葉敏，戴海紅

（臺(tái)州骨傷醫(yī)院，浙江 溫嶺317500）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)致死性肺栓塞[1]。采用科學(xué)、客觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)DVT高?；颊哌M(jìn)行早期篩查，并針對(duì)DVT高風(fēng)險(xiǎn)因素制定針對(duì)性的護(hù)理措施是預(yù)防DVT的關(guān)鍵[2]。Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 （簡(jiǎn)稱(chēng)Autar量表）[3-4]是以Virchow靜脈血栓形成三大因素為依據(jù)提出的一種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，國(guó)外應(yīng)用較多。此外，有效的醫(yī)護(hù)溝通模式可提高護(hù)理質(zhì)量，間接改善患者預(yù)后，“現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議”（SBAR）模式是一種標(biāo)準(zhǔn)化的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)運(yùn)溝通模式，醫(yī)護(hù)之間可通過(guò)該模式簡(jiǎn)明、正確、及時(shí)地交流傳遞信息，幫助相關(guān)人員充分了解患者情況，明確重點(diǎn)，以全面提高護(hù)理工作質(zhì)量[5]。本研究探討Autar量表聯(lián)合SBAR溝通模式對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率和抗凝治療依從性的影響，從而為預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生提供新的護(hù)理思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年12月-2017年12月本院接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的106例為研究對(duì)象，具體術(shù)式包括股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)護(hù)理組和聯(lián)合評(píng)估組，每組各53 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18 周歲；（2）首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）無(wú)相關(guān)手術(shù)用藥和抗凝藥過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙，抗凝禁忌或惡性腫瘤者；（2）有 DVT 或 PE 史者；（3）妊娠或哺乳期以及活動(dòng)受限；（4）活動(dòng)性出血、感染、劇烈疼痛者；（5）有腦卒中病史者，存在語(yǔ)言、功能、智力功能障礙者；（6）長(zhǎng)期應(yīng)用激素、非類(lèi)固醇類(lèi)藥物、抗凝藥物者，心、肝、腎功能障礙者。常規(guī)護(hù)理組：男28例，女25 例；年齡 53-85 歲，平均（62.7±13.2）歲。 聯(lián)合評(píng)估組：男31例，女22例；年齡55-87歲，平均（63.0±12.8）歲。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），詳見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 常規(guī)護(hù)理組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括宣教血栓知識(shí)、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)等，囑進(jìn)食有營(yíng)養(yǎng)、易消化的清淡食物，避免食用高脂肪、高膽固醇含量的食物和辛辣刺激型性食物，保持大便通暢；術(shù)后密切觀察雙下肢皮溫、色澤、腫脹程度、疼痛、麻木、靜脈充盈時(shí)間、動(dòng)脈搏動(dòng)等，視情況遵醫(yī)囑予抗凝治療。若患者突發(fā)咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、口唇發(fā)紺等癥狀，則考慮發(fā)生PE，立即通知醫(yī)生實(shí)施搶救。離院前進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括囑患者改變吸煙、飲食等不良習(xí)慣，繼續(xù)進(jìn)行患肢功能鍛煉，告知遵醫(yī)囑服藥，定期來(lái)門(mén)診進(jìn)行復(fù)查等。聯(lián)合評(píng)估組采取基于Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[3-4]聯(lián)合SBAR模式[6]的護(hù)理干預(yù)，具體為：（1）使用Autar量表對(duì)DVT相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，包括7個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，分別為年齡、BMI、外科手術(shù)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、活動(dòng)性、高風(fēng)險(xiǎn)疾病、特殊風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)量表可分為低危（≤10分，DVT發(fā)生率≤10%）、中危 （＜11-14分，DVT發(fā)生率11%～40%）和高危（≥15分，DVT發(fā)生率≥41%）[6]。 （2）SBAR 溝通模式：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行SBAR溝通模式的培訓(xùn)，建立符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的SBAR模式和報(bào)告表（圖1），手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士和接班護(hù)士應(yīng)在同一份交班表格上逐一填寫(xiě)，進(jìn)行有序及時(shí)地交班。（3）護(hù)理措施：成立病區(qū)預(yù)防DVT護(hù)理小組，根據(jù)患者的DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化護(hù)理方案。積極溝通，告知術(shù)后DVT相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，向家屬及本人宣教有效預(yù)防措施。醫(yī)護(hù)配合保證醫(yī)囑的良好下達(dá)，綜合應(yīng)用基本預(yù)防、藥物抗凝和機(jī)械性預(yù)防等措施進(jìn)行分級(jí)護(hù)理干預(yù)?；靖深A(yù)措施包括術(shù)后抬高患肢，指導(dǎo)患者有效咳嗽和深呼吸，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患肢早期主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng) 15-20次/min，每次持續(xù) 1～2分鐘，每 2～4小時(shí)進(jìn)行1次，直至可扶拐下地活動(dòng)為止。物理干預(yù)措施為術(shù)后1～7天應(yīng)用下肢間歇充氣裝置，60min/次，2次/d，或下肢彈性襪套、足底靜脈泵等，以模擬正常行走情況。藥物抗凝首選低分子肝素腹壁下注射，或利伐沙班口服等，用藥期間檢測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo)。對(duì)中低危者采取基本干預(yù)措施。對(duì)高危者聯(lián)合基本干預(yù)、物理干預(yù)以及藥物抗凝治療。對(duì)出現(xiàn)可疑血栓癥狀者，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生行彩色多普勒超聲檢查，由醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷和處理。出院前與患者及家屬一起制定出院后計(jì)劃，根據(jù)患者的恢復(fù)情況指導(dǎo)其康復(fù)活動(dòng)，包括負(fù)重行走、上下樓梯、參與休閑性的肢體活動(dòng)等，對(duì)自我疼痛評(píng)估和腰圍的監(jiān)測(cè)管理等方法進(jìn)行指導(dǎo)[8]。護(hù)理人員在出院后通過(guò)信息平臺(tái)加強(qiáng)與患者的聯(lián)系，通過(guò)多媒體的交流方式向患者進(jìn)行預(yù)防DVT相關(guān)知識(shí)的再教育，提高患者的自我管理能力，必要時(shí)上門(mén)隨訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)進(jìn)行整改和詳細(xì)掌握出院后DVT發(fā)生情況，評(píng)估患者DVT的預(yù)防措施實(shí)施情況，分析其依從性[7]。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督相關(guān)預(yù)防措施落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋和溝通存在的問(wèn)題[8]。

