北京市平谷區(qū)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院恙蟲病篩查結(jié)果分析*

張立芹 田麗麗 林 暉 梁慧杰 薛 慧 劉志強(qiáng)

(1.北京市平谷區(qū)疾病預(yù)防控制中心，北京 101200； 2.北京市疾病預(yù)防控制中心， 北京市預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中心傳染病地方病控制所，北京 100013)

恙蟲病潛伏期為4～21 d，一般10～14 d?；颊呒毙云鸩?，主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、特異性焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大和皮疹。恙蟲病癥狀輕重不一，從無癥狀、癥狀輕微，到多器官衰竭，甚至死亡，誤診率可達(dá)7l%，重癥病例病死率高達(dá)60%(何時(shí)軍，2012)。恙蟲病存在較高比例的輕癥感染病例，增加了疾病診斷的難度，易于誤診。2013年在平谷區(qū)開展的健康人群恙蟲病調(diào)查研究顯示，平谷區(qū)實(shí)際感染人群預(yù)計(jì)在4萬人左右(田麗麗等，2013)，而報(bào)告的醫(yī)院診斷病例僅有幾百人。平谷區(qū)恙蟲病病例主要由平谷區(qū)三級(jí)醫(yī)院(平谷區(qū)醫(yī)院和平谷區(qū)中醫(yī)院)診出，由于基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，故易發(fā)生誤診和漏診。為了做好恙蟲病早期診斷，促進(jìn)病例的診斷，在平谷區(qū)開展社區(qū)醫(yī)院恙蟲病篩查項(xiàng)目，以期為在社區(qū)就診的恙蟲病患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查地點(diǎn)選擇

1.1.1疫情網(wǎng)報(bào)病例監(jiān)測(cè)點(diǎn)：選擇具有診斷經(jīng)驗(yàn)的三級(jí)醫(yī)院(平谷區(qū)醫(yī)院、平谷區(qū)中醫(yī)院)作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，各科室接診疑似恙蟲病病例、臨床診斷病例、實(shí)驗(yàn)室確診病例后按《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》進(jìn)行診斷和報(bào)告。分析各醫(yī)院診斷報(bào)告的疫情網(wǎng)(中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng))報(bào)恙蟲病病例特征。

1.1.2社區(qū)監(jiān)測(cè)醫(yī)院的選擇：結(jié)合近6年疫情網(wǎng)報(bào)病例的現(xiàn)住址和人群血清學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，選擇發(fā)病率較高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院作為監(jiān)測(cè)單位，按照發(fā)病率由高到低的原則選擇社區(qū)監(jiān)測(cè)醫(yī)院，要求參與調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)位于平谷區(qū)不同方位，王辛莊鎮(zhèn)(平谷區(qū)中部)、峪口鎮(zhèn)(平谷區(qū)西部)、黃松峪鄉(xiāng)(平谷區(qū)東部)這3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)醫(yī)院被納入本研究，此外考慮到野外旅游者為本病的高危人群，增加金海湖旅游風(fēng)景區(qū)作為研究地區(qū)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2016年9—11月就診；(2)有流行病學(xué)史；(3)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大或皮疹(含斑疹、丘疹、斑丘疹)；(4)排除其他已知疾病，常規(guī)抗菌藥、感冒藥治療無效的病例。符合上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例納為研究對(duì)象。

1.2 標(biāo)本采集

用無菌真空采血管采集病人非抗凝血3～5 mL，用于血清抗體檢測(cè)。采集后，及時(shí)分離血清，血清標(biāo)本可暫時(shí)于4 ℃保存，若超過48 h，-20 ℃保存。發(fā)病后7 d內(nèi)采集急性期血清，發(fā)病14～28 d內(nèi)，采集恢復(fù)期血清，血清用于ELISA法檢測(cè)。急性期用肝素抗凝BD真空采血管采集血液3～5 mL(盡可能在病人使用抗生素前進(jìn)行血液標(biāo)本的采集)，用于PCR檢測(cè)。所有監(jiān)測(cè)病例均需填寫恙蟲病監(jiān)測(cè)病例登記表，登記一覽表由醫(yī)院疾控科或防?？泼吭率占?次，上交平谷區(qū)疾控中心。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1.3.1ELISA法檢測(cè)抗體滴度：采用InBios公司生產(chǎn)的恙蟲病Scrub Typhus DetectTM IgG ELISA System試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照說明書操作，結(jié)果判斷按試劑盒說明書進(jìn)行。陰性對(duì)照<0.200，陽性對(duì)照>0.500，結(jié)果有效，否則需要重新測(cè)定。

