zhǎng)于1年，推薦使用植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)。

(三)對(duì)適當(dāng)?shù)幕颊咝行呐K再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)，可改善心臟做功、緩解癥狀、提高舒適感并降低死亡率。

(1)對(duì)于優(yōu)化了藥物治療仍有癥狀的竇性心律患者，QRS波間期≥130 ms、LVEF≤35%，建議考慮CRT。QRS間期長(zhǎng)、左束支傳導(dǎo)阻滯的患者具有更強(qiáng)的適應(yīng)證。

(2)對(duì)于有高度房室傳導(dǎo)阻滯和心室起搏指征的老年HFrEF患者，建議酌情考慮CRT。

4.4.3 因感染誘發(fā)的老年急性心力衰竭的治療策略

(一)對(duì)于疑似因感染誘發(fā)的老年急性心力衰竭，降低心臟負(fù)荷的治療應(yīng)及時(shí)開始。氧療、利尿劑、血管擴(kuò)張劑是治療血壓正?；蛘哐獕荷叩睦夏昙毙孕牧λソ叩幕痆42]。

(1)推薦靜脈使用袢利尿劑。給藥方式上，可考慮單次給藥或持續(xù)泵入[43]。給藥劑量上，推薦使用可以緩解患者癥狀的最小劑量，如呋塞米40 mg為起始治療劑量，不推薦呋塞米用量>160 mg/d[44]。對(duì)于使用上述劑量效果不佳的患者，可聯(lián)合使用噻嗪類或者其他類利尿劑[45]。

(2)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)>110 mmHg 的老年急性心力衰竭患者，推薦血管擴(kuò)張劑與利尿劑聯(lián)合使用，以獲得迅速減輕心臟負(fù)荷的效果。

(3)對(duì)于充盈壓足夠、仍有低血壓(SBP<90 mmHg)和(或)有低血壓體征(癥狀)的患者，可以考慮短期靜脈輸入正性肌力藥物，建議從相當(dāng)小的劑量開始，密切監(jiān)測(cè)，逐步加量。正性肌力藥物，尤其是兒茶酚胺類藥物，因不能使老年急性心力衰竭患者獲益，且增加病死率，應(yīng)避免在沒(méi)有低血壓或者心源性休克的患者中使用[46]。

(4)當(dāng)外周血氧飽和度<90%時(shí)，應(yīng)進(jìn)行氧療。如持續(xù)不緩解，可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，以減少插管、急性心源性肺水腫的發(fā)生概率；但存在舒張功能不全或右心功能不全的患者，正壓通氣可能會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的進(jìn)一步惡化[47]。

(5)嗎啡可以有效減少呼吸困難、胸痛以及焦慮，對(duì)急性肺水腫患者，可靜推小劑量嗎啡；但由于嗎啡會(huì)增加病死率，因此對(duì)因感染誘發(fā)的老年急性心力衰竭患者應(yīng)盡量減少不必要的嗎啡使用[48]。

(6)不推薦常規(guī)使用連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，應(yīng)局限于對(duì)利尿劑無(wú)效的因感染誘發(fā)的老年HFrEF患者。

(二)接診患者30 min內(nèi)是開始適當(dāng)治療的“黃金時(shí)間”[49,50]。接診患者30 min內(nèi)開始對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑呵肮芾?，具有重要意義。包括持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)、血壓、外周血氧飽和度、呼吸頻率的監(jiān)測(cè)，氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣糾正低氧血癥，合理靜脈應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等[51]。

(三)對(duì)于有效循環(huán)在優(yōu)化藥物治療后暫時(shí)無(wú)法得以恢復(fù)的急性心力衰竭老年患者，建議選擇主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon pump，IABP)作為輔助裝置。

4.5治療腎功能不全[52,53]

4.5.1 腎臟評(píng)分≤3分時(shí)的治療

(一)對(duì)于老年膿毒癥患者推薦密切監(jiān)測(cè)腎功能及尿量的變化。單一使用SCr指標(biāo)，常難以監(jiān)測(cè)老年患者腎功能的改變，建議采用基于SCr水平和(或)血清胱抑素水平的CKD-EPI公式獲得患者的估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，評(píng)估患者的腎功能，同時(shí)建議監(jiān)測(cè)患者尿液中N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl beta-D amino glucosidase，NAG)的變化。