圖1 SBAR DVT轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估樣表

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定期或按需行彩超或血管造影檢查，如有以下表現(xiàn)之一則定義為DVT陽(yáng)性[1]：（1）靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性低回聲或無(wú)回聲；（2）靜脈管徑增寬且不能被壓閉；（3）血栓段靜脈內(nèi)僅可見(jiàn)少量血流信號(hào)或完全無(wú)血流信號(hào)；（4）脈沖多普勒顯示頻譜和呼吸變化不一致或無(wú)血流；記錄兩組DVT陽(yáng)性率及發(fā)生部位。記錄并比較兩組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。出院前調(diào)查患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。干預(yù)前后分別應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的抗凝知識(shí)測(cè)試表和自我管理能力評(píng)價(jià)表[9-10]對(duì)兩組抗凝知識(shí)水平和自我管理能力水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分分別為30分和20分，得分越高者抗凝知識(shí)掌握良好，自我管理能力越高。采用自行設(shè)計(jì)的抗凝治療遵醫(yī)行為調(diào)查表對(duì)兩組患者的遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括定期復(fù)查、避免臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或久站、遵醫(yī)囑用藥、按要求堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、控制不良生活習(xí)慣等，全部做到則視為完全依從，部分做到為部分依從，不能完成任意一項(xiàng)為完全不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行本研究數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用（±s）描述符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，比較采用t檢驗(yàn)；采用百分率（%）描述計(jì)數(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后DVT發(fā)生情況 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)常規(guī)護(hù)理組9例（16.98%）出現(xiàn)有癥狀的DVT，以發(fā)熱、下肢腫痛為主要表現(xiàn)。9例中2例為不完全性血栓，發(fā)生于術(shù)側(cè)腘靜脈和股靜脈；6例單側(cè)完全性血栓，其中術(shù)側(cè)的腓靜脈中段、術(shù)側(cè)髂股靜脈、術(shù)側(cè)股靜脈和腘靜脈上端各2例；1例為雙側(cè)血栓，其中手術(shù)側(cè)的股深靜脈、股淺靜脈和股總靜脈發(fā)生不完全性血栓，對(duì)側(cè)的股靜脈和髂外靜脈發(fā)生完全性血栓。聯(lián)合評(píng)估組2例（3.77%）發(fā)生DVT，均為不完全性血栓，2例血栓分別位于術(shù)側(cè)脛后靜脈近端及術(shù)側(cè)腘靜脈和股靜脈。兩組DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。11例血栓患者予溶栓、抗凝和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，靜脈彩超見(jiàn)血栓部位再通。

2.2 住院情況 與常規(guī)護(hù)理組比較，聯(lián)合評(píng)估組下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用較常規(guī)護(hù)理組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組住院情況比較（±s）

表2 兩組住院情況比較（±s）

與常規(guī)護(hù)理組比較*P＜0.05

組別 n 下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬(wàn)）常規(guī)護(hù)理組 5 3 5.5 6±2.5 9 2 1.0 7±1 0.1 4 9.5 6±1.2 3聯(lián)合評(píng)估組 5 3 2.1 3±1.2 7* 1 1.6 3±2.4 1* 8.7 8±1.9 4*

2.3 護(hù)理滿意度 聯(lián)合評(píng)估組（98.11%，52/53）較常規(guī)護(hù)理組（86.79%，46/52）高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 抗凝知識(shí)及自我管理 護(hù)理干預(yù)后兩組抗凝知識(shí)評(píng)分及自我管理能力評(píng)分均較干預(yù)前升高（P＜0.05），且聯(lián)合評(píng)估組抗凝知識(shí)得分和自我管理能力評(píng)分均高于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見(jiàn)表 3。

