謝年廣，向偉，譚金海

(武漢大學中南醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430071)

錘狀指損傷是手外科常見損傷，外傷導致手指Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷或撕脫性骨折，手指屈-伸力量失衡，末節(jié)屈曲，伴或不伴有關(guān)節(jié)脫位。常導致患指疼痛、屈曲畸形及遠端指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint，DIPJ)伸展受限等并發(fā)癥，一直以來治療效果不佳，為手外科的研究熱點。目前臨床上主要有夾板治療和手術(shù)切開治療兩大方法，而夾板治療錘狀指具有經(jīng)濟、舒適，術(shù)后優(yōu)良率與手術(shù)無明顯差別等特點?；诖耍ㄟ^對夾板治療錘狀指的相關(guān)文獻進行綜述，旨在探討各型夾板的材料特點，夾板治療時的治療原則以及陳舊性錘狀指的特點及治療，為錘狀指的夾板治療提供臨床參考。

1 分型

Doyle分型[1]是基于軟組織及骨質(zhì)損傷程度而行的分類，DoyleⅠ型為閉合性伸肌腱斷裂，伴或不伴末節(jié)撕脫性骨折。Ⅱ型為開放性切割傷伴斷端移位；Ⅲ型為開放性深部組織磨損，肌腱缺損。Ⅳ型分三個亞型，分別是A型：末節(jié)指骨橫行骨折；B型：過伸損傷伴20%～50%的關(guān)節(jié)面骨折；C型：過伸損傷伴50%以上的關(guān)節(jié)面骨折。

2 夾板治療適應(yīng)證

對于關(guān)節(jié)面骨折大于1/3的骨性錘狀指，開放性、陳舊性錘狀指，選擇手術(shù)治療已經(jīng)基本達成共識，夾板在此常作術(shù)后輔助性固定[2]。然而對于常見的伸肌腱斷裂和末節(jié)撕脫性骨折引起的錘狀指畸形，即DoyleⅠ型損傷，是否必須手術(shù)治療尚存較大爭議。Lamaris等[3]認為手術(shù)治療將提高術(shù)后功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，效果優(yōu)于保守夾板治療。而近期Renfree等[4-6]行對照研究發(fā)現(xiàn)，對于DoyleⅠ型損傷夾板固定與常用的克氏針阻擋法錨釘固定的療效近似。目前尚需更多的臨床對照來達成廣泛共識。

3 夾板種類

臨床上常選用鋁板固定患指，可以根據(jù)患者不同手指長短粗細選擇不同大小長度的鋁板，雖然固定較堅固，但患者常感感覺不適，易引起皮膚并發(fā)癥等后果。為了避免這些不利因素，出現(xiàn)了很多改進型的夾板，以塑料指套、熱塑板、有孔夾板為典型。

塑料指套是一種預構(gòu)型材料，設(shè)計成僅將DIPJ伸直或者輕微過伸位固定，而近端指間關(guān)節(jié)一般不予固定，患者佩戴實用后可以獲得較舒適的感覺，對患者的日常生活影響很小[7]。Stack[7]在1986年報道使用此塑料夾板較傳統(tǒng)的鋁板相比，材料更加柔軟，皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

熱塑板是比石膏更輕便的塑形材料[8]，設(shè)計出的夾板貼合皮膚，固定強度可靠。O'Brien等[8]隨訪比較了64例分別采用熱塑板、背側(cè)鋁板、Stack夾板(塑料指套，預構(gòu)型材料)治療的3組DoyleⅠ型損傷患者，隨訪發(fā)現(xiàn)經(jīng)過足夠時間的治療后，3種夾板治療錘狀指的術(shù)后優(yōu)良率無明顯差別，但是鋁板和Stack夾板的治療失敗率達到了23.8%，而熱塑板則沒有出現(xiàn)失敗病例，隨訪發(fā)現(xiàn)患者不適感及皮膚并發(fā)癥是導致治療失敗的主要原因。目前，基于手指測量的3D打印夾板也見諸報道[9]，與熱塑板相比，其具有更加輕便、強度更高的優(yōu)點，可能成為夾板材料的發(fā)展方向。

有孔夾板透氣舒適，使用堅固的材料，做成具有較大鏤空的夾板，可以比鋁板或者小孔夾板更加舒適，在提高治療成功率方面更有優(yōu)勢。Witherow等[10]對比了有孔材料與無孔材料制成的各型夾板，發(fā)現(xiàn)兩種材料制成的夾板固定強度相當，然而無孔材料患者體驗差，皮膚壞死并發(fā)癥和治療失敗率均高于有孔夾板組。

