王振亞，郭珈宜，李峰，張?jiān)骑w，郭艷幸

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州 450008；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病非手術(shù)治療中心，河南洛陽 471002

股骨頭壞死為常見的骨關(guān)節(jié)病之一，該病由于股骨頭臨近關(guān)節(jié)面組織的血液供應(yīng)不足而逐漸引起股骨頭缺血性壞死。由早期間斷性疼痛逐漸發(fā)展至持續(xù)性疼痛，不易引起患者重視，隨后逐漸由疼痛引發(fā)肌肉痙攣、導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，更嚴(yán)重者變?yōu)闅埣膊荒茏灾餍凶遊1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患者全世界現(xiàn)有2000萬多例，其中我國占25%左右[2]。近年來，糖皮質(zhì)激素一直是誘發(fā)股骨頭壞死的首要原因[3-5]。激素性股骨頭壞死是指因長(zhǎng)期或間斷的大劑量應(yīng)用超過生理需要的激素后，造成股骨頭的骨組織、骨髓造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞等活性成分死亡引起的病理過程[6-8]。激素性股骨頭壞死以發(fā)病率高、致殘率高、治愈率低為特點(diǎn)，一直是困擾著醫(yī)學(xué)界的重要難題[9]。目前雖然醫(yī)學(xué)界診療手段有了很大的進(jìn)展，但發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療更無重大突破[10]。大多數(shù)患者病情加重，最終導(dǎo)致股骨頭壞死塌陷，不得不進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換，這增加了患者的病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果患者能盡早發(fā)現(xiàn)該疾病，與醫(yī)生積極配合，找到最有可能的致病因素，阻止該疾病的進(jìn)展，再加以適當(dāng)?shù)闹委熍c鍛煉，將是最有效的防治措施。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)激素性股骨頭壞死病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“腎氣熱，則腰脊痛不能舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”等相關(guān)類似股骨頭壞死癥狀的描述，中醫(yī)學(xué)將股骨頭壞死歸屬“骨痹、骨痿、骨蝕、髖骨痹”等范疇[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為激素屬外邪之列，邪毒侵襲，內(nèi)犯經(jīng)絡(luò)，引起氣血痹阻，髓海癖滯，結(jié)果筋骨失養(yǎng)，髓死骨枯，導(dǎo)致了股骨頭缺血壞死的發(fā)生，其核心在于氣血痹阻，髓海癖滯[12]。有專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，從中醫(yī)學(xué)角度提出了一些理論，認(rèn)為其病因病機(jī)主要包括瘀、痰、痹、虛等[13-14]。董清平[15]認(rèn)為激素為陽剛之藥，大劑量使用必然引起陽亢，導(dǎo)致陽勝劫陰，陰液虧虛則氣血瘀阻不通，瘀而致痹。從中醫(yī)五臟形神一體觀來說，張艷[16]從絡(luò)病理論看，股頭缺血性壞死病理過程可分為以下幾個(gè)階段：絡(luò)脈自病或它病及絡(luò)影響骨絡(luò)的氣血運(yùn)行，引起血行瘀滯，骨絡(luò)失養(yǎng)，最終導(dǎo)致瘀毒內(nèi)生，骨絡(luò)破壞。該病與肝腎脾三臟密切相關(guān)，腎藏精主骨，肝藏血主筋，脾統(tǒng)血主運(yùn)化，若三臟失調(diào)，則不相為用。肝脾失調(diào)，則痰瘀互生，瘀而致痹，筋骨失養(yǎng)，骨枯而損，腎精生髓而髓能養(yǎng)骨，腎健則髓充，髓充則骨堅(jiān)，反之，則髓枯骨痿[17-18]。因此治療激素性股骨頭壞死多以活血化瘀通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎為主。

