血管外科疾病合并常見風(fēng)濕性疾病的處理策略

程 燦 王曉天 胡何節(jié) 方征東 孫小杰 葛新寶

安徽省立醫(yī)院（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）血管外科，合肥 230001

血管外科疾病與風(fēng)濕性疾病有密切的聯(lián)系，在臨床工作中常存在風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致的血管病變，同時(shí)，在處理血管疾病時(shí)，對(duì)于伴隨風(fēng)濕性疾病的患者，常需要特殊的處理措施。風(fēng)濕性疾病患者血管受累時(shí)，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)脈硬化是風(fēng)濕性疾病主要死亡原因[1-4]。同時(shí)，血管疾病伴隨有風(fēng)濕性疾病時(shí)，侵襲性操作常導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成，血栓形成及切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生[1-5]。本文旨在分析本科近7年收治的合并風(fēng)濕性疾病患者的分布情況、處理措施及預(yù)后，進(jìn)一步明確風(fēng)濕性疾病對(duì)血管疾病的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2017年1月本科室收治的血管疾病伴隨有風(fēng)濕性疾病患者的病例資料，收集內(nèi)容包括：血管疾病疾病種類，是否伴隨風(fēng)濕性疾病及其控制情況、治療方法及預(yù)后情況。血管外科疾病患者常伴隨的風(fēng)濕性疾病包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）、干燥綜合征、白塞?。˙ehcet's disease, BD）、大動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性硬化癥等。其中伴隨風(fēng)濕性疾病的患者中，深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）50例，動(dòng)脈閉塞或狹窄33例，肢體潰瘍或壞疽23例，夾層或動(dòng)脈瘤15例，見表1。

表1 常見血管外科疾病伴隨風(fēng)濕性疾病〔n（%）〕

1.2 方法

對(duì)于DVT伴隨風(fēng)濕性疾病的患者，均予正規(guī)免疫治療和抗凝治療。對(duì)于否認(rèn)既往風(fēng)濕性疾病又無明顯誘因存在的DVT患者，予完善相關(guān)檢查，明確是否伴隨風(fēng)濕性疾病，如存在活動(dòng)的風(fēng)濕性疾病，予正規(guī)免疫治療和抗凝治療。對(duì)于需行下腔靜脈濾器置入術(shù)的患者，均在風(fēng)濕性疾病控制后，實(shí)施手術(shù)。

動(dòng)脈閉塞或狹窄伴隨風(fēng)濕性疾病的患者，接受常規(guī)免疫治療、抗血小板、調(diào)脂治療，F(xiàn)ontaine分級(jí)[6]Ⅱb期以上的患者，在疾病控制的基礎(chǔ)上行腔內(nèi)治療。

肢體潰瘍或壞疽的患者，均予正規(guī)的免疫治療，創(chuàng)面小、肢體感染輕的患者，給予局部換藥；創(chuàng)面大，感染較重的患者予以局部清創(chuàng)；對(duì)于存在主要肢體潰瘍，壞疽的患者，在反應(yīng)風(fēng)濕疾病活動(dòng)的炎性指標(biāo)恢復(fù)正常后實(shí)施截肢手術(shù)，如患者存在危及生命的肢體感染，急診實(shí)施截肢手術(shù)。

夾層或動(dòng)脈瘤伴隨風(fēng)濕性疾病的患者，均在控制風(fēng)濕性疾病的基礎(chǔ)上行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，如患者存在破裂征象，急診實(shí)施腔內(nèi)隔絕術(shù)。

2 結(jié)果

下肢DVT伴隨風(fēng)濕性疾病的患者共50例，15例伴隨SLE的患者中，12例診斷DVT前已診斷為SLE，4例得到正規(guī)的治療，8例未正規(guī)治療，其他3例DVT為首診疾病表現(xiàn)，經(jīng)正規(guī)免疫治療和抗凝治療血栓均得到了控制，其中2例肺栓塞患者行下腔靜脈濾器置入術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6個(gè)月，用藥依從性86.7%，無血栓復(fù)發(fā)事件發(fā)生。12例伴隨RA的患者中，11例診斷DVT前已診斷為RA，4例患者得到正規(guī)的治療，7例患者未正規(guī)治療，1例DVT為首診疾病表現(xiàn)，經(jīng)正規(guī)免疫治療和抗凝治療血栓均得到了控制，隨訪6個(gè)月，用藥依從性75.0%，1例患者雖正規(guī)抗凝及免疫治療，仍在第5個(gè)月出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)。7例伴隨干燥綜合征的患者中，3例診斷DVT前已診斷為干燥綜合征，1例患者得到正規(guī)的治療，4例DVT為首診疾病表現(xiàn)，經(jīng)正規(guī)免疫治療和抗凝治療血栓均得到了控制，隨訪6個(gè)月，用藥依從性85.7%，無血栓復(fù)發(fā)事件。6例BD患者中，3例診斷DVT前已診斷為BD，均得到正規(guī)的治療，3例患者行下腔靜脈濾器置入術(shù)，其中2例在發(fā)病前已診斷并接受正規(guī)治療的患者，術(shù)后順利出院，另外1例，DVT發(fā)生前未診斷BD，行下腔靜脈濾器置入術(shù)后，誘發(fā)疾病活動(dòng)。

