杭州：三甲醫(yī)院的“長(zhǎng)龍”為什么消失

王輝輝

加強(qiáng)醫(yī)療信息化建設(shè)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，加快醫(yī)保支付方式改革，杭州正在深入推動(dòng)分級(jí)診療

2018年2月的一天，浙江省杭州市淳安縣威坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的門(mén)診大廳里擠滿了人，就連3樓的走廊上都擺滿了臨時(shí)病床。

“前一段時(shí)間流感嚴(yán)重，病床都不夠用了?！蓖烘?zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)章才干告訴《瞭望東方周刊》。

以他此前數(shù)十年的基層職業(yè)經(jīng)驗(yàn)看，這簡(jiǎn)直可以稱得上“不可想象”。

“以前大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都收治不到患者，門(mén)診大廳常是冷冷清清的，床位更是幾乎常年空置。而自從分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)以來(lái)，我們的門(mén)診量明顯增加了?！闭虏鸥苫貞浀?。

與此形成鮮明對(duì)照的是，上午十點(diǎn)半本刊記者來(lái)到杭州市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱杭州市一院），在這個(gè)傳統(tǒng)的就診高峰時(shí)段，門(mén)診大廳里并沒(méi)有看到大多數(shù)三甲醫(yī)院常見(jiàn)的“長(zhǎng)龍”。

杭州市衛(wèi)生計(jì)生委提供的資料顯示：2014年分級(jí)診療實(shí)施以來(lái)，居民基層首診的就醫(yī)習(xí)慣不斷鞏固；2017年簽約居民的基層就診率達(dá)到65.22%，轉(zhuǎn)診到省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診比例控制在10.68%。

“近幾年來(lái)，杭州市在醫(yī)療信息化程度不斷提升的基礎(chǔ)上，同步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，探索醫(yī)保支付方式改革，深入推動(dòng)分級(jí)診療?！焙贾菪l(wèi)生計(jì)生委主任滕建榮接受《瞭望東方周刊》采訪時(shí)說(shuō)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靠什么贏得信任

“更深刻的變化正在發(fā)生?！焙贾菔幸辉焊痹洪L(zhǎng)錢(qián)申賢接受《瞭望東方周刊》采訪時(shí)說(shuō)。

比如患者結(jié)構(gòu)的變化。以前杭州市一院70%的患者來(lái)自于杭州主城區(qū)，隨著分級(jí)診療的推進(jìn)越來(lái)越深入，主城區(qū)的患者有相當(dāng)部分開(kāi)始習(xí)慣在社區(qū)首診，越來(lái)越多的危急重癥患者則從主城區(qū)之外的下級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而來(lái)，如今主城區(qū)和主城區(qū)之外的患者占比已大體相當(dāng)。

“在2017年浙江省DRGs診斷相關(guān)分類的排名中，我們接收的患者的病種數(shù)最多，排第一位。其中需要通過(guò)三四類手術(shù)進(jìn)行治療的重癥患者持續(xù)增加。這正是分級(jí)診療的初衷和目標(biāo)。”錢(qián)申賢說(shuō)。

“以往老百姓身體有什么不舒服都習(xí)慣去大醫(yī)院擠，最重要的原因就是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不信任?！彪s認(rèn)為，首先要解決的問(wèn)題是提升基層醫(yī)生隊(duì)伍的醫(yī)療服務(wù)水平。

2014年，杭州5家市屬綜合醫(yī)院與主城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了醫(yī)聯(lián)體，將其作為分級(jí)診療落地的重要載體。各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立影像會(huì)診中心和心電會(huì)診中心，老百姓在家門(mén)口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做檢查，然后影像資料上傳到三甲醫(yī)院的會(huì)診中心，并由會(huì)診中心的值班醫(yī)生作出診斷。

“通過(guò)讓信息‘動(dòng)起來(lái)，從而讓患者少跑路，最終留在基層?！彪s說(shuō)。

目前，杭州的市屬三級(jí)綜合醫(yī)院牽頭聯(lián)合周邊區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立了影像、心電、消毒供應(yīng)、慢病聯(lián)合診療等“四大中心”，在縣區(qū)則建立了臨床檢驗(yàn)、影像、病理、心電、消毒供應(yīng)等“五大中心”。

