低濃度對比劑在肺動脈CTA中的應用

沈虹

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310002）

肺動脈CTA（CTPA）是臨床診斷肺動脈栓塞的主要方法[1]。如何降低CTPA檢查中的碘攝入量是臨床關注的熱點[2]，常規(guī)使用劑量為40～70mL，濃度為350mgI/mL，但是在實際操作中發(fā)現(xiàn)，大量的對比劑殘留在上腔靜脈，既影響了圖像質量，也增加了患者的碘攝入量，增加了碘對比劑過敏的潛在風險。本研究采用小劑量低濃度的方法進行造影，并分析其圖像質量，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月-2018年1月因胸痛就診、臨床考慮為肺動脈栓塞的患者90例，其中男36 例，女 54 例，年齡 39-69 歲，平均（55±13）歲，身高 150～180cm，平均（163±4）cm，體質量 45～90kg，平均（72±6）kg。將90例隨機分為常規(guī)組和低濃度組，每組各45例。兩組間性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 檢查方法 采用Siemens SOMATOM Definition AS 128 CT機，均使用對比劑歐蘇。常規(guī)組采用濃度為350mgI/mL的對比劑，低濃度組采用300mgI/mL對比劑，經(jīng)高壓注射器注射對比劑，用量均為1.5mL/kg，流速5mL/s，均使用 120kV，自動 MA 層厚為3mm，運用西門子的智能追蹤功能將感興趣區(qū)域（ROI）置于肺動脈主干，閾值設為100HU，當CT值達到閾值時自動掃描。將原始數(shù)據(jù)在工作站進行VR、CPR、MIP等處理。所有患者均知情同意。

1.3 評價方法

1.3.1 主觀評價 （1）目測法評分。由3位有經(jīng)驗的高年資CT醫(yī)師運用5分法目測圖像質量，取平均值。標準[3]：清晰顯示第6級肺動脈分支的為5分；清晰顯示第5級肺動脈分支的為4分；清晰顯示第4級（亞段）肺動脈分支的為3分；清晰顯示第3級肺動脈分支的為2分；顯示葉動脈、左右肺動脈干及肺動脈主干為1分?！?分為合格。（2）上腔靜脈偽影評分。無偽影0分；有偽影但是局限于上腔靜脈周圍為1分；偽影嚴重影響影像診斷（放射至右上葉肺動脈）為2分。

1.3.2 客觀評價 所有患者橫斷面上測量肺動脈主干、右肺動脈、左肺動脈、胸壁脂肪，豎脊肌的CT平均值及其標準差，標準差代表圖像噪聲，圖像信噪比（SNR）為肺動脈CT平均值/SD肺動脈，對比信噪比（CNR）為（肺動脈CT平均值-豎脊肌CT平均值）/SD胸壁脂肪（肺動脈CT平均值為肺動脈主干、右肺動脈、左肺動脈CT值的平均值；SD肺動脈為肺動脈主干、右肺動脈、左肺動脈CT值標準差的平均值），碘攝入量（mL/kg）為對比劑總量×濃度/體質量。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0軟件包進行分析統(tǒng)計，運用獨立樣本t檢驗比較兩組間的目測法評分、上腔靜脈偽影評分、肺動脈CT平均值、SNR、CNR，以及碘攝入量。

圖1 常規(guī)組。上腔靜脈內（箭頭）有大量對比劑殘留，產(chǎn)生硬化束偽影，影響圖像質量。

2 結果

客觀評價中，低濃度組SNR、CNR低于常規(guī)組（P＜0.01），但肺動脈平均 CT 值高于常規(guī)組（P＜0.01），在針對肺動脈顯示方面，低濃度組更有優(yōu)勢；主觀評價中，所有檢查者均能顯示3-6級分支，兩組圖像質量目測法評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），上腔靜脈偽影評分，常規(guī)組大部分有偽影，且有些嚴重影響圖像質量（圖1），低濃度組基本無偽影，少部分有局限在上腔靜脈周圍的偽影（圖2A），不影響圖像質量和診斷，仍能清楚顯示斷肺栓塞的位置（圖2B），三維重建能清晰顯示各級分支（圖2C）。碘攝入量低濃度組遠少于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且常規(guī)組有3例發(fā)生輕度過敏反應（嘔吐及皮疹），低濃度組中未發(fā)生此類反應。詳見表2。

