支氣管鏡灌洗術(shù)在老年重癥肺部感染治療中的臨床價值

李紅艷，艾文婷，田應(yīng)選，隋永杰，杜潔*

(陜西省人民醫(yī)院：1健康體檢中心，2心血管內(nèi)二科，3呼吸內(nèi)二科，西安 710068)

老年人群機體功能較弱、免疫功能低下，呼吸道局部免疫球蛋白分泌減少，若受到細菌入侵或寒冷刺激等易引起肺部感染。老年重癥肺部感染是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，該病死亡率高，嚴(yán)重威脅著老年患者的生命安全。肺部感染在臨床上不易控制，患者常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰不利及呼吸困難，是臨床常見的危急重癥之一[1]。常規(guī)經(jīng)驗性全身用藥治療效果不佳，導(dǎo)致感染加劇，錯失治療時機。近年來，支氣管鏡灌洗術(shù)在治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病中發(fā)揮了重要作用，支氣管鏡可直視清除氣道分泌物并給予灌洗，能有效解除氣道阻塞及控制肺部感染。為評估支氣管鏡灌洗術(shù)對老年重癥肺部感染的治療效果，本研究對2013年5月至2016年5月陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院部及重癥醫(yī)學(xué)科收治的118例患者進行了相關(guān)性研究，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取我院呼吸內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科2013年5月至2016年5月收治的118例老年重癥肺部感染患者為研究對象，男性62例，女性56例，年齡60～89(74.3±3.2)歲。根據(jù)患者是否接受支氣管鏡灌洗術(shù)分為觀察組與對照組，各59例，重癥肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國傳染病協(xié)會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)聯(lián)合美國胸科學(xué)會(American Thoracic Society, ATS)制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)，包括2項主要標(biāo)準(zhǔn)和9項次要標(biāo)準(zhǔn)[2]。符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)氣管插管需要機械通氣；(2)膿毒性休克經(jīng)液體積極復(fù)蘇后仍需血管活性藥物治療，入院不超過48 h，肺部病變范圍>50%；(3)少尿，尿量<400 ml/d，或者為非慢性腎衰竭，血肌酐>177 μmol/L。次要診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數(shù)(氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2)≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙或定向障礙；(5)血尿素氮≥20 mg/dl；(6)白細胞(white blood cell,WBC)減少癥(WBC<4×109/L)；(7)血小板(platelet, PLT)減少癥(PLT<100×109/L)；(8)體溫<36℃；(9)低血壓需要液體復(fù)蘇者。排除標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)年齡<60歲；(2)合并有其他系統(tǒng)感染性疾??；(3)心源性肺水腫、肺不張、支氣管肺癌等疾?。?4)1個月內(nèi)曾使用激素等免疫抑制劑。本研究均得到患者或家屬簽署知情同意書，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(陜西省人民醫(yī)院201211010號)。

1.2方法

對照組采用常規(guī)治療，根據(jù)痰藥敏結(jié)果常規(guī)抗感染、吸痰、霧化、營養(yǎng)支持等經(jīng)驗性治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合支氣管鏡灌洗術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁食，患者取仰臥位，以2%利多卡因進行咽、鼻腔麻醉，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果判斷病變部位(肺葉或肺段)，將支氣管鏡經(jīng)鼻腔或人工氣道直達病變部位，吸出氣道內(nèi)分泌物，提取痰液進行培養(yǎng)及涂片檢查，在痰液多而濃稠的葉段支氣管，給予生理鹽水20 ml開始肺泡灌洗，灌洗時間≤20 s，重復(fù)3～5次，總量控制在100～150 ml，最后吸凈生理鹽水。注藥時取患側(cè)臥位，先注入2%利多卡因5 ml，以減輕藥物刺激性，再根據(jù)痰菌培養(yǎng)并結(jié)合藥敏試驗選用敏感抗生素如阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉等，注藥后繼續(xù)保持患側(cè)臥位40 min，避免劇烈咳嗽。每3 d進行1次治療。治療期間對患者臨床體征進行嚴(yán)密監(jiān)控，當(dāng)患者出現(xiàn)紫紺或心率>140次/min，或發(fā)生嚴(yán)重心律失常等癥狀時，應(yīng)中止治療并加大吸氧濃度。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后PaO2、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、PaO2/FiO2、WBC計數(shù)及C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)水平改變；比較治療后兩組患者體溫恢復(fù)至正常所需時間及住院時間差異；對比分析兩組患者治療后有效率，臨床療效分為四個標(biāo)準(zhǔn)。(1)痊愈：咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀及肺部啰音完全消失，炎癥完全消失，體溫、血常規(guī)及血氣分析恢復(fù)正常；(2)顯效：臨床癥狀和肺部啰音明顯減輕，炎癥范圍明顯減少，體溫下降，血氣分析及血常規(guī)好轉(zhuǎn)；(3)有效：臨床癥狀和肺部啰音部分程度減輕；(4)無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或進行性加重(惡化)?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較

兩組患者一般資料和基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較

治療前，觀察組與對照組各相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組各指標(biāo)與治療前及與對照組比較，PaO2、SaO2及PaO2/FiO2水平顯著升高，PaCO2、CRP、WBC水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3兩組患者臨床治療效果比較