33例患者中Fontaine分級(jí)Ⅱb期以上的動(dòng)脈狹窄患者10例，均在風(fēng)濕疾病控制的基礎(chǔ)上行腔內(nèi)治療，余患者癥狀較輕，在免疫治療的基礎(chǔ)上抗血小板，調(diào)脂治療，無風(fēng)濕疾病導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

肢體潰瘍或壞疽伴隨風(fēng)濕性疾病的患者共23例，10例系統(tǒng)性硬化癥患者中，8例潰瘍或壞疽得到控制，2例患者局部清創(chuàng)后，潰瘍或壞疽未出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展。3例RA患者中，2例感染較輕，1例抗風(fēng)濕治療后好轉(zhuǎn)；1例抗風(fēng)濕治療后行截肢手術(shù)，創(chuàng)面愈合良好；1例因感染較重，已出現(xiàn)敗血癥，急診行截肢術(shù)，因類風(fēng)濕處于活動(dòng)期，術(shù)后創(chuàng)面迅速出現(xiàn)大面積皮膚及肌肉壞死，切口長期不愈合，且類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎難以控制，反復(fù)清創(chuàng)6個(gè)月后切口愈合。3例伴隨干燥綜合征及SLE的患者，風(fēng)濕性疾病控制后，潰瘍或壞疽均得到控制。

夾層或動(dòng)脈瘤伴隨風(fēng)濕性疾病的患者共15例，3例炎性腹主動(dòng)脈瘤患者，均在控制風(fēng)濕性疾病的基礎(chǔ)上行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，未出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、感染及破裂出血現(xiàn)象。3例伴隨干燥綜合征的患者均為胸主動(dòng)脈夾層患者，風(fēng)濕控制的基礎(chǔ)上，行腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后無假性動(dòng)脈瘤形成及破裂出血。3例伴隨SLE的患者均實(shí)施了腔內(nèi)隔絕術(shù)，其中1例患者術(shù)后因在SLE活動(dòng)期，長期口服波尼松后反復(fù)出現(xiàn)移植物周圍感染，最終因感染性休克導(dǎo)致死亡。3例伴隨BD的患者均為假性動(dòng)脈瘤患者，在就診時(shí)均已診斷BD，在控制風(fēng)濕性疾病平穩(wěn)的基礎(chǔ)上行腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后無假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及破裂出血發(fā)生。1例伴隨RA的患者為主動(dòng)脈夾層患者，行腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

風(fēng)濕性疾病增加了發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是RA、SLE、系統(tǒng)性硬化癥、多肌炎（polymyositis, PM）、BD 等[1，2，4，7]。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)在急性VTE診斷治療指南中明確指出自身免疫疾病為VTE中危因素[8]。風(fēng)濕疾病活動(dòng)期炎癥可促進(jìn)凝血，導(dǎo)致血栓形成，其中多數(shù)的VTE發(fā)生與腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)升高及內(nèi)皮細(xì)胞激活有關(guān)。TNF-α升高誘發(fā)組織因子釋放，促進(jìn)凝血，同時(shí)蛋白C活性降低，使抗凝下調(diào)。內(nèi)皮細(xì)胞激活誘發(fā)血小板激活，促進(jìn)凝血機(jī)制[1，9-11]。風(fēng)濕疾病活動(dòng)期引起疼痛導(dǎo)致活動(dòng)減少，手術(shù)治療同樣增加了風(fēng)濕性疾病患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)[12]。風(fēng)濕性疾病患者伴有VTE時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率升高，所以對(duì)于風(fēng)濕性疾病患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控患者VTE發(fā)生情況，對(duì)于處于風(fēng)濕性疾病活動(dòng)期的患者，需預(yù)防性治療，治療時(shí)使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑緩解炎癥，同時(shí)可控制血栓，減少VTE復(fù)發(fā)[13-14]。

其中，比較特殊的為BD誘發(fā)的VTE，下肢DVT是BD最常見的血栓形成表現(xiàn)。在一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究中，36.7%的BD患者發(fā)生了VTE，21.5%的患者在診斷時(shí)已有VTE發(fā)生[15]。BD患者發(fā)生VTE的原因尚不清楚，一般血管炎癥無法完全解釋，治療方面也有所不同，一般建議首選進(jìn)行免疫抑制治療[13-14]。BD患者的靜脈血栓黏附于血管，因此肺栓塞相對(duì)罕見，同時(shí)抗凝增加了肺動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，使用抗血小板或抗凝治療存在爭(zhēng)議，Alibaz-Oner等[16]研究并沒有發(fā)現(xiàn)抗凝與免疫抑制劑在復(fù)發(fā)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，有些則認(rèn)為除非動(dòng)脈瘤存在一般推薦抗凝治療。同時(shí)，BD活動(dòng)期間可導(dǎo)致白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值及體溫升高，與細(xì)菌感染特點(diǎn)相似，增加了診斷難度，移植物刺激也易誘發(fā)BD活動(dòng)。所以，實(shí)施移植物置入術(shù)前應(yīng)了解患者有無風(fēng)濕性疾病病史，對(duì)已有風(fēng)濕性疾病的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)風(fēng)濕性疾病的控制，以免誘發(fā)疾病活動(dòng)[17]。