(二)建議選擇腎毒性較小的抗生素治療。經(jīng)腎排泄的抗生素需要根據(jù)患者eGFR的水平來(lái)確定相應(yīng)的治療劑量或用藥頻率。必要時(shí)監(jiān)測(cè)抗生素的血藥濃度，如萬(wàn)古霉素等。

(三)建議維持跨腎灌注壓以保護(hù)腎功能?？缒I灌注壓主要是由MAP和中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)決定的，建議老年患者的MAP>65 mmHg，高血壓患者>80 mmHg，CVP為8～12 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。

(四)在MAP和CVP均達(dá)標(biāo)的情況下，若尿量<0.5 ml/(kg·h)，>6 h，建議采用利尿治療，盡量保證尿量>40 ml/h。

(五)建議及時(shí)糾正膿毒癥其他并發(fā)癥對(duì)腎功能的影響。并發(fā)貧血、代謝性酸中毒、乳酸酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、明顯腹脹、大量胸水及心力衰竭均是影響腎功能惡化的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該盡快糾正。

4.5.2 腎臟評(píng)分為4分時(shí)的治療

(一)建議i-MODSE合并嚴(yán)重急性腎功能衰竭的患者適時(shí)采用腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)。RRT可以控制容量平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、清除毒素、清除炎性介質(zhì)、改善免疫功能等，但i-MODSE合并急性腎衰竭的患者即使接受RRT治療，病死率仍然很高。

(二)建議在條件允許時(shí)早期使用RRT治療。早期進(jìn)行RRT治療可以避免炎性介質(zhì)的級(jí)聯(lián)效應(yīng)，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，阻斷各臟器的進(jìn)一步損害，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。在以下情況時(shí)可考慮進(jìn)行RRT：(1)血尿素氮>27 mmol/L或每天上升10.1 mmol/L；(2)頑固性高鉀血癥，血鉀>6.5 mmol/L，或血鈉>160 mmol/L，或血鈉<115 mmol/L，血鎂>4 mmol/L；(3)難以糾正的代謝性酸中毒(pH<7.15或HCO3-≤13 mmol/L，或每日HCO3-下降>2 mmol/L)；(4)非梗阻性少尿(尿量<200 ml/d)或無(wú)尿(尿量<50 ml/d)；(5)難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)重或?qū)騽o(wú)反應(yīng)的水腫(尤其肺水腫)；(6)懷疑累及相關(guān)終末器官，如出現(xiàn)心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病。

(三)建議采用醫(yī)療單位所熟悉的血液凈化治療模式，或依據(jù)患者情況選擇適宜患者進(jìn)行RRT。多數(shù)研究表明，連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)在改善急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)預(yù)后方面并沒(méi)有比間斷血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)顯示出更多的優(yōu)勢(shì)，但在腎功能的恢復(fù)及遠(yuǎn)期依賴透析上卻優(yōu)于IHD。延長(zhǎng)式間歇性腎臟替代治療(prolonged intermittent renal replacement therapy，PIRRT)結(jié)合了CRRT清除毒素、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、操作方便和IHD花費(fèi)較少的優(yōu)點(diǎn)，多項(xiàng)研究證明PIRRT與CRRT同樣安全、有效，并且沒(méi)有引起死亡率的增加。采用PIRRT的治療方式，既安全、有效，又可以減少肝素等抗凝劑的使用劑量，減少出血并發(fā)癥，同時(shí)可保障給予其他藥物治療，例如抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)于膿毒癥患者，臨床上還可以采用血液灌流、血漿炎性因子吸附等不同模式的RRT治療方式。

(四)建議CRRT的治療劑量為20～25 ml/(kg·h)，PIRRT的治療劑量應(yīng)達(dá)到30～35 ml/(kg·h)。盡管多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與正常治療置換液劑量[<30 ml/(kg·h)]相比，高容量血液濾過(guò)(high volume hemofiltration，HVHF)[置換液劑量≥30 ml/(kg·h)]并未顯著降低死亡率等臨床終點(diǎn)事件，在改善預(yù)后方面也沒(méi)有體現(xiàn)出任何優(yōu)勢(shì)，并且還可能導(dǎo)致抗生素、營(yíng)養(yǎng)素清除率增加和低鉀血癥、低磷血癥、低體溫等不良事件增多，但在實(shí)際應(yīng)用中由于存在可預(yù)測(cè)的治療中斷(CRRT套裝更換與護(hù)理等)和不可預(yù)測(cè)的治療中斷(中途凝血異常等)，目前仍建議治療劑量應(yīng)達(dá)到30～35 ml/(kg·h)。