圖2 低濃度組。2A:上腔靜脈（箭頭）中幾乎沒有對比劑殘留；2B：清晰顯示肺動脈栓塞的位置（箭頭）；2C：三維重建能清晰顯示各級分支。

表2 兩組圖像質量評分及定量分析結果比較（±s）

表2 兩組圖像質量評分及定量分析結果比較（±s）

與常規(guī)組比較**P＜0.01

主觀評價（分）肺動脈C T值（H U） S N R C N R 碘攝入量（m L） 目測法評分 上腔靜脈偽影評分常規(guī)組 4 5 3 5 0.4±7 0.2 4 0.1±2 5 0.1±9.3 4 1 1±1 5 3.7±0.4 1.1±0.4低濃度組 4 5 4 2 9.4±6 0.4** 2 7.2±3** 2 5.4±5.1** 1 3 0±1 5** 4.0±0.3 0.4±0.3**客觀評價組別 n

3 討論

肺動脈栓塞在臨床上十分常見，具有較高的病死率和致殘率。因其臨床癥狀缺乏特異性，影像學檢查是其診斷的主要依據(jù)[4]。目前臨床上將X線肺動脈造影作為肺動脈栓塞診斷的 “金標準”。但X線肺動脈造影會對機體造成創(chuàng)傷，可能誘發(fā)嚴重并發(fā)癥。近些年，隨著多層螺旋CT的發(fā)展和臨床推廣，CT肺動脈成像廣泛展開應用，對肺動脈栓塞的診斷具有較高的敏感性和特異性。

研究發(fā)現(xiàn)，不同濃度的對比劑會影響CT肺動脈的成像效果[5]。對比劑腎病是臨床大量應用碘對比劑引起的嚴重并發(fā)癥，需限量使用。但對比劑的劑量、濃度、跟蹤觸發(fā)技術等因素都會影響血管的增強顯示，隨著數(shù)據(jù)采集技術的進步，通過調節(jié)對比劑的劑量、濃度可增進血管的顯示[6]。

肺動脈CTA的延遲掃描時間因人而異，與檢查者的心功能等因素息息相關，目前主要方法有兩種：小劑量團注和智能追蹤。小劑量團注是指用較少劑量（一般為10mL）的對比劑進行測試得出肺動脈的時間濃度曲線，以此推算出正常劑量下肺動脈的峰值時間，再進行常規(guī)的檢查。此方法采用高濃度對比劑以較快的速率以團注法注入血管內，不易被血液稀釋，可使肺動脈保持較高的強化程度，采用同樣的掃描速率，碘對比劑濃度越高，圖像質量越好[7]。但機體攝入的碘含量越高，反應及心、腎功能不全的風險也越大。故本文常規(guī)組采用智能追蹤的方法，然而又因各人延遲掃描時間的差異（通常為7～10秒），上腔靜脈中經(jīng)常堆積大量的對比劑而產(chǎn)生偽影，造成血管狹窄或栓塞的假象，使圖像的分辨率受影響（圖1）。因此增加碘對比劑濃度并不是一個好方法。

眾所周知，對比劑主要通過維持肺動脈內的碘濃度來達到強化效果，碘本身具有高滲性、粘滯性及化學毒性，對人體可產(chǎn)生胃腸道反應、加重心功能不全及腎毒性，且劑量越大，產(chǎn)生毒副反應的幾率及毒性程度越大[8-9]。

本文采用低濃度的對比劑，改善了因對比劑用量過多導致上腔靜脈中聚集對比劑而影響圖像質量的情況，而且降低了患者的碘攝入量，對潛在腎功能損害及心功能低下者都是較好的選擇。表1提示，雖然低濃度組SNR、CNR低于常規(guī)組 （均P＜0.01），說明總體圖像顯示質量上低濃度組不及常規(guī)組清晰，但低濃度組肺動脈CT平均值高于常規(guī)組（P＜0.01），肺動脈CT值越高，意味著增強效果越好，對于顯示肺動脈情況更有針對性，能更好地診斷肺動脈栓塞。常規(guī)組和低濃度組的圖像質量目測法評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），低濃度組經(jīng)三維VRT重建，也同樣可以清晰顯示各級分支SNR（圖2C）。同時，低濃度組上腔靜脈偽影大大減少，同時因患者碘攝入量較少，減輕了腎臟的負擔。常規(guī)組有3例發(fā)生了不同程度的過敏反應（輕度的嘔吐、皮疹），而低濃度組無不良反應病例發(fā)生。故應用低濃度對比劑可以在不降低針對肺動脈顯示的影像質量前提下又降低了碘的攝入，減少了對比劑引起的不良事件發(fā)生，值得推廣。