1.3.2PCR檢測(cè)：以恙蟲病東方體56 kDa蛋白為靶基因進(jìn)行巢式PCR檢測(cè)。恙蟲病東方體首先利用商品化的試劑盒(貨號(hào)：69506，QIAGEN)提取DNA。然后通過巢式PCR擴(kuò)增其56 kDa蛋白的基因。第1輪反應(yīng)采用外引物a(5′-T A C A T T A G C T G C G G G T A T G A C A-3′)和b(5′-C C A G C A T A A T T C T T C A A C C A A G-3′)，第2輪反應(yīng)采用外引物a’(5′-G A G C A G AG C T A G G T G T T A T G T A-3′)和b’(5′-T A G G CA T T A T A G T A G G C T G A G G-3′)，加入模板量為5 μL，檢測(cè)體系按照One Step RT-PCR Kit試劑盒(QIAGEN)說明書進(jìn)行配制。兩輪上機(jī)反應(yīng)一樣：94 ℃ 5 min，94 ℃ 1 min、50 ℃ 1 min(35個(gè)循環(huán))，最后72 ℃ 延伸5 min。恙蟲病東方體PCR擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)凝膠成像系統(tǒng)分析表明，在150～168 bp處出現(xiàn)特異性擴(kuò)增條帶，即初步判斷有恙蟲病東方體DNA檢出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在知情同意的情況下，采用自行設(shè)計(jì)問卷對(duì)研究對(duì)象開展問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者基本信息、癥狀、首診診斷情況。將患者本次就診信息和問卷調(diào)查內(nèi)容錄入EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中率和構(gòu)成比被用于對(duì)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。組間率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，本研究中n>40，當(dāng)所有T(理論頻數(shù))≥5時(shí)，用非校正公式計(jì)算χ2值；當(dāng)有1≤T﹤5時(shí)，用連續(xù)校正公式計(jì)算χ2值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)監(jiān)測(cè)病例流行病學(xué)特征

本研究累計(jì)接診符合社區(qū)恙蟲病項(xiàng)目篩查病例定義的患者117例，其中男性59例，女性58例。應(yīng)用ELISA和PCR法檢測(cè)患者血液標(biāo)本，按照《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》判定結(jié)果。監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，PCR檢測(cè)陽性46例，ELISA檢測(cè)陽性12例，其中男性恙蟲病陽性病例30(50.85%)，女性28(48.28%)。χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，社區(qū)監(jiān)測(cè)病例男女性抗體陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.077，P=0.781)。

社區(qū)醫(yī)院9月接診篩查病例52例，10月接診46例，11月接診19例。其中恙蟲病陽性病例9月20例，10月30例，11月8例。ELISA和PCR法結(jié)果顯示，社區(qū)監(jiān)測(cè)病例總體陽性檢出率為49.57%，其中9—11月病例陽性檢出率分別為38.46%、65.22%和42.10%。不同月份間陽性檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=7.496，P=0.024)，其中10月社區(qū)醫(yī)院監(jiān)測(cè)病例恙蟲病抗體陽性率最高。9月與11月監(jiān)測(cè)病例陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.077，P=0.781)。

按照≤20、21～40、41～60和≥61將篩查對(duì)象分組，不同年齡組陽性檢出率分別為1.72%、6.90%、62.07%和29.31%。監(jiān)測(cè)對(duì)象年齡組間抗體陽性檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，41～60歲組陽性檢出率最高62.07%，其次為≥61歲(陽性率29.31%)。見表1。

2.2 臨床診斷病例流行病學(xué)特征

2.2.1病例發(fā)病時(shí)間、診斷時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果： 2016年北京市平谷區(qū)累計(jì)確診恙蟲病病例156例，平谷區(qū)病例均由平谷區(qū)醫(yī)院和平谷區(qū)中醫(yī)院報(bào)告。病例發(fā)病時(shí)間為2016年6月7日至2016年11月28日，2016年6月報(bào)告病例數(shù)1例，9月報(bào)告5例，10月報(bào)告123例，11月報(bào)告27例，病例發(fā)病高峰在10月，其中10月中下旬病例數(shù)較多，見表1。10月報(bào)告的病例數(shù)占全年確診病例數(shù)的78.85%，報(bào)告病例數(shù)居第2位的11月(17.31%，27/156)。

病例3 d內(nèi)明確診斷的僅14例(8.97%)。第1周明確診斷的65例(41.67%)，第2～4周明確診斷31例(19.87%)。在病程超過1個(gè)月的病例中，8～15周確診病例65例，病程最長的第29周才確診。見表1。

表1 恙蟲病臨床診斷病例發(fā)病時(shí)間、發(fā)病診斷時(shí)間差統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab.1 Statistical results of disease time and diagnosis time of the clinical diagnosis cases