(五)i-MODSE患者進(jìn)行血液凈化治療時(shí)，建議使用常規(guī)劑量的肝素抗凝。

(1)如果發(fā)生高凝情況，可以適當(dāng)增加肝素的用量，但需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能的變化，血液濾過(guò)可以采用置換液前稀釋法減輕濾器內(nèi)凝血。

(2)當(dāng)出現(xiàn)出血傾向時(shí)，可以采用無(wú)肝素血液凈化治療，在肝功能正常的情況下，也可以使用局部的枸櫞酸鈉抗凝治療，以保證濾器正常工作，但是需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣水平的變化，防止出現(xiàn)低鈣血癥，誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常。

(六)RRT患者使用抗感染藥物時(shí)，建議監(jiān)測(cè)藥物的血藥濃度。接受CRRT的重癥患者藥物清除率變異極大，尤其對(duì)抗生素的影響顯著。藥物的蛋白結(jié)合率、體液分布容積、CRRT治療劑量、濾過(guò)膜或透析膜本身特性、患者殘余腎功能均可以影響CRRT治療對(duì)抗生素清除率的影響。低蛋白血癥越嚴(yán)重、透析治療劑量越大、應(yīng)用膜面積越大，藥物的清除率越大，可能會(huì)導(dǎo)致抗感染治療失敗，甚至誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生。若條件允許，應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的血藥濃度，有助于調(diào)整藥物劑量及給藥間隔，或根據(jù)藥物說(shuō)明書推薦的CRRT中的應(yīng)用劑量給藥。

4.6治療消化功能障礙及肝功能不全

4.6.1 消化功能障礙的治療 建議加強(qiáng)保護(hù)胃腸黏膜屏障功能的完整性，維護(hù)腸道菌群平衡。感染和應(yīng)激可導(dǎo)致胃腸黏膜受損、屏障功能障礙，抗生素可引起腸道菌群失調(diào)。對(duì)應(yīng)激性胃黏膜病變及非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatorydrugs，NSAIDs)引起的藥物性損傷導(dǎo)致的胃腸道出血首先選用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)如雷貝拉唑等；選用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注或持續(xù)泵入，持續(xù)3～5 d，病情穩(wěn)定后改為口服用藥，直至停藥。

盡管2016版歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)腸衰竭指南沒(méi)有推薦常規(guī)應(yīng)用谷氨酰胺、益生菌等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[54,55]，但既往研究表明多數(shù)情況下單獨(dú)使用乳酸桿菌或聯(lián)合使用其他益生菌能有效減少抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associated dia-rrhea，AAD)發(fā)生率，谷氨酰胺[0.3～0.5 g/(kg·d)]可促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)[56-58]。建議單獨(dú)使用乳酸桿菌或聯(lián)合使用其他益生菌，老年患者建議使用谷氨酰胺。同時(shí)可給予乳果糖、聚乙二醇等藥物治療，保持大便通暢。

4.6.2 肝功能不全的治療

(一)建議在控制感染和原發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)肝功能。老年患者易發(fā)生藥物性肝損傷，嚴(yán)重者致肝功能衰竭，聯(lián)合抗生素抗感染時(shí)引起的肝損傷在老年男性患者中更常見(jiàn)。建議根據(jù)老年患者肝功能狀態(tài)調(diào)整用藥方案，盡量避免易致肝損傷的藥物，同時(shí)可應(yīng)用保肝藥物改善肝功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)、增強(qiáng)肝解毒能力[59]。保肝藥物分為解毒類、降酶類、利膽類、促肝細(xì)胞再生類、保護(hù)肝細(xì)胞膜類、抗炎類、促能量代謝類等，可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)癥選用，待肝功能完全正常后減量維持1～2周或停藥[60]。老年患者肝臟合成功能指標(biāo)血清白蛋白水平最好維持在30 g/L以上，凝血因子水平維持在正常范圍。