2 中醫(yī)藥防治激素性股骨頭壞死的研究進(jìn)展

2.1 中醫(yī)辯證防治激素性股骨頭壞死

董清平根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，大劑量服用激素后，患者多表現(xiàn)為濕熱、熱毒、血瘀、氣滯等實(shí)證，同時(shí)伴有五心煩熱、咽干口燥等陰虛癥狀，根據(jù)證型變化規(guī)律，對(duì)于需要長(zhǎng)期服用激素的患者，多使用活血行氣為主的中藥，可以預(yù)防壞死發(fā)生，選擇桃紅四物湯加減，配合川穹嗪、脈絡(luò)寧靜脈注射，使用至停激素藥后6個(gè)月左右，在臨床上起到了良好的效果，有效的抑制了股骨頭的進(jìn)一步壞死。陳衛(wèi)衡[19]指出痰瘀是股骨頭壞死的主要致病因素，他提出“痰瘀同治”的治療方法，通過健脾化痰，活血通絡(luò)，在臨床上取得了較好的療效。李曉陽等[20]在對(duì)畢榮修教授治療激素性股骨頭壞死處方規(guī)律探析中，篩選出符合條件的61首治療激素性股骨頭壞死的處方，發(fā)現(xiàn)畢教授治療激素性股骨頭壞死的藥物多以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、續(xù)筋接骨為主，又因長(zhǎng)期大量使用激素的患者，早期多藥毒化熱，熱毒蘊(yùn)結(jié)，后期氣陰兩虛，因此根據(jù)筋脈瘀滯證、熱毒蘊(yùn)結(jié)證、肝腎虧虛證配伍清熱、止痛、益氣、養(yǎng)陰等功效藥物輔助，達(dá)到了標(biāo)本同治的臨床效果。陳雷雷等[21]在活血祛瘀法對(duì)激素性股骨頭壞死骨組織干預(yù)作用的實(shí)驗(yàn)研究中，發(fā)現(xiàn)通過構(gòu)建激素性股骨頭壞死模型，使用桃紅四物湯的中藥組可改善壞死區(qū)域組織修復(fù)及影像學(xué)改變。郭成龍等[22]運(yùn)用生骨再造丸治療激素性股骨頭壞死，發(fā)現(xiàn)該方能有效改善髖關(guān)節(jié)功能，比起對(duì)照組活血健骨片，臨床療效更佳。魯超等人[23]通過觀察通絡(luò)生骨方治療激素性股骨頭壞死筋脈凝滯證的臨床療效，發(fā)現(xiàn)通絡(luò)生骨方有效的吸收死骨及再生新骨，從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)畸形、緩解頭痛。中醫(yī)藥在防治激素性股骨頭壞死中，不良反應(yīng)發(fā)生率低，且辨證施治，早期以補(bǔ)腎兼用活血藥，中期用活血藥為主，補(bǔ)腎藥為輔，后期氣血雙補(bǔ) ，兼以活血，有效的改善了患者癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用，但其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

2.2 中醫(yī)綜合療法防治激素性股骨頭壞死

劉江[24]根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中藥、推拿，功能鍛煉三聯(lián)療法防治激素性股骨頭壞死，用中藥以養(yǎng)血及活血治療，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)氣，且祛邪通絡(luò)，以此來實(shí)現(xiàn)治療標(biāo)本的效果。同時(shí)在治療的過程中對(duì)患者進(jìn)行推拿，能夠加強(qiáng)其髖部周邊組織的供血狀況，從而有助于骨缺血的改善。讓患者輔助功能鍛煉以解除髖肌肉痙攣，從而對(duì)其血循環(huán)的相關(guān)功能進(jìn)行恢復(fù)。劉源等[25]教授在平樂正骨平衡理論的指導(dǎo)下，通過中藥內(nèi)服，結(jié)合功能鍛煉、膳食平衡、起居有常、舒暢情志、勞逸結(jié)合、房事有度等全方面的治療，不僅可以改善局部血液循環(huán)，降低股骨頭骨內(nèi)壓，促進(jìn)全身氣血的運(yùn)行，增強(qiáng)人體自身機(jī)能，為早期股骨頭壞死的修復(fù)提供良好的局部環(huán)境。王大立等[26]在探討中西醫(yī)結(jié)合治療早期激素性股骨頭壞死的療效及安全性中，對(duì)86例159髖采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療早期激素性股骨頭壞死患者和30例56髖采用中藥治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中，中西醫(yī)結(jié)合組辯證方用桃紅四物湯加減，苓桂術(shù)甘湯加減及獨(dú)活寄生湯加減，配合中藥髖部離子導(dǎo)入和泡浴及抗凝和促纖溶藥物，同時(shí)進(jìn)行患髖部分負(fù)重鍛煉，患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，高頻螺旋磁場(chǎng)治療等。中醫(yī)治療組，除未使用西藥外，其余與中西醫(yī)治療組相同。治療42個(gè)月后復(fù)查，根據(jù)ARCO分期及分型系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療，能更快的促進(jìn)股骨頭壞死組織的修復(fù)、阻止疾病進(jìn)展。2.3相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究

