9月15日，在中歐衛(wèi)生管理與政策中心主辦的衛(wèi)生政策（上海）圓桌會議上，上海市衛(wèi)生計生委規(guī)劃發(fā)展處處長徐崇勇作為主旨演講嘉賓分析了中國醫(yī)療目前面臨的困境及突圍之道。作為浙大公共衛(wèi)生學(xué)院博士畢業(yè)的學(xué)者型官員，徐崇勇多年來一直在衛(wèi)生行政管理一線崗位任職，著手起草和參與調(diào)研了多份上海的衛(wèi)生政策，醫(yī)改的功過是非他也最能感同身受。值得一提的是，徐崇勇還是近年來我國首個省級健康服務(wù)業(yè)發(fā)展政策、上海市《關(guān)于推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展加快建設(shè)一流醫(yī)學(xué)中心城市的若干意見》（簡稱“上海健康服務(wù)業(yè)50條”）的主要執(zhí)筆人之一。在一場閉門會中，這場演講也是近段時間少見的衛(wèi)生行政官員直面問題、擺事實攤數(shù)據(jù)不講套話的溝通。

多年改革 為何仍有“三不滿”？

2009年新一輪醫(yī)改啟動以來，經(jīng)過近10年的探索與實踐，中國已經(jīng)在幾個重要方面上取得了矚目成效。比如，三大醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)從2004年的2億飆升至2017年的13.5億人;實施基本藥物制度，取消藥品加成，逐步推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和分級診療制度建設(shè)，等等。但這些年改革下來，還是有不少群眾普遍反映沒有明顯的獲得感，甚至感到看病貴、看病難問題越來越突出，出現(xiàn)群眾不滿意，醫(yī)生不滿意，政府也不滿意的罕見現(xiàn)象。

相較不少觀點希望從體制機(jī)制方面尋找“病根”和“藥方”，徐崇勇卻認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)的供需失衡是當(dāng)前醫(yī)療困境的基礎(chǔ)性原因。而不得不面對的是，這一供需失衡可能短時期內(nèi)無法根本性扭轉(zhuǎn)。

徐崇勇以上海為例分享了一組數(shù)據(jù)：2017年，上海人均GDP已經(jīng)接近2萬美元。根據(jù)國際經(jīng)驗，人均GDP進(jìn)入5000美元后，醫(yī)療服務(wù)需求特別是高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)入一個快速上升階段。而從上海的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，不管是住院服務(wù)人次還是門急診服務(wù)人次，確實都隨著上海人均GDP同步增長（包括了外地病人）。

但另一方面，不管是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)院總床位數(shù)，還是三甲醫(yī)院床位數(shù)，增長速度都滯后于人均GDP增長速度。雖然可以靠床位周轉(zhuǎn)率的提高緩解了床位資源配置不足問題，但是床位周轉(zhuǎn)率過快會導(dǎo)致很多問題，有可能會以犧牲質(zhì)量為代價。

一個明顯的例子是，近年來，全國各地多次傳出“醫(yī)保住院超過15天，需要參保人出院或轉(zhuǎn)院”的爆料，雖然醫(yī)保部門已經(jīng)多次辟謠，從某種程度上可見在實踐中患者對強(qiáng)制出院決定的不滿。

《柳葉刀》近日首次刊發(fā)了全球低質(zhì)量醫(yī)療系統(tǒng)研究結(jié)果，也表明“低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)比醫(yī)療資源匱乏為禍更甚”。這份研究顯示，在中低收入國家里，每年預(yù)計有500多萬人死于低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。目前的醫(yī)療系統(tǒng)中低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致的死亡人數(shù)，已遠(yuǎn)超過了醫(yī)療資源匱乏而造成的死亡人數(shù)。全球范圍內(nèi)，由于低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)所造成的患者死亡多達(dá)800多萬人，導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)6萬億美元。

徐崇勇直言，醫(yī)療體制機(jī)制改革要想獲得成功，必須建立在兩大基石之上：一是醫(yī)療資源。如果離開充分、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源配置支撐，通過體制機(jī)制改革來解決中國的醫(yī)療問題，那是巧婦難為無米之炊。二是行業(yè)管理。如果沒有強(qiáng)有力的行業(yè)管理支撐，沒有管理制度的執(zhí)行落地，一切體制機(jī)制改革都是夢幻泡影?！昂苓z憾的是，當(dāng)前我們解決問題的邏輯一定程度上忽視了這兩大基礎(chǔ)性問題。當(dāng)前，有必要再深入反思一下：當(dāng)前醫(yī)療困境的主要矛盾到底是醫(yī)療體制機(jī)制問題，還是醫(yī)療資源配置和行業(yè)管理未能同步跟進(jìn)的問題?！?/p>

