黎曉明+沈建生+饒平

摘要：本文以廣東工傷康復(fù)醫(yī)院為研究對象，系統(tǒng)地回顧在CARF國際認(rèn)證籌備過程中構(gòu)建醫(yī)療安全管理體系的實踐經(jīng)驗。結(jié)合CARF標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，總結(jié)出康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療安全管理體系建設(shè)的組織建設(shè)維度、規(guī)章制度維度、服務(wù)規(guī)范維度、應(yīng)急管理維度。通過對醫(yī)療安全管理體系四個維度的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院主要醫(yī)療安全監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)改善，醫(yī)療安全管理和醫(yī)療服務(wù)水平顯著提高。同時，醫(yī)院醫(yī)療安全管理體系建設(shè)的實踐通過了CARF國際3個項目三年期的認(rèn)證，證明了其醫(yī)療安全管理體系的成功。本文為康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療安全管理提供了一個實例，也可為擬申請CARF國際認(rèn)證的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考。

關(guān)鍵詞：康復(fù)醫(yī)院；CARF國際認(rèn)證；醫(yī)療安全管理

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）25-0001-03

Abstract：In this paper，we take Guangdong industrial injury rehabilitation hospital as the research object and systematically review the practical experience of establishing the medical safety management system during the preparation of CARF international certification.Combined with the content of CARF standard，this paper summarizes the organizational construction dimension，regulatory dimension，service standard dimension and emergency management dimension of the medical safety management system in rehabilitation hospital.Through the continuous improvement of the four dimensions of the medical safety management system，the main indicators of medical safety monitoring in the hospital continued to improve，and the medical safety management and medical service levels were significantly improved.At the same time，the practice of hospital medical safety management system has passed the certification of three years of three CARF projects and proved the success of its medical safety management system.This article provides an example for the medical safety management of rehabilitation hospitals and also provides a reference for the rehabilitation medical institutions to apply for CARF international certification.

Key words：Rehabilitation hospital；CARF international certification；Medical safety management

醫(yī)療安全是指醫(yī)務(wù)人員對患者實施醫(yī)療行為和患者接受醫(yī)療行為期間，醫(yī)患雙方不受到任何傷害，包括意外傷害[1]。醫(yī)療安全管理是指醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員對患者實施醫(yī)療行為過程中采取避免發(fā)生傷害事件的全部管理活動。醫(yī)療安全是保障醫(yī)療工作正常開展的前提和實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵，是醫(yī)院健康發(fā)展的基礎(chǔ)[2]，是政府、社會、醫(yī)院、患者等各方重點關(guān)注的課題。為提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險控制，廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院從2014年1月正式開始引入CARF標(biāo)準(zhǔn)體系，開展CARF國際認(rèn)證籌備工作。

1 背景簡介

CARF（Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities，康復(fù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量認(rèn)證委員會）成立于1966年，總部位于美國，是一個非官方的、非營利性的健康與人類服務(wù)認(rèn)證機(jī)構(gòu)[3]。CARF認(rèn)證是西方康復(fù)服務(wù)的最高認(rèn)證體系[3]。CARF的核心價值是“以人為本、持續(xù)改進(jìn)、追求卓越”，她的使命是通過咨詢認(rèn)證程序提高服務(wù)的品質(zhì)、價值繼而獲得最優(yōu)化的結(jié)果，使患者生活品質(zhì)得到顯著提高。

我院是一家集臨床、康復(fù)、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級康復(fù)專科機(jī)構(gòu)，是中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)治療師培訓(xùn)中心、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地、全國博士后科研工作站。醫(yī)院建筑面積58000 m2，康復(fù)治療區(qū)域面積11000 m2，設(shè)12個康復(fù)病區(qū)625張床位，現(xiàn)有各類專業(yè)技術(shù)人員700余人，康復(fù)醫(yī)師150余人，康復(fù)治療師250余人。

2 醫(yī)療安全管理體系建設(shè)

根據(jù)CARF康復(fù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)手冊，重點結(jié)合認(rèn)證必備文檔內(nèi)容，我們總結(jié)出康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療安全管理體系建設(shè)的四個維度，現(xiàn)介紹如下。