表3 兩組抗凝知識(shí)和自我管理能力評(píng)分（±s，分）

表3 兩組抗凝知識(shí)和自我管理能力評(píng)分（±s，分）

與干預(yù)前比較*P＜0.05；與常規(guī)護(hù)理組比較#P＜0.05

抗凝知識(shí)評(píng)分 自我管理能力評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)護(hù)理組 5 3 1 2.6 4±4.5 1 1 7.7 3±3.8 5*1 0.2 1±3.1 7 1 8.4 5±4.0 9*聯(lián)合評(píng)估組 5 3 1 2.1 7±4.9 4 2 2.6 2±4.7 3#*9.9 3±4.5 2 2 2.0 3±4.2 7#*組別 n

2.5 依從性 聯(lián)合評(píng)估組完全依從率較常規(guī)護(hù)理組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療依從性比較[n（%）]

3 討論

Autar量表在預(yù)警骨科手術(shù)患者圍術(shù)期DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中具有較好的內(nèi)部一致性信度和預(yù)測(cè)效度，其各次評(píng)分的Cronbach’s α系數(shù)均高于0.7，其診斷價(jià)值也較高，診斷靈敏度可達(dá)76.47%～88.57%[11]。張成歡等[12]對(duì)Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在評(píng)估骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后DVT形成風(fēng)險(xiǎn)的研究顯示，評(píng)定為高DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)節(jié)置換者其DVT發(fā)生率與評(píng)分呈正相關(guān)，并認(rèn)為該量表對(duì)發(fā)現(xiàn)DVT的預(yù)測(cè)能力較高。

SBAR溝通模式是一種標(biāo)準(zhǔn)的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的溝通模式，其被廣泛應(yīng)用于美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在減少因醫(yī)護(hù)間轉(zhuǎn)運(yùn)溝通不良而對(duì)患者造成的傷害方面具有顯著效果，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)之間的有效溝通，避免信息不足、信息模糊等問(wèn)題。SBAR模式包含現(xiàn)狀（situation）、背景（background）、評(píng)估（assessment）和建議（recommendation）4 個(gè)程序，分別表示目前發(fā)生了什么、什么原因?qū)е碌?、?wèn)題是什么和如何解決。研究顯示，SBAR溝通模式應(yīng)用于急重癥等病房中可顯著提高醫(yī)務(wù)人員的滿意度，降低患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不安全事件的發(fā)生率，可將不安全事件的發(fā)生率由50%降低至10%左右[13]。該轉(zhuǎn)運(yùn)溝通模式一方面可使醫(yī)生更快做出更為準(zhǔn)確的判斷，從而及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行救治；另一方面其可使接班護(hù)士明確護(hù)理的重點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，從而減少不安全事件的出現(xiàn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，Autar量表聯(lián)合SBAR模式對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理可有效降低DVT的發(fā)生率，縮短臥床時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，同時(shí)提高醫(yī)生、護(hù)士和患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。Autar量表對(duì)護(hù)理工作具有可靠地指導(dǎo)性，根據(jù)評(píng)分情況制定出重點(diǎn)突出、層次分明的護(hù)理計(jì)劃，對(duì)病情變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，一旦Autar評(píng)分達(dá)到臨界點(diǎn)，及時(shí)提醒醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理，作好相應(yīng)的救治準(zhǔn)備，并有依據(jù)地提高監(jiān)護(hù)頻率。尤其對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足和專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏的年輕護(hù)士，可幫助其對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行識(shí)別和發(fā)現(xiàn)。而SBAR模式則可進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)工作的配合密切性，不僅有利于醫(yī)生快速且準(zhǔn)確掌握患者情況，還提高了護(hù)理人員對(duì)患者病情的觀察能力，進(jìn)行批判性思維的能力和實(shí)施有針對(duì)性護(hù)理的能力，從而可進(jìn)一步降低DVT風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，同時(shí)也提高了護(hù)理的滿意度[14]。

DVT的預(yù)防和治療中良好的依從性才能對(duì)疾病進(jìn)行有效控制，患者的預(yù)后才能得到更好地改善。本研究結(jié)果顯示，Autar量表聯(lián)合SBRA模式應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可顯著提高患者對(duì)抗凝知識(shí)的掌握情況，提高其自我管理能力，調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其主動(dòng)、積極地參與到治療和康復(fù)中，改善患者的抗凝治療依從性。

綜上所述，對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者聯(lián)合應(yīng)用Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表和SBAR轉(zhuǎn)運(yùn)模式可縮短臥床及住院時(shí)間，幫助患者深入認(rèn)識(shí)抗凝治療的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)自我管理能力，提高其抗凝治療的依從性，有利于顯著降低術(shù)后DVT發(fā)生率，并提高患者的護(hù)理滿意度。