“強基層”到底怎么“強”

陳振華

“強基層”一直是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點

作為分級診療制度的基礎(chǔ)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生人員，承擔(dān)著為轄區(qū)居民提供常見病、多發(fā)病的初級診治和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)。

這一制度的設(shè)計初衷，源于這樣一個事實：大部分疾病屬于常見病、多發(fā)病，而常見病、多發(fā)病理應(yīng)在基層醫(yī)療層面得到治療。

然而，根據(jù)《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《2016中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)，2009年基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師占總數(shù)比例為33.7%，到2016年這一數(shù)字變成了29.2%。

除了衛(wèi)生人員相對短缺，基層醫(yī)療還面臨醫(yī)療設(shè)備不完善甚至陳舊的現(xiàn)狀，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也參差不齊，這都說明了其服務(wù)能力的客觀不足。

2018年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》提出，到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生。

事實上，從2009年新醫(yī)改開始，“強基層”一直是重點，而近年來探索的分級診療制度，重點也在“強基層”。

2015年9月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，要“以強基層為重點完善分級診療服務(wù)體系”，從功能定位、人才隊伍建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、縣級醫(yī)院綜合能力、區(qū)域資源共享、信息化建設(shè)等六大方面，提出具體做法和要求。

如何破解基層醫(yī)療能力不足、基層醫(yī)療人員短缺的問題？國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司（以下簡稱基層司）針對上述問題回復(fù)了《瞭望東方周刊》。

基層診療量持續(xù)增加

《瞭望東方周刊》：在分級診療的制度設(shè)計中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)，如何總結(jié)和看待基層醫(yī)療發(fā)展情況？

基層司：根據(jù)統(tǒng)計，截至目前，全國有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92.7萬所，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員368.3萬人。

從2012年到2016年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量持續(xù)增加，從41.09億人次增加到43.67億人次，提高了6.3個百分點。

應(yīng)該說，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生條件和能力都在不斷改善和提高過程中。

《瞭望東方周刊》：但在目前中國的基層醫(yī)療層面，依然存在一些醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)體系上的痛點，比如設(shè)備陳舊或缺乏，服務(wù)質(zhì)量參差不齊等。針對這些問題，有什么措施和辦法？

基層司：首先，要加強縣醫(yī)院能力建設(shè)。2017年，500所縣醫(yī)院綜合能力提升工程得以實施，支援縣醫(yī)院新建臨床?？?600個，并協(xié)調(diào)三級醫(yī)院對全國所有貧困縣1180所縣級醫(yī)院進行對口幫扶，有效提高了縣醫(yī)院服務(wù)能力。

其次，要推進基層設(shè)施設(shè)備提檔升級。一些地方如廣東、廣西、貴州等地為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備DR、彩超、全自動生化分析儀、救護車等設(shè)備，著力推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

第三，要加強信息化建設(shè)。我們觀察到，各地都在加快信息技術(shù)在基層應(yīng)用，積極開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，比如貴州全部縣域內(nèi)建立了遠(yuǎn)程影像中心和心電中心，實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療“鄉(xiāng)鄉(xiāng)通”。

第四，通過活動來改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)流程。2014年啟動建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活動，2017年啟動建設(shè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動。目前，已遴選出群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8960家，優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心753家。

培養(yǎng)和激勵全科醫(yī)生要雙管齊下

《瞭望東方周刊》：在基層醫(yī)療中，醫(yī)師隊伍人才建設(shè)十分重要，數(shù)據(jù)顯示，基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)生總數(shù)比例從2009年的33.7%，下降到2016年的29.2%。“強基層”該如何培養(yǎng)更多新的基層醫(yī)師，特別是農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)師隊伍？

基層司：從絕對數(shù)量上說，基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量實際上是有所增加的。與2012年相比，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生人員總數(shù)增長7.1%，其中基層衛(wèi)生技術(shù)人員增長15%；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師增加13.5%。

與此同時，醫(yī)師人員結(jié)構(gòu)也在不斷優(yōu)化中。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有大專及以上學(xué)歷人員占比分別增加9.4個百分點和8.9個百分點。村衛(wèi)生室人員比2012年增加了6.8萬人。

從培養(yǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的角度看，我們也開展鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，試點省份由2016年的9個擴大到2017年的24個，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)師隊伍不斷壯大。同時，深入實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)，推進農(nóng)村基層本地全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

《瞭望東方周刊》：事實上在基層醫(yī)療中全科醫(yī)生人才更為關(guān)鍵，當(dāng)前全科醫(yī)生數(shù)量為20.9萬人，距離2030年每萬人擁有5名全科醫(yī)生的目標(biāo)還有約50萬人的缺口，如何培養(yǎng)出更多的全科醫(yī)生？

基層司：這是個很復(fù)雜的問題。

在醫(yī)學(xué)教育方面，面向全體醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生開展全科醫(yī)學(xué)教育和全科臨床見習(xí)和實習(xí)；加強全科醫(yī)學(xué)師資隊伍建設(shè)，實踐教學(xué)基地有教學(xué)潛質(zhì)的全科醫(yī)生可聘任高校教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)；加強全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（綜合醫(yī)院）獨立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，與基層實踐基地聯(lián)合培養(yǎng)全科醫(yī)生。