2.1組織建設(shè)維度

2.1.1組織架構(gòu) 我院于2015年8月成立了醫(yī)療安全委員會及下設(shè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全委員會辦公室、臨床安全工作小組、康復(fù)安全工作小組、護(hù)理安全工作小組、急診搶救工作小組。委員會委員由院長及分管醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人組成，臨床安全工作小組由臨床病區(qū)及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，護(hù)理安全工作小組由護(hù)理部負(fù)責(zé)人及病區(qū)護(hù)士長組成，康復(fù)安全工作小組由各康復(fù)治療科室負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)療安全委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)委員會日常工作。委員會主要職責(zé)：制定、實施醫(yī)院醫(yī)療安全管理、控制制度；指導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全控制知識培訓(xùn)，確保全員熟悉醫(yī)療安全管理要求；指導(dǎo)、組織醫(yī)院醫(yī)療安全控制、監(jiān)督、檢查和效果評價；對上報的醫(yī)療安全（不良）事件或已發(fā)生的糾紛與事故及時進(jìn)行調(diào)查，充分討論和分析發(fā)生的原因，并及時做出公正的鑒定及改進(jìn)措施。endprint

2.1.2工作內(nèi)涵 委員會成立后制定了《醫(yī)療安全管理委員會工作規(guī)范》，明確工作形式和內(nèi)容。委員會辦公室聯(lián)合護(hù)理、康復(fù)職能管理部門定期組織全院醫(yī)療安全大檢查及每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，分析檢查情況及提出整改措施。每季度匯總發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量安全檢查報告，擬訂分析、整改報告并在全院醫(yī)療業(yè)務(wù)例會上通報。醫(yī)療安全大檢查重點對全院各個醫(yī)療急救點的急救設(shè)備、急救流程、急救培訓(xùn)等進(jìn)行排查，檢查期間抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療急救流程及急救知識的掌握。醫(yī)療質(zhì)量檢查涵蓋病歷、抗菌藥物、處方、院感、醫(yī)療安全（不良）事件、藥物使用、危急值報告、臨床用血以及護(hù)理、康復(fù)治療質(zhì)量等多個方面。

各醫(yī)療安全工作小組負(fù)責(zé)落實執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全工作計劃、目標(biāo)，識別、收集醫(yī)療安全（不良）事件向日常管理機(jī)構(gòu)報告，并按照委員會、日常管理機(jī)構(gòu)安全改進(jìn)意見落實整改措施。急診搶救工作小組負(fù)責(zé)院內(nèi)患者急癥情況的協(xié)調(diào)、會診、搶救，小組成員接到突發(fā)緊急醫(yī)療事件會診時可在10 min內(nèi)到場。

醫(yī)院醫(yī)療安全委員會每半年召開一次醫(yī)療安全形勢分析會，總結(jié)全院醫(yī)療安全控制情況，對急危重癥搶救、死亡病例、高難度及非計劃再次手術(shù)、醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療安全風(fēng)險點及醫(yī)療投訴、糾紛等提出分析意見，制定持續(xù)改進(jìn)計劃，督促計劃實施，并在下一次醫(yī)療安全形勢分析會上對上一次計劃執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)反饋。根據(jù)反饋情況提出新的持續(xù)改進(jìn)計劃，形成PDCA閉環(huán)管理，這有利于發(fā)現(xiàn)安全隱患，防范醫(yī)療事故，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作持續(xù)發(fā)展改進(jìn)，促進(jìn)管理系統(tǒng)不斷完善[4]。

2.2規(guī)章制度維度

要提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)療核心制度建設(shè)不可或缺[5]。CARF認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)倡導(dǎo)一切管理要求、管理程序、業(yè)務(wù)內(nèi)容等要有據(jù)可依、有章可循，確保管理步調(diào)統(tǒng)一，減少醫(yī)務(wù)人員出錯機(jī)會。為此，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療管理規(guī)定和醫(yī)院實際情況，我們重新修訂完善了包括首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度等十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。結(jié)合CARF認(rèn)證尊重患者個性化需求及文化背景的標(biāo)準(zhǔn)，我們發(fā)布了《患者權(quán)利與義務(wù)》、《患者特殊飲食服務(wù)》、《患者住院預(yù)囑規(guī)定》等制度，明確了患者住院獲得平等尊重的權(quán)利，包括平等享有醫(yī)療保健權(quán)，宗教個性化飲食權(quán)，意識清楚時預(yù)先設(shè)定選擇或放棄醫(yī)療搶救措施等，盡最大的努力滿足患者個性化服務(wù)需求。為降低患者入院風(fēng)險，我們發(fā)布了《患者入院前評估及收治制度》，明確患者入院前評估內(nèi)容、流程，設(shè)立評估專家組，保證收治符合收治范圍的患者。同時，為防范患者住院過程中可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險，我們發(fā)布了《住院患者風(fēng)險評估與管理制度》，制定了臨床風(fēng)險、護(hù)理風(fēng)險、康復(fù)治療風(fēng)險評估表，對患者住院過程中常見的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行定性分析，評估程度為高風(fēng)險者，采取風(fēng)險標(biāo)記措施，為患者佩戴“紅色手腕帶”引起警示，方便風(fēng)險信息在全院醫(yī)務(wù)人員之間傳遞。