2.2.2年齡分布：恙蟲病病例年齡20～86歲，男性80例，女性76例，男女性別比為1.05，年齡中位數(shù)59歲，21～60歲組發(fā)病人數(shù)較多(占病例總的91.03%)。

2.2.3職業(yè)分布：2016年恙蟲病本市感染病例職業(yè)分布中居前兩位的分別為農(nóng)民(130/156, 83.33%)、家務(wù)待業(yè)及離退休人員(18/156, 11.54%)。病例具有明顯的職業(yè)聚集性，農(nóng)民為恙蟲病東方體感染的高危人群。見表2。

2.3 疫情網(wǎng)報(bào)病例與社區(qū)監(jiān)測(cè)陽性病例特征比較分析

醫(yī)院常規(guī)診斷疫情網(wǎng)報(bào)病例男女性別比1.05，社區(qū)醫(yī)院篩查陽性病例1.07，兩組病例性別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.003，P=0.954)。應(yīng)用連續(xù)校正計(jì)算，兩組病例年齡構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=70.171，P<0.001)。

因?yàn)檗r(nóng)民為北京市恙蟲病高危人群，本研究將疫情網(wǎng)報(bào)病例和篩查病例中農(nóng)民構(gòu)成比進(jìn)行比較，監(jiān)測(cè)病例中農(nóng)民構(gòu)成比(94.83%，55/58)高于疫情網(wǎng)報(bào)病例(83.33%，130/156)，用連續(xù)校正公式計(jì)算χ2值，疫情網(wǎng)報(bào)病例和篩查病例職業(yè)構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=11.042，P=0.026)。

將恙蟲病陽性病例發(fā)病就診時(shí)間差按照≤3 d，4～7 d，≥8 d分類，社區(qū)篩查病例≤3 d診出41例(70.69%，41/58)，4～7 d 14例(24.14%，14/58)，≥8 d 3例(5.17%，3/58)。應(yīng)用連續(xù)校正計(jì)算，與疫情網(wǎng)報(bào)病例比較，社區(qū)篩查病例發(fā)病診斷時(shí)間差有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，篩查病例7 d內(nèi)就診病例構(gòu)成比遠(yuǎn)高于疫情網(wǎng)報(bào)病例(χ2=58.814，P<0.001)。

3 討論

我國的恙蟲病按照流行季節(jié)、流行范圍、宿主動(dòng)物、媒介恙螨、病原體毒力和臨床表現(xiàn)等分為夏季型、秋季型和冬季型3種季節(jié)類型(陳胤忠等，2016)。恙蟲病(scrub typhus或tsutsugamushi disease)，又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體(Orientiatsutsugamsushi，Ot，原稱恙蟲病立克次體(Rickettsialtsutsugamushioi)所引起的自然疫源性疾病。以鼠類為主要傳染源，經(jīng)恙螨幼蟲叮咬傳播。臨床以發(fā)熱、焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大及皮疹為特征，嚴(yán)重者可發(fā)生死亡。研究發(fā)現(xiàn)該病在丘陵地區(qū)存在聚集現(xiàn)象(丁磊等，2012)。目前，北京市恙蟲病病例數(shù)超過了其他自然疫源性疾病報(bào)告病例數(shù)的總和(竇相峰等，2016；劉園等，2016；牟笛等，2016；田麗麗等，2016；鄭陽等，2016；徐艷利等, 2017)，成為威脅北京農(nóng)民健康的主要自然疫源性疾病之一。

表2 北京市恙蟲病臨床診斷病例和社區(qū)醫(yī)院監(jiān)測(cè)病例特征對(duì)比分析Tab.2 Contrastive results on the epidemiological characteristics of community screening cases and clinical diagnosis cases

恙蟲病的病原治療效果與病程的長短有關(guān)。早期診治是恙蟲病治療的關(guān)鍵點(diǎn)。于發(fā)病2周內(nèi)就給予病原治療者，療效較佳。發(fā)病2周后或已出現(xiàn)多器官損害或并發(fā)癥時(shí)才給予病原治療者，則療效較差(楊紹基等，2008)。北京市疫情網(wǎng)報(bào)病例一周內(nèi)明確診斷的僅占44.87%，在病程超過1個(gè)月的病例中，8～15周確診病例65例，病程最長的第29周才確診。分析其原因可能為：(1)癥狀輕，病例未及時(shí)就醫(yī)；(2)癥狀不典型、臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致誤診、漏診。超過50%的病例1周以上才明確診斷，從實(shí)際情況分析，病例有可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