杭州市屬的5家綜合性醫(yī)院分別與主城區(qū)51家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立慢病聯(lián)合門(mén)診，通過(guò)市屬醫(yī)院下派專家，定期坐診、講課、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上派醫(yī)生進(jìn)修等幫扶結(jié)對(duì)形式，提升基層服務(wù)能力。其中，僅2017年就下派400余名專家到主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診帶教全科醫(yī)生。

能貼身服務(wù)的家庭醫(yī)生

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也成為居民選擇基層首診的重要吸引力。

在下城區(qū)武林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生簽約診室里，本刊記者看到，63歲的常林（化名）正在向他的簽約醫(yī)生咨詢慢性病長(zhǎng)處方的配制要求。這名醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)目前有182位簽約服務(wù)對(duì)象，其中患有慢性病的老年人口占比接近25%，青少年群體占比25%。

武林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任葛承輝告訴《瞭望東方周刊》，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)要為簽約居民提供包括常見(jiàn)病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等為主要內(nèi)容的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)。

“我們?yōu)槊總€(gè)簽約居民都建立了健康檔案，并根據(jù)每個(gè)人的健康狀況和需求，提供個(gè)性化的簽約服務(wù)。”葛承輝說(shuō)。

如針對(duì)患有慢性病的簽約居民，武林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約團(tuán)隊(duì)會(huì)定期進(jìn)行電話回訪，及時(shí)了解其病情變化，提供用藥指導(dǎo)。

常林告訴本刊記者，每遇天氣變化，他就會(huì)收到簽約團(tuán)隊(duì)的短信提醒，“前段時(shí)間流感爆發(fā)，他們很快就通過(guò)短信提醒我要注意，還說(shuō)了具體的注意事項(xiàng)和預(yù)防措施?！?/p>

“目前整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約服務(wù)對(duì)象超過(guò)了3.4萬(wàn)人，其中需要重點(diǎn)關(guān)注和服務(wù)的老年人和青少年人群占比達(dá)到65%。通過(guò)簽約服務(wù)，我們把這65%的重點(diǎn)人群留在了基層?！备鸪休x說(shuō)，其2017年的門(mén)診量超過(guò)了20萬(wàn)人次。

大醫(yī)院的流程“革命”

2012年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》發(fā)布，國(guó)家啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在這一背景下，杭州結(jié)合自身實(shí)際，展開(kāi)了積極探索。

做了30多年醫(yī)生的滕建榮深刻體會(huì)到，老百姓最希望解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

而杭州的破題便率先從解決“看病難、看病煩”問(wèn)題開(kāi)始，讓患者能夠便利地掛上號(hào)，減少患者在醫(yī)院的等候時(shí)間。

滕建榮認(rèn)為，醫(yī)院的診治流程應(yīng)以“患者為中心”來(lái)設(shè)置，但目前中國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都很難做到這一點(diǎn)，“掛號(hào)要排隊(duì)，候診要排隊(duì)，看完醫(yī)生繳費(fèi)要排隊(duì)，檢查要排隊(duì)，取藥要排隊(duì)，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常折騰?！?/p>

因此，優(yōu)化再造醫(yī)院的流程，同時(shí)利用技術(shù)手段發(fā)展智慧醫(yī)療，打破醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)之間的壁壘，讓信息共享和流動(dòng)起來(lái)，便成為破解之道。

“以前醫(yī)院內(nèi)部信息流通不暢，住院部有沒(méi)有床位、還有多少床位，放射科什么時(shí)候能預(yù)約到檢查，門(mén)診醫(yī)生都不知道?！彪s說(shuō)。

因此，杭州市衛(wèi)生計(jì)生委推出了醫(yī)生網(wǎng)上工作平臺(tái)，將上述信息共享，對(duì)同一家醫(yī)院的所有醫(yī)生開(kāi)放。

“現(xiàn)在這個(gè)平臺(tái)上的信息越來(lái)越豐富，患者在杭州市級(jí)及以下所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診、檢查、用藥和體檢記錄都在上面?！?杭州市衛(wèi)生計(jì)生委信息辦公室主任何煒告訴《瞭望東方周刊》。