2.3服務(wù)規(guī)范維度

2.3.1服務(wù)項目公示 CARF認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)要求康復(fù)機(jī)構(gòu)需建立一份書面的服務(wù)項目文檔，文檔涵蓋所提供的康復(fù)服務(wù)范圍、種類、頻率和強(qiáng)度等，以確保服務(wù)透明度，方便患者和利益相關(guān)者了解康復(fù)機(jī)構(gòu)信息而做出決策，減少患方選擇障礙和風(fēng)險。因此，醫(yī)院發(fā)布了《綜合住院服務(wù)項目說明書》，內(nèi)容涵括了醫(yī)院簡介、服務(wù)時間、結(jié)算方式、開設(shè)科目、收治范圍、影像診斷、檢驗服務(wù)、語言服務(wù)、康復(fù)治療服務(wù)、輔具裝配、職業(yè)康復(fù)服務(wù)等內(nèi)容?；颊咄ㄟ^查閱說明書便能了解到醫(yī)院提供的幾乎所有服務(wù)信息。

2.3.2服務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) CARF認(rèn)證高度重視服務(wù)的同質(zhì)化和安全可靠性，認(rèn)證項目需明確入院、出院、轉(zhuǎn)院和繼續(xù)留院標(biāo)準(zhǔn)，以保證服務(wù)品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。為此，我們針對醫(yī)院主要收治范圍中的顱腦損傷、持續(xù)性植物狀態(tài)、周圍神經(jīng)損傷、骨折、截肢、手外傷、關(guān)節(jié)軟組織損傷、燒傷、腦卒中、神經(jīng)源性膀胱、勃起功能障礙等病種制定了入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)布了《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度》和《患者繼續(xù)留院制度》，明確轉(zhuǎn)院和繼續(xù)留院范圍，保證診療轉(zhuǎn)介標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院根據(jù)自身業(yè)務(wù)實際，參考國家臨床技術(shù)規(guī)范、指南，組織專家編寫了《臨床診療指南及操作規(guī)范》，最大限度確保診療服務(wù)規(guī)范化。同時，為使專業(yè)人員能力符合崗位要求、人崗匹配，我們制定了《臨床專業(yè)技術(shù)崗位技術(shù)能力評估標(biāo)準(zhǔn)》，《評估標(biāo)準(zhǔn)》對臨床專業(yè)技術(shù)各崗位需具備的能力、條件、技術(shù)做了詳細(xì)規(guī)定，并定期組織專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核和記錄，保證診療服務(wù)同質(zhì)化。通過對診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化建設(shè)，醫(yī)生診療能力穩(wěn)步提高，為醫(yī)療安全提供了技術(shù)保障。

2.3.3服務(wù)資格準(zhǔn)入 認(rèn)證項目需明確醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的優(yōu)先權(quán)，不同優(yōu)先權(quán)賦予不同的責(zé)任。因此我們制定了《衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理制度》，明確了醫(yī)師、醫(yī)技、藥學(xué)等專業(yè)人員所需的資格，根據(jù)專業(yè)人員資格條件授予不同的處方資格、手術(shù)資格、抗菌藥物分級權(quán)限、麻醉精神藥品分級權(quán)限，資格權(quán)限每年考核更新，確保專業(yè)人員技術(shù)能力和權(quán)限范圍、責(zé)任相匹配，保證執(zhí)業(yè)資質(zhì)安全。

2.3.4服務(wù)流程規(guī)范 CARF認(rèn)證同樣注重服務(wù)流程的規(guī)范化，CARF標(biāo)準(zhǔn)下的患者康復(fù)服務(wù)流程包括：院前評估、入院評估、康復(fù)方案制定、綜合康復(fù)服務(wù)、出院前評估、出院前服務(wù)、出院后隨訪。據(jù)此，我們發(fā)布了《患者入院前評估及收治制度》、《入院制度》、《患者中斷服務(wù)管理辦法》、《康復(fù)住院服務(wù)流程》、《綜合康復(fù)服務(wù)團(tuán)隊工作模式及管理規(guī)程》、《出院服務(wù)計劃管理工作制度》、《出院管理制度》等一系列流程管理制度，使患者入院前、住院中、出院后各個環(huán)節(jié)流程化、規(guī)范化，并針對各個環(huán)節(jié)涉及到的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，保證流程規(guī)范執(zhí)行。