4 夾板治療

4.1 夾板放置位置 夾板放置在掌側(cè)或背側(cè)，并無嚴格指證。通常將鋁板放在掌側(cè)或者掌側(cè)聯(lián)合背側(cè)固定，Stack夾板是包繞手指固定，不同位置固定效果是否不同，尚無定論。Pike等[11]隨訪應(yīng)用掌側(cè)夾板、背側(cè)夾板和指套夾板治療DoyleⅠ型錘狀指患者87例，發(fā)現(xiàn)雖然夾板固定時放置位置不同，然而術(shù)后3組患者的平均關(guān)節(jié)活動度、影像學上DIPJ屈曲畸形角度、并發(fā)癥發(fā)生率之間均無明顯差別。Pike認為，夾板固定強度是影響固定效果的主要因素，無論夾板放置在哪一側(cè)，只要固定的強度可靠，均有利于患指愈合。

4.2 近節(jié)指間關(guān)節(jié)固定 為了肌腱斷端及撕裂的骨折縫隙間更加貼合，保守治療時，將DIPJ過伸位固定，治療期間嚴禁彎曲已達成基本共識。然而，近節(jié)指間關(guān)節(jié)的活動對遠端肌腱斷端是否有影響，卻一直存在爭議[3]。Evans等[12]報道臨床用固定近節(jié)指間關(guān)節(jié)夾板，較非固定組有更快的愈合時間，術(shù)后手指功能也較其他外固定更好。手指伸肌腱由中央束和兩側(cè)斜索構(gòu)成，中央束起于前臂伸肌腱止于中節(jié)指骨近端，斜索來自蚓狀肌和骨間肌止于遠節(jié)指骨，斜索自兩側(cè)跨越近端指間關(guān)節(jié)，故斜索張力過大將不利于錘狀指斷端愈合[13]。Schweitzer等[13]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，當近節(jié)指間關(guān)節(jié)由伸直位屈曲后，斜索松弛，肌腱斷端間隙逐漸縮小。且DIPJ關(guān)節(jié)活動度也逐步增大。而將近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲90°固定時斷端間隙最小，同時DIPJ活動度最大。孫文弢等[14]的解剖實驗發(fā)現(xiàn)近節(jié)指間關(guān)節(jié)在伸直時斜索張力最大，在屈曲90°位時斜索張力最小。

Katzman等[15]通過解剖實驗并回顧相關(guān)文獻指出，在治療錘狀指損傷時，將DIPJ過伸位固定，此時近節(jié)指間關(guān)節(jié)如何活動，位于伸直位/屈曲位，肌腱斷端間隙的變化均不大。認為固定近節(jié)指間關(guān)節(jié)對促進傷口愈合意義不大。薛云皓等[16]隨訪了172例接受夾板治療的閉合性錘狀指患者，這些患者隨機應(yīng)用了固定近節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直位、60°位及近節(jié)指間關(guān)節(jié)不固定的三種夾板，隨訪發(fā)現(xiàn)這三組患者間術(shù)后手指DIPJ的活動度、伸直受限角度及術(shù)后并發(fā)癥方面均無明顯差異。固定近節(jié)指間關(guān)節(jié)，除了帶來不適感，效果存在爭議，Kreuder等[17]還認為，將近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲位置固定，將致手指屈肌腱的張力增高，長期固定將會導致屈肌腱損傷攣縮，導致術(shù)后錘狀指畸形的發(fā)生率增高。

4.3 夾板佩戴時間 為了斷端肌腱和骨質(zhì)可以獲得足夠強度的愈合，夾板至少佩戴固定6～8周，而超過6～8周的固定，可進一步保護損傷組織愈合，但是也會造成關(guān)節(jié)僵硬，增加患者的不適感[18]。Grube等[19]通過51例患者隨機對照試驗指出，無論腱性或骨性錘狀指，經(jīng)過6～8周的必要固定治療后，行夜間繼續(xù)固定4周組與夜間不固定組的手指伸直受限度改善程度類似，提示6～8周后繼續(xù)固定對于手指功能改善作用不大。Tolkien等[20]認為由于肌腱斷端瘢痕愈合，需要在6～8周后夜間繼續(xù)佩戴夾板1～3個月，以防止陳舊性畸形的出現(xiàn)。建議在整個治療的過程中至少需要佩戴夾板3個月，而某些治療開始時間較晚的患者甚至需要佩戴4個月，骨性錘狀指因為有連續(xù)性骨痂的出現(xiàn)可稍縮短佩戴時間。手指術(shù)后功能與其初始損傷程度有密切關(guān)系，術(shù)前必須進行詳細預后評估，避免不必要的過度固定。