此外，2012年起，杭州所有的市屬醫(yī)院開(kāi)始推行分時(shí)段預(yù)約診療、智慧醫(yī)療診間結(jié)算、出入院床邊結(jié)算、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等信息化手段。

為了實(shí)現(xiàn)診間結(jié)算，杭州市衛(wèi)生計(jì)生委推出了結(jié)算軟件，并接入醫(yī)保系統(tǒng)，順利打通自費(fèi)和醫(yī)保兩個(gè)支付通道。在杭州市一院的診室內(nèi)，本刊記者看到，每位醫(yī)生的桌子上面都放著結(jié)算終端，患者在拿到處方或化驗(yàn)單后，便可在診室內(nèi)完成繳費(fèi)和檢查預(yù)約，不必再跑上跑下、排隊(duì)等候。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，患者抽完血之后，在一款名為健康通的應(yīng)用軟件上，只需輸入化驗(yàn)單條形碼下面的數(shù)字，就可以看到化驗(yàn)結(jié)果，不再需要跑醫(yī)院?！耙话愕捏w檢報(bào)告和患者自己的就診記錄也可以在手機(jī)上查看。這就相當(dāng)于患者的電子病歷?！焙螣樥f(shuō)。

何煒告訴本刊記者，僅流程再造這一項(xiàng)改革，就大大節(jié)省了患者在醫(yī)院的等候時(shí)間，讓各個(gè)醫(yī)院的病患滿意率提升到了99.6%。

會(huì)診系統(tǒng)是“中樞”

在“上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)聯(lián)體模式中，會(huì)診系統(tǒng)即是“中樞系統(tǒng)”。

在淳安縣人民醫(yī)院的影像會(huì)診中心，本刊記者看到，伴隨著電腦顯示屏的閃動(dòng)和提示音，值班醫(yī)生便獲知又有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上傳了影像資源，他立即點(diǎn)開(kāi)，進(jìn)行分析。20分鐘后，他給出了診斷結(jié)果，同時(shí)對(duì)照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的初診結(jié)果，對(duì)錯(cuò)誤的地方進(jìn)行了特別標(biāo)注并發(fā)還。

目前，杭州市所有的市屬醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都安裝了這一會(huì)診系統(tǒng)。

“一般我們把影像傳上去后，30分鐘內(nèi)，市一院的值班醫(yī)生就會(huì)有回復(fù)。通過(guò)這個(gè)系統(tǒng)，我們不僅能夠與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)溝通，還在溝通中提升了社區(qū)醫(yī)生的水平?！备鸪休x說(shuō)。

他告訴本刊記者，2017年武林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共上傳78例影像資料，“比2014年少了很多，一個(gè)重要原因就是我們自己醫(yī)生的診斷水平提高了。”

在杭州市一院，這一系統(tǒng)一頭連著會(huì)診中心，另一頭則連著會(huì)診中心負(fù)責(zé)人的手機(jī)?！坝杏跋褓Y料發(fā)過(guò)來(lái)，負(fù)責(zé)人會(huì)收到信息，值班醫(yī)生回復(fù)診斷結(jié)果后，負(fù)責(zé)人也能收到信息。如果長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有回復(fù)，負(fù)責(zé)人就要打電話催問(wèn)?！卞X(qián)申賢補(bǔ)充道。

在滕建榮看來(lái)，信息技術(shù)的應(yīng)用促進(jìn)了醫(yī)療信息的公開(kāi)共享，更重要的是，能夠準(zhǔn)確及時(shí)地捕捉到各機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)和市民健康數(shù)據(jù)。

“目前，這些數(shù)據(jù)已經(jīng)成為我們對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核、管理的重要依據(jù)，將來(lái)還會(huì)成為我們進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生決策和改革的重要參考?！彪s說(shuō)。

例如，下城區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局通過(guò)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，南部地區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的就診人口以老年人為主，而北部則以年輕人為主。“這有利于我們的衛(wèi)生行政部門(mén)更加準(zhǔn)確地掌握各個(gè)區(qū)域居民的就醫(yī)需求，也為我們未來(lái)進(jìn)行政府決策、人才培養(yǎng)，甚至藥品配備提供了數(shù)據(jù)參考?！彪s說(shuō)。