2.4應(yīng)急管理維度

CARF康復(fù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)手冊健康與安全管理標(biāo)準(zhǔn)要求認(rèn)證機(jī)構(gòu)須維持一個健康、安全的環(huán)境用于支持品質(zhì)服務(wù)以減少對患者、員工及其他利益相關(guān)者可能會造成的傷害。健康與安全管理標(biāo)準(zhǔn)主要包括安全識別處理系統(tǒng)、急救程序、突發(fā)事件處理三大方面內(nèi)容。針對安全識別處理我們發(fā)布了《臨床"危急值"報告制度和處理流程》、《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與處理流程》、《虐待與忽視的識別與報告流程》等制度；針對急救我們發(fā)布了《急危重癥搶救流程圖集》，每半年進(jìn)行一次仿真實戰(zhàn)演練，幫助員工在實際緊急狀態(tài)下做出更好的響應(yīng)；針對突發(fā)事件處理我們建立了《醫(yī)療安全管理制度》、《醫(yī)療安全事件應(yīng)急預(yù)案與流程》、《院內(nèi)突發(fā)緊急醫(yī)療事件處理應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療糾紛防范和應(yīng)急處置預(yù)案》等制度。相關(guān)安全管理制度實施全員培訓(xùn)，分別在員工入職時及每年一次。每年底醫(yī)療安全委員會總結(jié)工作會議對全年突發(fā)事件情況進(jìn)行分析，發(fā)布突發(fā)事件總結(jié)報告，報告內(nèi)容包括突發(fā)事件起因、趨勢、改進(jìn)措施、績效改進(jìn)實施結(jié)果、員工再教育和培訓(xùn)、下一年度防止再發(fā)生計劃等內(nèi)容。endprint

3 醫(yī)療安全管理體系實施效果評價

醫(yī)療安全管理是醫(yī)院生存以及健康發(fā)展的重要基礎(chǔ)，也是醫(yī)院管理工作中的重點內(nèi)容，對促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定、快速發(fā)展具有積極意義和作用[6]。為建設(shè)醫(yī)院醫(yī)療安全管理體系，我們以CARF國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)體系為參考，通過對CARF標(biāo)準(zhǔn)翻譯核對、分類調(diào)研醫(yī)療業(yè)務(wù)、搭建醫(yī)療安全管理組織、逐步健全管理制度、加強(qiáng)宣傳教育培訓(xùn)、優(yōu)化管理流程、發(fā)布臨床診療技術(shù)規(guī)范、開展突發(fā)醫(yī)療安全事件應(yīng)急演練、實施醫(yī)療安全效果評估等環(huán)節(jié)，2015年正式實施基于CARF國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療安全管理體系。我們對實施醫(yī)療安全管理體系前后的主要醫(yī)療安全監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計匯總，見表1。

通過對比分析2014年～2016年主要醫(yī)療安全監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院住院總死亡率持續(xù)下降，急危重患者住院搶救成功率持續(xù)上升，醫(yī)療投訴發(fā)生率、醫(yī)療安全（不良）事件漏報、遲報率、病房臨床危急值漏登率及昏迷和癱瘓患者褥瘡發(fā)生率呈持續(xù)下降趨勢。而加強(qiáng)醫(yī)療安全管理有助于提升基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

4 總結(jié)

本文系統(tǒng)地回顧了廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院基于CARF國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建醫(yī)療安全管理體系的過程，通過對醫(yī)院醫(yī)療安全管理實踐的分析，總結(jié)出康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療安全管理體系建設(shè)的組織建設(shè)維度、規(guī)章制度維度、服務(wù)規(guī)范維度、應(yīng)急管理維度，并詳細(xì)地介紹了四個維度的建設(shè)內(nèi)容。此外，通過對實施醫(yī)療安全管理體系前后的主要醫(yī)療安全監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行比較分析，表明基于CARF國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的醫(yī)療安全管理體系對提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)療安全管理和風(fēng)險控制能力是有效的。2017年5月，美國CARF總部考察官對廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院申請的“綜合住院項目-成人”、“綜合住院項目-兒童及青少年”及“職業(yè)康復(fù)項目-成人” 三個項目進(jìn)行現(xiàn)場認(rèn)證考察，考察最后結(jié)論認(rèn)為醫(yī)院符合CARF國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)體系，并為醫(yī)院頒發(fā)了三個項目的三年期認(rèn)證證書。這充分說明該院醫(yī)療安全管理體系實踐的成功。本文通過總結(jié)康復(fù)醫(yī)院的成功經(jīng)驗，展示了醫(yī)療安全管理的范例，值得其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索醫(yī)療安全管理措施時借鑒，更可為擬申請CARF國際認(rèn)證的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供決策參考。

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