5 治療并發(fā)癥

錘狀指損傷常會導致典型的以手指DIPJ伸直受限、末節(jié)屈曲畸形、關(guān)節(jié)活動疼痛為表現(xiàn)的錘狀指畸形，為了降低錘狀指損傷術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，多主張傷后早期治療。Altan等[21]對比受傷后2周內(nèi)就醫(yī)和損傷后2～4周時就醫(yī)的兩組患者，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后手指功能Crawford評分無明顯差異，但晚期就醫(yī)組比早期就醫(yī)組并發(fā)癥發(fā)生率高。Altan建議術(shù)后應(yīng)早期就醫(yī)以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但該實驗不夠嚴謹，仍需要更多實驗研究，來進一步證明晚期就醫(yī)與并發(fā)癥發(fā)生率升高的關(guān)系。除了就醫(yī)時間的影響因素，夾板的舒適度，患者的依從性也影響著錘狀指畸形的發(fā)生。嚴重開放性肌腱缺損，累計較大骨塊的關(guān)節(jié)面骨折，術(shù)后出現(xiàn)錘狀指的概率較大，必須加強夾板固定的宣教，充分溝通，提高患者依從性。

與夾板治療相關(guān)的并發(fā)癥常有皮膚壞死、骨不連，以及固定不牢固導致的陳舊性損傷[22]。目前塑形材料較傳統(tǒng)預購型材料的皮膚貼合更佳，有空材料的出現(xiàn)使得皮膚透氣性更好，使得皮膚并發(fā)癥發(fā)生率更低。對于DoyleⅠ型損傷，夾板治療與手術(shù)治療有著近似的術(shù)后功能[4-6]，然而相較于手術(shù)治療常導致皮膚壞死、指甲畸形、切口感染及關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥[23-25]，夾板治療可以作為此型損傷的首選。

6 夾板治療陳舊性錘狀指畸形

錘狀指損傷4周以上未行有效治療，或夾板治療失敗，出現(xiàn)DIPJ伸直受限畸形的表現(xiàn)，部分患者無明顯外傷史特發(fā)性緩慢出現(xiàn)錘狀指畸形，稱為陳舊性錘狀指[26]。若錘狀指畸形長期存在，部分發(fā)展成“天鵝頸”畸形。Bellemère等[27]認為陳舊性畸形若僅有輕微的末節(jié)伸直受限，僅存在外觀的缺陷而無嚴重功能缺失或其他嚴重并發(fā)癥，可不予治療。而當患者出現(xiàn)真的功能障礙時則需要治療，治療的目標是減小DIPJ的伸直受限度至少小于10°～15°，從而不影響日常生活。而出現(xiàn)嚴重的陳舊性畸形時，無論是行手術(shù)治療或者夾板治療后，行長期系統(tǒng)性夾板治療仍是十分必要的，DIPJ通常需要延期固定3個月以上。

為了防止天鵝頸畸形的出現(xiàn)，佩戴夾板或者Beasley型環(huán)[27]以限制近端指間關(guān)節(jié)過度伸展。當出現(xiàn)“天鵝頸”畸形時，夾板固定矯形通常效果不佳，此時，積極的手術(shù)如DIPJ關(guān)節(jié)融合、肌腱移植功能重建等方法可稍改善患者功能，如經(jīng)典SORL技術(shù)[28]及其改良版[29]，目前在治療“天鵝頸”畸形方面有較好的效果。

7 總結(jié)與展望

夾板治療提倡使用塑形性、有孔夾板，治療時提高患者的依從性，減少治療失敗率的發(fā)生。更多新的材料，如3D打印夾板等新技術(shù)需要在臨床上獲得更多的應(yīng)用。在DIPJ過伸固定的前提下，近端指間關(guān)節(jié)是否還有必要固定，值得進一步的研究論證。損傷后早期治療與降低并發(fā)癥的關(guān)系需要進一步論證。夾板治療也有相關(guān)并發(fā)癥，提倡夾板穩(wěn)定固定、并對患者充分宣教。對于陳舊性畸形，仍然需要必要的固定治療，防止“天鵝頸”畸形的發(fā)生。夾板治療的研究具有如下意義；a)DoyleⅠ型損傷患者提倡夾板治療將更加經(jīng)濟、方便。b)對于近端指間關(guān)節(jié)固定必要性的研究將有可能減輕夾板治療時的痛苦。c)并發(fā)癥研究進一步改善患者預后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。