于雪峰等[27]認(rèn)為脂質(zhì)代謝紊亂是激素誘發(fā)股骨頭壞死的重要環(huán)節(jié)，探討激素誘導(dǎo)股骨頭壞死發(fā)生發(fā)展過程中脂質(zhì)代謝的變化規(guī)律，以及早期中藥骨蝕靈膠囊的干預(yù)的作用機(jī)制。他運(yùn)用血清脂質(zhì)和脂蛋白生化分析及股骨頭骨組織形態(tài)學(xué)檢查方法，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)兔血清中TC、TG、HDL、LDL及局部股骨頭骨組織病理的相應(yīng)改變。實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明中藥骨蝕靈膠囊有降低激素作用下的機(jī)體血清中TC、TG、LDL及提高HDL水平作用，通過調(diào)節(jié)機(jī)體血脂代謝的作用，從而達(dá)到預(yù)防股骨頭壞死的目的。趙萬軍等[28]為了探討激素誘導(dǎo)的股骨頭壞死中醫(yī)發(fā)病機(jī)理，用外源性糖皮質(zhì)激素(醋酸氫化潑尼松)誘導(dǎo)家兔股骨頭壞死模型為對(duì)象，動(dòng)態(tài)觀察下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)(HPA)的軸形態(tài)和功能，以及性激素水平變化，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明由激素誘導(dǎo)的股骨頭壞死家兔，其中醫(yī)發(fā)病機(jī)理屬腎陽虛證，經(jīng)溫補(bǔ)腎陽中藥名方右歸飲治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，HPA軸形態(tài)和功能得到改善，性激素水平得到糾正。高利峰等人[29]為了解仙靈骨葆膠囊對(duì)股骨頭壞死患者血液高凝狀態(tài)的影響，隨機(jī)將28例患者分成對(duì)照組和試驗(yàn)組各14例。兩組均應(yīng)用激素及相同的降壓藥物、降脂藥物、鈣劑，抑制骨破壞藥物，但治療期間禁用其他抗凝、活血化瘀藥物。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用仙靈骨葆膠囊，對(duì)照組患者應(yīng)用安慰劑作對(duì)照。半年后隨訪，經(jīng)血凝檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者局部微循環(huán)、血液流變學(xué)狀態(tài)得到改善，從而增加血氧供給，改善了局部組織代謝，保護(hù)骨髓內(nèi)皮細(xì)胞免受皮質(zhì)類固醇的損害，在一定程度上降低了骨壞死的發(fā)生率。段衛(wèi)峰等[30]將誘導(dǎo)成功的兔激素性股骨頭壞死模型分別給予股骨頭壞死愈、通絡(luò)生骨膠囊混懸液灌胃，治療后第4、6、8周，空腹心臟取血，檢測(cè)血流變學(xué)指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死愈膠囊通過降低全血粘度、血漿粘度，從而調(diào)節(jié)脂肪在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移過程，減少了血管壁的受損和動(dòng)脈硬化、促進(jìn)壞死骨的修復(fù)和新生骨的再生。

3 體會(huì)與展望

我國每年新發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死哮10萬～20萬例[31]，激素又是發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的重要致病因素，發(fā)病后修復(fù)困難，預(yù)后差，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，目前對(duì)激素性股骨頭壞死早期防治研究越來越受到各界醫(yī)家的重視。陳衛(wèi)衡等[32]教授提出對(duì)于經(jīng)常使用激素的醫(yī)生要逐步提高對(duì)激素性股骨頭壞死的認(rèn)識(shí)，定期讓患者到科室檢查髖關(guān)節(jié)，爭(zhēng)取做到早診斷早治療。有研究發(fā)現(xiàn)越早對(duì)激素性股骨頭壞死的治療，對(duì)股骨頭的修復(fù)效果越好[33]。然而早期激素性股骨頭壞死的臨床癥狀并不明顯[34]，患者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的病情，導(dǎo)致病情的加重。中醫(yī)藥對(duì)激素性股骨頭壞死的防治雖然取得了一定的成績(jī)，但目前各醫(yī)家未達(dá)成統(tǒng)一的治療方法，治療效果更是參差不齊。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出，細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)和干細(xì)胞領(lǐng)域的不斷深入，關(guān)于激素性股骨頭壞死醫(yī)學(xué)界相繼提出了脂質(zhì)代謝學(xué)說、骨質(zhì)疏松學(xué)說、骨內(nèi)高壓學(xué)說、細(xì)胞凋亡學(xué)說、骨髓基質(zhì)干細(xì)胞脂肪分化學(xué)說、基因多態(tài)性的影響、免疫復(fù)合物及動(dòng)脈血管炎學(xué)說以及激素代謝的影響等[35-37]，如果將這些理論結(jié)合中醫(yī)藥進(jìn)行大量研究觀察，利用中醫(yī)藥辯證準(zhǔn)確、治療無痛苦、無損傷等的優(yōu)勢(shì)以及這些理論學(xué)說的支持，對(duì)于激素性股骨頭壞死的防治將會(huì)有更進(jìn)一步的突破進(jìn)展。