(二)建議加強(qiáng)肝性腦病管理?？刂频鞍踪|(zhì)攝入量在1.2～1.5 g/kg，補(bǔ)充乳果糖15～30 ml，2～3次/d，以降低血氨，補(bǔ)充支鏈氨基酸、微生態(tài)制劑、神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物等都有助于肝性腦病管理[61,62]。有文獻(xiàn)指出適當(dāng)補(bǔ)充L-鳥氨酸L-天門冬氨酸促進(jìn)尿素循環(huán)降低氨含量等有利于肝性腦病恢復(fù)，同時(shí)指出Ⅲ期和Ⅳ期肝性腦病患者建議接受預(yù)防性氣管插管，入ICU病房密切監(jiān)護(hù)，但在老年患者中尚缺乏充足的證據(jù)[63-65]。

(三)建議采用血液凈化治療方法改善肝功能衰竭的狀況。盡管人工肝、血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附在老年患者中尚缺乏充足的證據(jù)，但對(duì)治療肝功能衰竭、延長(zhǎng)生存期有一定的作用[66]。

4.7治療血液系統(tǒng)功能障礙[67]

(一)推薦在血紅蛋白≤70 g/L時(shí)，輸注紅細(xì)胞，但要盡快明確貧血病因，尤其需要排除急性出血等原因，如存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥，建議血紅蛋白維持≥90 g/L。

(二)對(duì)于膿毒癥相關(guān)的貧血，推薦盡早使用促紅細(xì)胞生成素，推薦劑量為10 000 U，3次/周，皮下注射，當(dāng)血紅蛋白達(dá)到120 g/L時(shí)停用。

(三)對(duì)膿毒癥患者，不建議常規(guī)預(yù)防性輸注血漿。對(duì)于凝血功能異常者，如果有明顯出血或出血傾向，可輸注新鮮或冰凍血漿糾正出血。對(duì)于凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ缺乏或功能減低者，可以在輸注血漿同時(shí)，肌肉注射維生素K。

(四)當(dāng)血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)≤10×109/L時(shí)，無(wú)論是否有明顯出血，或當(dāng)PLT≤20×109/L并存在出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。對(duì)活動(dòng)性出血，外科手術(shù)或者介入性操作，血小板需要達(dá)到≥50×109/L。對(duì)于同時(shí)存在缺血和出血高風(fēng)險(xiǎn)的老年人群，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗血小板藥物[68]。當(dāng)PLT<50×109/L，建議注射重組人血小板生成素(recom-binant human thrombopoietin，rhTPO)，具體用量為15 000 U/d，皮下注射，直至血小板數(shù)量恢復(fù)正常至100×109/L，但連續(xù)注射時(shí)間不超過(guò)15 d。輸注血小板時(shí)需停止注射rhTPO。

4.8治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

(一)準(zhǔn)確判斷和評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，推薦應(yīng)用Glasgow昏迷評(píng)分量表(Glasgow Coma Scale，GCS)對(duì)昏迷程度進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，聯(lián)合腦電圖、誘發(fā)電位、經(jīng)顱多普勒等檢查進(jìn)行腦功能評(píng)估。

意識(shí)活動(dòng)包括覺(jué)醒和意識(shí)內(nèi)容兩個(gè)方面，準(zhǔn)確判斷和評(píng)估意識(shí)狀態(tài)有助于進(jìn)一步的治療和判斷預(yù)后。國(guó)際通用的GCS可對(duì)昏迷程度做出量化評(píng)價(jià)，通常情況下，≥8分恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，<7分預(yù)后較差，3～5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡危險(xiǎn)。腦電圖、誘發(fā)電位、經(jīng)顱多普勒能夠幫助評(píng)估腦功能，并對(duì)判定腦死亡有重要價(jià)值。

(二)預(yù)防并準(zhǔn)確識(shí)別譫妄狀態(tài)，及時(shí)處理。譫妄狀態(tài)又稱急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容降低，伴有睡眠-覺(jué)醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)行為異常，是感染、臟器功能障礙、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)缺乏、藥物等誘發(fā)的老年人最常見(jiàn)的意識(shí)障礙。急性譫妄會(huì)增加老年重癥患者的病死率，需要及時(shí)查找病因，尤其注意排除藥物的影響。ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(Intensive Care Delirimn Screening Checklist，ICDSC)是ICU成年患者譫妄監(jiān)測(cè)最有效和可靠的工具，可應(yīng)用于老年患者。