醫(yī)保支付的杠桿效應(yīng)

滕建榮認(rèn)為，將患者留在基層，無(wú)法通過(guò)行政命令來(lái)實(shí)現(xiàn)，但可以借助經(jīng)濟(jì)杠桿——醫(yī)保。

“國(guó)外是通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)調(diào)控，要求首診必須在基層，首診不在基層保險(xiǎn)就不予報(bào)銷。我們也可以借鑒這樣的思路，調(diào)節(jié)醫(yī)保支付比例?！彪s說(shuō)。

杭州推出的新規(guī)定是：參保的城市職工如果在社區(qū)就診，門(mén)診和住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例低于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%；城鄉(xiāng)居民如果在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例最少，要比直接到省外就醫(yī)少30%；起付標(biāo)準(zhǔn)方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)比三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低500元；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的，一般診療費(fèi)中的90%由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)。

“下一步，對(duì)于沒(méi)有通過(guò)轉(zhuǎn)診渠道就直接到市級(jí)醫(yī)院就診的患者，我們將協(xié)調(diào)醫(yī)保、財(cái)政等部門(mén)，逐步降低其報(bào)銷比例?！彪s透露。

雙向轉(zhuǎn)診的難點(diǎn)在于大醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)，它們往往將幫扶和托管醫(yī)院所在地的患者吸引過(guò)去，而逆向轉(zhuǎn)過(guò)去的患者卻很少。

“上級(jí)醫(yī)院要舍得放?！彪s認(rèn)為，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為過(guò)去時(shí)之后，如何讓大醫(yī)院舍得把普通的門(mén)診患者放到基層，亟需政策引導(dǎo)。

杭州衛(wèi)生計(jì)生委首先要求三級(jí)醫(yī)院明確自己的定位，提升服務(wù)內(nèi)涵，主動(dòng)承擔(dān)危急重癥患者的診療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的含金量?！斑@是調(diào)整結(jié)構(gòu)的過(guò)程中必須把握住的，一般的門(mén)診量下來(lái)了，醫(yī)院應(yīng)集中更多優(yōu)勢(shì)資源在危急重癥方面取得更大的突破。”滕建榮解釋說(shuō)。

此外，杭州衛(wèi)生計(jì)生委通過(guò)與人社等部門(mén)的協(xié)調(diào)合作，開(kāi)展總額預(yù)算、醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院費(fèi)用控制，推動(dòng)分級(jí)診療。

2017年，杭州在4個(gè)區(qū)縣（市）全面進(jìn)行醫(yī)保按病種付費(fèi)的改革，即針對(duì)診療技術(shù)成熟的病種，衛(wèi)生計(jì)生委通過(guò)對(duì)以往該病種診療費(fèi)用的核算，給出一個(gè)固定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)?；颊叱鲈航Y(jié)算后，如果超出了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院就要自己墊付超支部分，出現(xiàn)結(jié)余的，結(jié)余費(fèi)用可算作是醫(yī)院的盈利。這種方式也被認(rèn)為可防止過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)。

“目前我們像這樣打包支付的病種有100多種。打包支付后，各醫(yī)院要有章法，基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)要提高診療水平，三級(jí)醫(yī)院也沒(méi)必要抓住患者不放?！彪s強(qiáng)調(diào)。

在醫(yī)共體內(nèi)，杭州則嘗試進(jìn)行總額預(yù)付的醫(yī)保支付方式：每年醫(yī)保部門(mén)核定好當(dāng)年的醫(yī)?？傤~后，一次性打入監(jiān)管賬戶，算作預(yù)付；年底結(jié)算，如果超支就由醫(yī)共體內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，結(jié)余則由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一定比例分成。

“一般情況下，在三級(jí)醫(yī)院的診療成本和花費(fèi)肯定要比在基層高?，F(xiàn)在大家成了利益共同體，從控制成本的角度考慮，三級(jí)醫(yī)院自然愿意將可以在社區(qū)治療的患者放在基層?！彪s說(shuō)，未來(lái)杭州還將嘗試探索更多的醫(yī)保支付方式，推動(dòng)分級(jí)診療，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。