風(fēng)濕性疾病特別是結(jié)締組織病伴隨的全身炎癥反應(yīng)逐漸被認(rèn)為在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及進(jìn)展中起到非常重要的作用，可導(dǎo)致脂質(zhì)異常、氧化應(yīng)激增加、內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈僵硬度增加、胰島素抵抗加重等促進(jìn)粥樣斑塊進(jìn)展[3-4，18]。此外，風(fēng)濕性疾病異常的免疫反應(yīng)（包括細(xì)胞免疫和體液免疫）以及一些抗風(fēng)濕藥物的使用及基因易感性也與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展有關(guān)[19]。

肢體潰瘍是風(fēng)濕性疾病常見的并發(fā)癥之一，70%的患者發(fā)生潰瘍時(shí)處于風(fēng)濕性疾病活動(dòng)期，對(duì)于風(fēng)濕疾病導(dǎo)致的潰瘍，經(jīng)免疫治療后大部分能得以治愈或好轉(zhuǎn)。所以，對(duì)于因風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致的肢體潰瘍，應(yīng)首選免疫治療，如效果不佳考慮外科治療[20-21]。既往研究表明RA診斷后5年內(nèi)首次出現(xiàn)下肢潰瘍的可能性約為4.8%，診斷后25年時(shí)可增加至26.2%，踝部皮膚的深潰瘍是RA的標(biāo)志，通常直徑＞1 cm，邊緣不規(guī)則[21]。外科手術(shù)后，伴隨RA是切口愈合不良的危險(xiǎn)因素之一，因此，在任何外科操作之前，除急診手術(shù)，應(yīng)避免風(fēng)濕性疾病活動(dòng)期行有創(chuàng)操作。

BD患者動(dòng)脈受累較少，受累動(dòng)脈可表現(xiàn)為狹窄、動(dòng)脈瘤、血栓形成，其中，動(dòng)脈瘤占65%，腹主動(dòng)脈為好發(fā)部位，其次是股動(dòng)脈和肺動(dòng)脈[22]。同時(shí)，動(dòng)脈穿刺易形成假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)避免血管侵入性手術(shù)或檢查[23]。對(duì)于動(dòng)脈瘤既往采取開放手術(shù)治療，再發(fā)率為50%，特別是在疾病活動(dòng)期，所以，活動(dòng)期應(yīng)避免手術(shù)[23]。既往研究表明，對(duì)于BD伴動(dòng)脈瘤的患者腔內(nèi)治療聯(lián)合免疫治療更加合適，但雖然腔內(nèi)治療創(chuàng)傷較小，支架可能引起炎癥，機(jī)械刺激可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再發(fā)，術(shù)前術(shù)后根據(jù)血沉調(diào)整免疫抑制劑劑量[24]。

炎性腹主動(dòng)脈瘤（inflammatory abdominal aortic aneurysms,IAAA）占腹主動(dòng)脈瘤總數(shù)的4%～9%，既往研究表明，IAAA的破裂的風(fēng)險(xiǎn)約為3%～14%，明顯低于動(dòng)脈硬化引起的腹主動(dòng)脈瘤患者[25]。因?yàn)?，激素治療能夠明顯控制IAAA的炎癥發(fā)展，緩解消除患者的臨床癥狀，因此目前國際上公認(rèn)有效的治療是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，應(yīng)更加嚴(yán)格把握外科手術(shù)的指征[26]。同時(shí)，對(duì)于應(yīng)用激素或免疫抑制劑的患者，在行腔內(nèi)治療或人工血管置換時(shí)需注意防止移植物感染，本科室收治的1例合并SLE的患者，行腔內(nèi)隔絕術(shù)后因SLE活動(dòng)，長期口服激素，后反復(fù)出現(xiàn)移植物周圍感染，最終因感染性休克導(dǎo)致死亡。

綜上，對(duì)于伴隨風(fēng)濕性疾病的血管外科疾病患者，在處理血管疾病的同時(shí)，需重視常見風(fēng)濕性疾病的識(shí)別，因?yàn)榘殡S風(fēng)濕性疾病的患者往往治療策略與一般患者不同，也有明顯不同的預(yù)后。同時(shí)有創(chuàng)操作前，因嚴(yán)格控制風(fēng)濕性疾病活動(dòng)，避免風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致的切口不愈合，假性動(dòng)脈瘤，誘發(fā)風(fēng)濕性疾病活動(dòng)等。