不建議使用氟哌啶醇或不典型抗精神病藥預(yù)防譫妄；對(duì)譫妄發(fā)作應(yīng)給予處理，不典型抗精神病藥可能會(huì)減少ICU成年患者譫妄的持續(xù)時(shí)間，老年人常用喹硫平；對(duì)急性譫妄發(fā)作建議持續(xù)靜脈輸注右旋美托咪啶而非苯二氮卓類藥物，以減少譫妄的持續(xù)時(shí)間[69]。

(三)建議積極降溫治療，控制體溫，保護(hù)腦組織。當(dāng)體溫超過(guò)38℃時(shí)應(yīng)采用物理降溫措施，如采用頭部冰袋、冰枕、冰毯，有條件的醫(yī)院可選擇冰帽降溫，必要時(shí)采用人工冬眠療法，但老年患者需慎重選擇人工冬眠療法。

(四)及時(shí)終止癲癇發(fā)作，選擇適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物(antiepileptic drugs,AEDs)。嚴(yán)重炎癥、水電解質(zhì)平衡紊亂、藥物等多因素可引起老年繼發(fā)性癲癇或原發(fā)性癲癇加重，應(yīng)積極預(yù)防癲癇發(fā)作，但不推薦預(yù)防用藥。

一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作應(yīng)及時(shí)終止發(fā)作，一般情況下首次發(fā)作不需要應(yīng)用AEDs，除外如下4種情況：(1)腦功能缺陷；(2)腦電圖明確癲癇樣放電；(3)不能承受再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；(4)頭顱影像檢查顯示腦結(jié)構(gòu)損害。

癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)科常見(jiàn)的急危重癥，定義為全面性驚厥發(fā)作超過(guò)5 min，或者非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過(guò)15 min，或者5～30 min內(nèi)兩次發(fā)作間歇期意識(shí)未完全恢復(fù)，或短時(shí)間內(nèi)發(fā)作頻繁、4次/4 h以上。建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則終止發(fā)作，可選用靜脈給予地西泮、咪達(dá)唑侖或丙戊酸等藥物[70,71]。

老年人除癲癇外無(wú)其他系統(tǒng)疾病者首選用藥為拉莫三嗪與奧卡西平，伴有其他系統(tǒng)疾病者首選用藥則為拉莫三嗪與左乙拉西坦[72]；但肌陣攣發(fā)作忌用奧卡西平；并注意藥物的副作用及藥物間相互作用。

4.9治療代謝障礙

4.9.1 血糖控制

(一)無(wú)論是否有糖尿病史，均建議檢測(cè)全血糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)，并監(jiān)測(cè)血糖，如血糖水平持續(xù)并顯著高于7.8 mmol/L，則需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；如HbA1c≥6.5%，提示既往已存在高糖狀態(tài)。

(二)推薦伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖>10.0 mmol/L]的i-MODSE患者，應(yīng)控制血糖在8.0～13.9 mmol/L，同時(shí)盡量避免血糖≤3.9 mmol/L，并建議采用規(guī)范化的血糖管理方案。

(三)建議i-MODSE患者無(wú)論有無(wú)糖尿病史，均需監(jiān)測(cè)血糖變化。

(1)尤其是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、喹諾酮類藥物治療者。

(2)可根據(jù)血糖水平選擇監(jiān)測(cè)頻度。無(wú)糖尿病史、血糖尚在正常范圍，每天或隔天檢測(cè)空腹血糖，一旦>7.0 mmol/L，需監(jiān)測(cè)進(jìn)食后或輸注葡萄糖液后血糖。如隨機(jī)血糖>15.0 mmol/L，需增加監(jiān)測(cè)頻率至4次/d或酌情更多。

(3)對(duì)需糾正嚴(yán)重高血糖或靜脈給予含糖營(yíng)養(yǎng)液的患者，初期每30 min～1 h或每1～2 h監(jiān)測(cè) 1次血糖，血糖和胰島素用量相對(duì)穩(wěn)定后可調(diào)整為每2～4 h監(jiān)測(cè)1次，具體監(jiān)測(cè)間隔應(yīng)可根據(jù)實(shí)際病情進(jìn)行調(diào)整。

(四)發(fā)生i-MODSE的患者處于應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重胰島素抵抗、高血糖毒性損害。無(wú)論有無(wú)糖尿病史，一旦空腹血糖>10 mmol/L，原則上需啟用胰島素治療或增加胰島素劑量，以有效控制血糖、保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。