在培訓(xùn)基地建設(shè)方面，依托全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和助理全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，建設(shè)一批全科實踐教學(xué)基地；嚴(yán)格基地動態(tài)管理，將全科專業(yè)基地建設(shè)和作用發(fā)揮情況作為培訓(xùn)基地考核評估的核心指標(biāo)。

在?？漆t(yī)師參加培訓(xùn)方面，完善全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員取得碩士專業(yè)學(xué)位的辦法；鼓勵二級及以上醫(yī)院有關(guān)?？漆t(yī)師參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，培訓(xùn)合格的，增加全科醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍。

同時，通過擴大全科專業(yè)住院醫(yī)師招收規(guī)模，繼續(xù)做好助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和定向免費培養(yǎng)，加強在崗全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生進修培訓(xùn)等多種措施，加快壯大全科醫(yī)生隊伍，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

《瞭望東方周刊》：另一個事實是，基層醫(yī)療體系中依然存在全科醫(yī)生流失的現(xiàn)狀。如何讓更多全科醫(yī)生留在基層醫(yī)療體系？

基層司：的確如此，培養(yǎng)和激勵全科醫(yī)生要雙管齊下。

最直接的，是改革完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資制度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生工資水平，并與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接。此外，增加全科醫(yī)生收入來源，合理調(diào)整全科醫(yī)療服務(wù)價格，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費可用于人員薪酬分配。

同時，也通過制度和政策傾斜，讓更多的全科醫(yī)生留下來。比如就業(yè)享受優(yōu)惠政策，對培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生優(yōu)先安排編制；實施擴大全科醫(yī)生特崗計劃，引導(dǎo)和激勵優(yōu)秀人才到基層工作；職稱晉升加大傾斜支持，“5+3”合格的全科醫(yī)生到基層工作的，可直接參加中級職稱考試，考試通過的直接聘任中級職稱，申報高級職稱實行單獨分組、單獨評審，等等。

在社會層面，鼓勵社會力量舉辦全科診所，對提供非營利性全科診所，執(zhí)行與政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同等補助政策；提高全科醫(yī)生職業(yè)榮譽感，在享受國務(wù)院政府特殊津貼和全國杰出專業(yè)技術(shù)人才、全國先進工作者、全國五一勞動獎?wù)碌仍u選工作中，向基層全科醫(yī)生傾斜等。

新農(nóng)合與分級診療實現(xiàn)聯(lián)動

《瞭望東方周刊》：在推動基層醫(yī)療深入發(fā)展過程中，新制度和新項目在不斷設(shè)計和實施，那么新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合），與分級診療制度的關(guān)系是怎樣的？

基層司：衛(wèi)生計生部門始終高度重視發(fā)揮新農(nóng)合對分級診療的推動作用，指導(dǎo)各地發(fā)揮衛(wèi)生計生部門既管醫(yī)保又管醫(yī)療的優(yōu)勢，做好新農(nóng)合各項政策與分級診療制度的銜接，實現(xiàn)聯(lián)動。

具體而言，一是通過調(diào)整報銷比例引導(dǎo)患者下沉，逐級轉(zhuǎn)診。比如，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)繼續(xù)實行差別化的報銷政策，適當(dāng)拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)間報銷待遇差距，提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，引導(dǎo)患者優(yōu)先到基層就診。

二是支持安徽天長、阜南等地探索以按人頭總額預(yù)付為核心的縣域醫(yī)共體建設(shè)。在醫(yī)共體內(nèi)部，通過改革新農(nóng)合支付方式，使?fàn)款^醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)形成“管理、服務(wù)、責(zé)任”等方面的共同體，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，落實分級診療制度。

三是在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、一般診療費等政策設(shè)計和實施過程中，堅持分級診療的原則，將患者轉(zhuǎn)診情況與報銷待遇等掛鉤，引導(dǎo)患者逐級轉(zhuǎn)診。

《瞭望東方周刊》：此外，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目發(fā)展廣受關(guān)注，也有越來越多的居民參與其中，目前項目包括哪些內(nèi)容，還有哪些亮點？

基層司：國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推動醫(yī)療服務(wù)均等化的重要工作。

2017年，人均國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)從2009年的15元提高至50元，服務(wù)內(nèi)容不斷豐富，從9類擴展至14類，主要針對婦幼、老人等重點人群的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包初步形成。

例如0?6歲兒童可以獲得新生兒家庭訪視、生長發(fā)育監(jiān)測評估、預(yù)防接種等服務(wù)；孕產(chǎn)婦可以獲得建立母子健康手冊、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等服務(wù)；65歲及以上老年人每年可以獲得1次健康體檢服務(wù)；高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核等患者，可獲得測量血壓血糖、定期隨訪和相應(yīng)用藥指導(dǎo)等服務(wù)；健康人群也可以獲得建立健康檔案、健康教育等服務(wù)。

各地也有各自的實踐亮點。比如天津、浙江等地積極推動居民電子健康檔案和基層診療信息整合，有效提高了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率；江蘇省張家港市將居民電子健康檔案向個人開放，方便居民對電子健康檔案的利用，增強了群眾的獲得感。