恙蟲病癥狀、體征在很多發(fā)熱性疾病中也常出現(xiàn)，在診斷中缺乏特異性，首診誤診率較高(馮基花等，2015；韓煥欽等，2016)。尤其是無焦痂恙蟲病病例，更易于導(dǎo)致誤診。發(fā)熱、咽痛、咽部充血，易誤診為急性上呼吸道感染；發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸片示雙下肺炎癥，易誤診為肺炎；發(fā)熱、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高誤診為病毒性肝炎等。如果不注意借著腫痛的淋巴結(jié)去尋找焦痂或潰瘍，易造成誤診(廖云珍等，2010)。臨床醫(yī)生需要對(duì)該病有較全面的認(rèn)識(shí)。本研究的社區(qū)篩查結(jié)果表明，恙蟲病流行季，有流行病學(xué)史，有淋巴結(jié)腫大及皮疹，但無特異性焦痂的病例，常規(guī)抗菌、抗病毒藥物治療無效的病例中，存在恙蟲病病例，篩查總體陽性檢出率49.57%。篩查陽性病例中，94.74%農(nóng)民，年齡主要集中在41～60歲。提示，恙蟲病流行季應(yīng)該在農(nóng)民中開展健康教育，讓農(nóng)民做好感染預(yù)防。

本研究結(jié)果表明，疫情網(wǎng)報(bào)與實(shí)際監(jiān)測(cè)的病例數(shù)據(jù)的差異，其原因可能為：(1)本研究中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)擬定的篩查標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同；(2)社區(qū)醫(yī)院就診病例中輕癥病例構(gòu)成比較大。衛(wèi)生院篩查的病例與傳染病報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)的病例在流行特征上有如下差異：(1)職業(yè)構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，社區(qū)醫(yī)院診出病例農(nóng)民構(gòu)成比較高；(2)兩組病例年齡構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，社區(qū)醫(yī)院診出病例年齡≥41歲人群所占構(gòu)成比較高；(3)與臨床診斷病例比較，社區(qū)篩查病例發(fā)病診斷時(shí)間差有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，3 d內(nèi)診出病例構(gòu)成比遠(yuǎn)高于疫情網(wǎng)報(bào)病例。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院接診病例以附近居住居民為主，輕癥病例在社區(qū)醫(yī)院就診開藥方便，部分病例就診不見好轉(zhuǎn)才到三級(jí)以上醫(yī)院就診。在實(shí)際診療行為中，如果病例僅有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大或皮疹很難明確診斷是否恙蟲病東方體感染，僅能根據(jù)流行病史推斷病例具有感染的可能性。醫(yī)生可提醒病例密切關(guān)注有無特異性焦痂出現(xiàn)，焦痂是診斷恙蟲病的重要線索。由于焦痂不痛不癢，不易被發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰、腹股溝、腋窩等隱匿部位是焦痂最常見部位。男性患者注意會(huì)陰和腹股溝區(qū)，女性患者注意檢查乳房及腋窩區(qū)，以減少誤診和漏診。全面、仔細(xì)的體檢，有意識(shí)的查找焦痂對(duì)本病的診斷具有重要意義(馬利峰等，2011)。

由于恙蟲病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目ELISA和IFA檢測(cè)在社區(qū)醫(yī)院尚無法全面開展，而且此兩項(xiàng)檢查結(jié)果均需雙份血清、需要在恢復(fù)期完成檢測(cè)，患者恢復(fù)期確診不利于臨床的治療；而PCR檢測(cè)方法對(duì)于實(shí)驗(yàn)室、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、人員的要求相對(duì)高，目前北京的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院尚無法開展。臨床診斷在恙蟲病社區(qū)醫(yī)院診療中發(fā)揮重要作用。提高接診醫(yī)生和居民對(duì)該病的知曉率，對(duì)疾病的預(yù)防、早期診斷和及時(shí)治療具有重要意義。恙蟲病臨床癥狀多樣,缺乏特異性,秋季遇上持續(xù)發(fā)熱患者,均需警惕恙蟲病,讓患者密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)焦痂,及早診斷治療,減少誤診率。本研究表明，監(jiān)測(cè)中降低標(biāo)準(zhǔn)，將更多疑似病例納入監(jiān)測(cè)，病例診斷時(shí)間早于疫情網(wǎng)報(bào)病例，有助于早期診斷。社區(qū)篩查病例中農(nóng)民構(gòu)成比高于疫情網(wǎng)報(bào)病例，說明在農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院中開展恙蟲病早期篩查有助于在農(nóng)民這一高危人群中發(fā)現(xiàn)早期病例。本研究結(jié)果證實(shí)，恙蟲病農(nóng)村社區(qū)篩查項(xiàng)目可行?？煽紤]在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生院持續(xù)開展恙蟲病篩查，促進(jìn)疾病診斷，降低疾病負(fù)擔(dān)。