對(duì)病情尚穩(wěn)定、外周循環(huán)狀態(tài)較好者可采用與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相對(duì)應(yīng)的皮下胰島素注射模式。對(duì)需腸外營(yíng)養(yǎng)治療、外周循環(huán)欠佳、胰島素抵抗(>50 U/d)明顯的患者需靜脈給予胰島素，建議采用微量胰島素泵持續(xù)輸注模式控制血糖。治療中注意以下事項(xiàng)：(1)血糖控制在8.0～13.9 mmol/L，避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖；(2)糾正高血糖毒性，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量，劑量增加不宜過(guò)快，CKD 4期以上患者注意胰島素滯后反應(yīng)；(3)在高糖毒性未能糾正之前，給予的總熱量(2～3 d)可適當(dāng)減少，以不出現(xiàn)酮尿?yàn)樵瓌t，血糖得到控制后再逐漸恢復(fù)正常所需熱量；(4)當(dāng)血糖得到有效控制、胰島素抵抗明顯改善后，要警惕隨之可能出現(xiàn)的低血糖，及時(shí)減少胰島素用量。

4.9.2 乳酸和乳酸清除率

(一)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)[9，73]。血乳酸或堿缺失可作為評(píng)估及監(jiān)測(cè)嚴(yán)重感染和感染性休克的MODSE患者低灌注嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[74-77]。

(二)碳酸氫鹽治療組織低灌注所致乳酸酸中毒的嚴(yán)重感染患者且pH≥7.15，不建議使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管活性藥物用量。

(三)推薦在大量輸注血制品的過(guò)程中監(jiān)測(cè)離子鈣的水平并維持在正常范圍內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低會(huì)引起血小板活性降低，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致心臟收縮力和外周血管阻力降低，為保證心血管及凝血功能的正常，建議血漿離子鈣濃度維持在>0.9 mmol/L，大量輸血制品時(shí)因?yàn)槠渲泻需蹤此猁}能夠結(jié)合離子鈣，因此，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)離子鈣水平。

(四)早期積極干預(yù)酸堿平衡紊亂，液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。酸堿平衡紊亂是危重癥患者病情的重要組成部分，是原發(fā)疾病兇險(xiǎn)進(jìn)程的早期信號(hào)，需要早期積極干預(yù)?；颊哽o脈輸液對(duì)酸堿平衡有重要影響，給患者輸注大量等滲液體(5%葡萄糖注射液、0.9%生理鹽水)或低滲生理鹽水時(shí)可出現(xiàn)稀釋性酸中毒，每補(bǔ)充1L生理鹽水導(dǎo)致50 mEq/L氯化物，高氯酸中毒常見(jiàn)于大量輸注生理鹽水的患者。與使用平衡鹽相比，大量使用生理鹽水增加腎損傷[78]、以及腎臟替代治療[18]的風(fēng)險(xiǎn)。因此，液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)考慮使用限氯晶體液。

4.10給予營(yíng)養(yǎng)支持

4.10.1 復(fù)蘇后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建議以碳水化合物為主 經(jīng)胃腸道途徑容量復(fù)蘇以及早期腸道營(yíng)養(yǎng)支持需要在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、腸道功能較好或恢復(fù)的狀態(tài)下，以漸進(jìn)式、分階段、交叉推進(jìn)為原則給予，劑型選擇由預(yù)消化制劑過(guò)渡到整蛋白制劑；濃度由低到高；輸注速度由慢到快[79]。熱量來(lái)源以碳水化合物為主，其中糊精為主要形式，忌大劑量葡萄糖或蔗糖的組方，使用低脂配方或加入部分中鏈脂肪酸，同時(shí)應(yīng)有充足的卵磷脂乳化。熱量來(lái)源以碳水化合物為主，氮源漸進(jìn)，如果使用動(dòng)物蛋白，早期應(yīng)該使用深度水解物，建議水解后蛋白肽的分子量<10 000 ku，從而確保營(yíng)養(yǎng)在小腸吸收的同時(shí)避免結(jié)腸富營(yíng)養(yǎng)化導(dǎo)致的微生態(tài)惡化。