觀察組體溫恢復(fù)正常所需時間[(8.34±3.42)vs(11.52±5.03)d]及住院時間[(15.32±3.28)vs(19.21±6.54)d]明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組經(jīng)過聯(lián)合支氣管鏡灌洗治療后總有效率為89.83%，對照組總有效率為72.88%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4操作安全性及并發(fā)癥處理

術(shù)中患者總體耐受性良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中1例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，37.5℃左右，呈一過性，予對癥處理后體溫降至正常；12例患者出現(xiàn)血壓升高，收縮壓最高為175 mmHg，待休息后血壓恢復(fù)正常繼續(xù)操作；9例患者術(shù)中出現(xiàn)刺激性嗆咳，在灌洗液中加入少量局麻藥物后逐漸緩解，未予其他特殊處理；1例患者出現(xiàn)低氧血癥，停止灌洗并給予低流量吸氧，血氧飽和度很快恢復(fù)并>90%。

3 討 論

重癥肺部感染為老年患者常見的呼吸系統(tǒng)急重癥。由于目前臨床大量使用抗生素致耐藥菌株數(shù)量不斷增加，且老年人群免疫功能較差、腦血管意外風(fēng)險升高，導(dǎo)致老年患者成為重癥肺部感染高發(fā)人群。患者臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、痰液濃稠和氣短加重等，嚴(yán)重時可誘發(fā)呼吸衰竭、多器官功能衰竭甚至死亡。當(dāng)前臨床研究認為有效清除氣道炎性分泌物、改善肺通氣功能、減輕感染中毒癥狀及增強藥物局部濃度是提高重癥肺部感染治愈率的關(guān)鍵。以往臨床治療肺部感染患者多采用全身治療方案，包括抗生素、營養(yǎng)支持、霧化吸入及吸痰等措施，但上述方法很難達到肺局部有效的血藥濃度。另外，抗生素的全身大量使用可導(dǎo)致肝腎功能下降，耐藥菌株增加，加上吸痰對呼吸道刺激性較大，深部的分泌物不易被吸出，這些均有可能進一步加重患者的病情。因此，有必要采用更加有效的治療手段來提高局部的血藥濃度。

表1 兩組患者基線資料比較

COPD: chronic obstructive pulmonary disease

表2 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較

CRP: C-reactive protein; WBC: white blood cell. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

支氣管鏡灌洗治療屬于微創(chuàng)性操作[3，4]，臨床醫(yī)師可通過支氣管鏡先將黏稠分泌物進行稀釋再將其吸出，通過反復(fù)灌洗，有效清除阻塞支氣管的炎性分泌物和痰液，阻斷“黏痰-炎癥-黏痰增多”的惡性循環(huán)，明顯改善患者的肺功能和局部炎癥刺激，改善局部血液循環(huán)和缺血缺氧狀態(tài)，利于抑制細菌生長及病灶的好轉(zhuǎn)。灌洗液收集后可對標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，指導(dǎo)臨床用藥，提高用藥針對性[6，7]。在反復(fù)灌洗并清除分泌物后，注入抗生素，經(jīng)氣道和肺泡到達炎癥部位，使病灶局部血藥濃度達到峰值[5]，達到迅速控制感染目的，同時由于氣道黏膜受生理鹽水的刺激，可加強患者的咳嗽反射，有助于炎性物質(zhì)的排出，解除肺不張，也有利于藥物擴散至各級支氣管，具有良好的控制感染作用。與內(nèi)科常規(guī)治療相比，局部用藥可明顯減少抗生素的使用，減少藥物的不良反應(yīng)和細菌耐藥的出現(xiàn)。值得注意的是，支氣管鏡灌洗治療仍屬于一種侵入性操作，因此，術(shù)前需充分準(zhǔn)備，術(shù)中需嚴(yán)密觀察和配合，操作輕柔、熟練，并加強對患者護理，從而保證手術(shù)過程的安全[8]。

本研究聯(lián)合應(yīng)用支氣管鏡灌洗術(shù)治療老年重癥肺部感染，發(fā)現(xiàn)觀察組經(jīng)過治療后PaO2/FiO2、PaO2及SaO2水平顯著高于對照組(P<0.05)，而PaCO2、CRP及WBC顯著低于對照組(P<0.05)，表明聯(lián)合支氣管鏡灌洗術(shù)治療老年重癥肺部感染療效顯著，且觀察組總有效率明顯高于對照組(89.83%vs72.88%；P<0.05)，觀察組的體溫恢復(fù)正常所需時間和住院時間較對照組均明顯縮短(P<0.01)，亦表明治療效果顯著。支氣管鏡灌洗治療能有效減少肺內(nèi)局部炎癥反應(yīng)，利于病情恢復(fù)。雖然觀察組有小部分患者出現(xiàn)血氧飽和度下降、嗆咳、心率及血壓升高等不良反應(yīng)事件，但并未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

綜上，聯(lián)合采用支氣管鏡灌洗術(shù)治療老年重癥肺部感染具有良好的臨床療效，能夠縮短抗感染療程、縮短住院時間，減少家庭和社會經(jīng)濟負擔(dān)，值得臨床推廣。

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