據(jù)此，徐崇勇認(rèn)為長期的醫(yī)療服務(wù)供需失衡一定會導(dǎo)致供方市場現(xiàn)象，比如，看病難、看病貴等醫(yī)療供方占主導(dǎo)地位的種種問題。

面對不完美的制度該怎么辦？

徐崇勇強(qiáng)調(diào)，自己并不是認(rèn)為醫(yī)療困境與當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生制度無關(guān)，醫(yī)療制度當(dāng)然是導(dǎo)致醫(yī)療困境的一個很重要原因，“但相對于醫(yī)療服務(wù)的供需失衡，恐怕不是根本的原因?！?/p>

在談及醫(yī)療體制機(jī)制問題時，徐崇勇有一段感性卻精彩的表述。

人類歷史上從來就不存在一個完美的醫(yī)療制度，現(xiàn)在不會有、未來也不會有。醫(yī)療制度有缺陷是正常的，這并不可怕，可怕的是總想設(shè)計完美制度，總想去推倒重來。宏觀制度是所有參與者博弈的結(jié)果、是歷史演變的結(jié)果，尊重歷史選擇就是維護(hù)人民的利益。一個國家的醫(yī)療制度是歷史選擇的結(jié)果，是智慧的沉淀，而不是任人打扮的小姑娘。不完美的醫(yī)療制度不是用來顛覆的，而是需要通過加強(qiáng)行業(yè)管理去彌補(bǔ)的，否則還需要政府干嘛？還需要行業(yè)管理者干嘛？制度必須穩(wěn)定、可預(yù)期，否則將是行業(yè)之殤、人民之殤。

徐崇勇認(rèn)為，相較動輒改弦更張制度設(shè)計，承認(rèn)不完美制度存在的合理性，通過加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)管理，嚴(yán)格執(zhí)行管理制度是當(dāng)下更重要的事情，“醫(yī)療行業(yè)管理是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域的稀缺品。”

徐崇勇還提及了北京上海等一線城市普遍面臨的一個醫(yī)療困境：2017年，上海首次超過北京，成為外來人員就醫(yī)首選的城市。這也給上海醫(yī)療管理部門帶來了更高的挑戰(zhàn)?！霸卺t(yī)療資源規(guī)劃上，我們不僅要考慮上海居民的需求，還要考慮我們的城市定位帶來的醫(yī)療需求。特別是我們的發(fā)展進(jìn)入了高質(zhì)量發(fā)展階段，要更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療發(fā)展的質(zhì)量因素，要加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給?！?/p>

不應(yīng)把醫(yī)改當(dāng)做名利場

徐崇勇在當(dāng)天的演講中，特別強(qiáng)調(diào)了一個觀點醫(yī)改不能為了改革而改革，醫(yī)改不應(yīng)該成為名利場。

徐崇勇坦言自己有兩個擔(dān)心：一是擔(dān)心出現(xiàn)以醫(yī)改為職業(yè)的利益群體。很容易出現(xiàn)為醫(yī)改而醫(yī)改、醫(yī)改擴(kuò)大化等現(xiàn)象，“這是有先例的”。二是擔(dān)心頻繁出現(xiàn)“XX”模式。

事實上，近年來，中國各地涌現(xiàn)的“醫(yī)改明星”并不少。一些地方模式也都曾各領(lǐng)風(fēng)騷三五天，還有不少輿論支持將一些地方醫(yī)改成功的經(jīng)驗在全國進(jìn)行復(fù)制推廣。

但中國的國情，是地區(qū)差異特別大，不管是經(jīng)濟(jì)還是文化方面，復(fù)制推廣是很難的一件事。徐崇勇直言，“學(xué)習(xí)借鑒世界先進(jìn)經(jīng)驗也是如此，世界上根本不存在統(tǒng)一可復(fù)制的經(jīng)驗，借鑒經(jīng)驗必須是經(jīng)濟(jì)社會政治文化的全面考察和研究，甚至細(xì)節(jié)的考察，但是現(xiàn)在這樣的考察者和研究者已經(jīng)成為極少數(shù)，發(fā)出的聲音也被淹沒在推廣各種‘XX模式的巨大呼聲之中?！?/p>

徐崇勇最后表示，在政府財力有限的情況下，怎么辦？必須引入高質(zhì)量醫(yī)療資源，發(fā)展高質(zhì)量的醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)，形成良性競爭的醫(yī)療市場，才能緩解醫(yī)療困境。