4.10.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能不足的情況下建議結(jié)合腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng) 當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足60%的總能量和蛋白量需求或者存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。需要注意微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，對(duì)危重癥或有特殊代謝需求的老年患者，建議個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)處方。

4.10.3 建議老年患者平均能量供給為17～23 kcal/(kg·d) 一般指南建議MODS患者腸外營(yíng)養(yǎng)能量支持為25～30 kcal/(kg·d)，但是有足夠證據(jù)表明絕大多數(shù)i-MODSE患者平均能量需求為23 kcal/(kg·d)，在急性應(yīng)激期“允許性低熱卡”可達(dá)15～20 kcal/(kg·d)[79]，我院臨床經(jīng)驗(yàn)建議老年患者可放寬至17～23 kcal/(kg·d)。蛋白質(zhì)供給量一般為1.0～1.5 g/kg，伴有腎功能不全時(shí)，蛋白質(zhì)供給量相應(yīng)減少到0.6～0.8 g/kg。過(guò)度腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)i-MODSE患者不利，包括心力衰竭、高血糖、增加敗血癥的發(fā)生率、肝功能異常和膽汁淤積等[79,80]。肝性腦病患者能量供給適當(dāng)增加，建議為35～40 kcal/(kg·d)[61]。

5 i-MODSE的預(yù)后評(píng)價(jià)

院內(nèi)死亡的主要危險(xiǎn)因素包括：是否有合并癥、致病原因?yàn)獒t(yī)院獲得性感染、嚴(yán)重程度高、組織器官功能不全評(píng)分高、出現(xiàn)ARDS等。合并這些危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并給予積極的治療。預(yù)后評(píng)價(jià)方法包括急性生理與慢性健康評(píng)分[81](acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)、SOFA評(píng)分[15]、MODS評(píng)分[82]等。本共識(shí)中SOFAE評(píng)分對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

執(zhí)筆專家(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)：邊素艷(解放軍總醫(yī)院)、曹豐(解放軍總醫(yī)院)、程慶礫(解放軍總醫(yī)院)、崔華(解放軍總醫(yī)院)、劉宏斌(解放軍總醫(yī)院)

專家組成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)：白永懌(解放軍總醫(yī)院)、曹彬(中日友好醫(yī)院)、曹劍(解放軍總醫(yī)院)、陳良安(解放軍總醫(yī)院)、陳明偉(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、陳慶偉(重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、陳振玉(解放軍總醫(yī)院)、范利(解放軍總醫(yī)院)、方向群(解放軍總醫(yī)院)、高德偉(解放軍總醫(yī)院)、高凌根(解放軍總醫(yī)院)、郭振輝(廣州軍區(qū)總醫(yī)院)、何昆侖(解放軍總醫(yī)院)、胡文立(北京朝陽(yáng)醫(yī)院)、華琦(北京宣武醫(yī)院)、解立新(解放軍總醫(yī)院)、克曉燕(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、李春霖(解放軍總醫(yī)院)、李婷婷(解放軍總醫(yī)院)、李璽(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、李小鷹(解放軍總醫(yī)院)、劉玉蘭(北京人民醫(yī)院)、林欣(解放軍總醫(yī)院)、劉澤(廣州軍區(qū)總醫(yī)院)、盧學(xué)春(解放軍總醫(yī)院)、盧艷慧(解放軍總醫(yī)院)、宋青(解放軍總醫(yī)院)、孫虹(解放軍總醫(yī)院)、孫世仁(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、孫鐵英(北京醫(yī)院)、田慧(解放軍總醫(yī)院)、拓西平(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、萬(wàn)軍(解放軍總醫(yī)院)、王曉明(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、王璋(成都軍區(qū)總醫(yī)院)、王昭(北京友誼醫(yī)院)、王振福(解放軍總醫(yī)院)、吳本儼(解放軍總醫(yī)院)、吳衛(wèi)平(解放軍總醫(yī)院)、熊瑋(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、徐國(guó)綱(解放軍總醫(yī)院)、嚴(yán)靜(浙江醫(yī)院)、楊云梅(浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、俞森洋(解放軍總醫(yī)院)、趙佳慧(解放軍總醫(yī)院)、鄭秋甫(解放軍總醫(yī)院)、周飛虎(解放軍總醫(yī)院)、周蘇明(江蘇省人民醫(yī)院)、朱宏麗(解放軍總醫(yī)院)

利益沖突：無(wú)

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