許 建，路翔宇，龔 軍，張 浩，俞小炯

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科二病區(qū)，四川 成都 610072)

膽道結(jié)石、膽道損傷及腫瘤性病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)所致肝門(mén)部膽管狹窄的原因，其中以膽道結(jié)石所致肝門(mén)部膽管狹窄屬臨床常見(jiàn)病和高發(fā)病之一，若不及時(shí)診治，往往因膽管炎癥而形成瘢痕狹窄，疾病遷延將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為梗阻性黃疸，甚至惡變可能[1]。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展進(jìn)步，臨床已有多種方法可應(yīng)用于該病治療，但目前仍以外科手術(shù)治療為主。2013年6月至2018年1月經(jīng)我科采用肝門(mén)膽管重建治療肝門(mén)膽管狹窄的36例患者，本次研究對(duì)象主要針對(duì)非腫瘤性因素所致膽管狹窄患者，患者往往出現(xiàn)膽管炎或膽管梗阻癥狀。所有患者在接受外科手術(shù)治療后，均康復(fù)出院，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年6月至2018年1月因非腫瘤性因素所致的肝門(mén)膽管狹窄的36例患者，均在我院肝膽外科行肝門(mén)膽管重建治療，其中男14例，女22例，年齡32～75歲[(55.44±13.39)歲]。患者主要因腹部疼痛和發(fā)熱入院就診，其中合并化膿性膽管炎(AOSC)疾病5例，24例曾經(jīng)接受過(guò)膽道手術(shù)或膽腸吻合術(shù)，并由于結(jié)石復(fù)發(fā)或瘢痕形成所致膽道梗阻；9例患者為肝膽管結(jié)石合并肝門(mén)部膽道狹窄；3例患者為Mirizzi綜合癥。影像學(xué)檢查包括超聲檢查，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)，磁共振成像(MRI)或磁共振膽胰管成像(MRCP)，均提示狹窄位置以上的膽管出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張癥狀。

1.2手術(shù)治療患者取仰臥位，充分暴露第一肝門(mén)及肝門(mén)部膽管梗阻區(qū)域。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料和術(shù)中超聲檢查可以確定膽管中結(jié)石部位的位置、病變膽管根部的位置以及二次手術(shù)患者吻合口周?chē)欠窈喜?fù)發(fā)結(jié)石。切除肝門(mén)膽管分支病變和肝門(mén)部狹窄部位并顯露病變的膽管分支根部，若病變?cè)趨R管區(qū)以上部位，則需要切除部分肝組織，將暴露的左右肝管重建合并后再與空腸作吻合。部分患者行左右肝內(nèi)膽管重建后，應(yīng)在吻合口與重建膽管處放置T管，起支撐和引流的作用。36例患者中，對(duì)于病變累及肝內(nèi)膽管患者，術(shù)中均切除切除肝Ⅳb段，充分游離肝內(nèi)膽管，切除病變后再作吻合；對(duì)于肝內(nèi)膽管病變合并肝臟萎縮病變的患者，術(shù)中均接受病變肝臟切除聯(lián)合肝內(nèi)膽管重建；部分患者切除肝內(nèi)病變膽管后，因分支膽管距離較遠(yuǎn)，難以實(shí)施膽管與膽管成型，為了保證剩余肝臟功能故將多個(gè)膽管與Roux袢吻合；對(duì)于病變膽管在匯管區(qū)以下部位的患者，將肝外膽管直接與空腸行“端側(cè)吻合”。

1.3愈后標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：在接受肝門(mén)膽管重建和常規(guī)治療后，患者入院以前臨床癥狀全部消失；未出現(xiàn)出血、漏膽、傷口感染及肝功能衰竭等并發(fā)癥；部分放置T管患者術(shù)后4～6周后行T管造影，或者對(duì)患者實(shí)施B超檢查，在出院后6個(gè)月的隨訪(fǎng)期間未查見(jiàn)肝膽管結(jié)石殘留以及出現(xiàn)狹窄的情況。好轉(zhuǎn)：部分患者出現(xiàn)輕微漏膽、膽道出血和肝功能衰竭等并發(fā)癥，在經(jīng)過(guò)保守治療后，均康復(fù)出院；隨訪(fǎng)期間查見(jiàn)膽道內(nèi)細(xì)小結(jié)石復(fù)發(fā)并通過(guò)膽道鏡或ERCP清除。

2 結(jié)果

本組因非腫瘤性因素所致的肝門(mén)膽管狹窄的36例患者中，31例患者在規(guī)定期限內(nèi)完成手術(shù)，其中由于5例患者入院時(shí)出現(xiàn)AOSC，故在術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)，在病情穩(wěn)定后也順利完成手術(shù)治療，其中21例行肝Ⅳb段聯(lián)合肝門(mén)膽管重建術(shù)；8例行右半+Ⅳb段肝切除聯(lián)合肝門(mén)膽管重建術(shù)；4例行左半肝聯(lián)合肝門(mén)膽管重建；3例Mirizzi綜合癥患者因病變膽管位于肝門(mén)部未累及肝內(nèi)膽管，故行單純性肝門(mén)膽管重建術(shù)。術(shù)后31名患者治愈出院；5名患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中漏膽2例、膽道出血1例及肝功能衰竭2例，均經(jīng)過(guò)保守治療好轉(zhuǎn)出院，在住院期間無(wú)死亡病例。本組術(shù)中出血量(233.61±86.79)ml，手術(shù)時(shí)間(231.36±46.36)min，術(shù)后住院時(shí)間(9.06±2.06)天。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，內(nèi)鏡和介入放射技術(shù)在治療膽道系統(tǒng)疾病方面的應(yīng)用日益普及[3，4]。手術(shù)膽管切除和重建，常用于良性或者惡性病變、膽道和膽囊疾病及二次手術(shù)患者，同時(shí)也適用于一些臨床上較為罕見(jiàn)的情況，還包括累及膽管分支的創(chuàng)傷、感染或炎癥性病變。作為臨床最常見(jiàn)的肝門(mén)膽管狹窄原因之一，肝膽管結(jié)石嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致梗阻性黃疸引起肝功能異常，由于術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，臨床根治困難[5]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，確定肝臟和膽管結(jié)石病變的準(zhǔn)確位置和提供術(shù)前影像證據(jù)可為外科治療提供幫助[6]。具體手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的數(shù)量和分布，肝管狹窄的部位和程度，肝臟的功能和病人的臨床狀況來(lái)選擇[7]。此次研究主要根據(jù)影像學(xué)結(jié)果并結(jié)合患者術(shù)中情況，明確局部肝內(nèi)膽管結(jié)石在肝內(nèi)外膽管分布區(qū)域，根據(jù)膽道鏡探及病變膽道范圍，始終秉承徹底清除病變膽道為宗旨。對(duì)于狹窄或病變區(qū)域高于匯管區(qū)病人，術(shù)中切除肝Ⅳb段，目的是為了充分暴露左右肝管，行肝臟切除以清除肝內(nèi)膽管病變和結(jié)石。將部分萎縮肝切除可以消除結(jié)石和膽管狹窄，同時(shí)消除肝實(shí)質(zhì)中不可逆轉(zhuǎn)的變化?；颊叩母喂δ茉诤艽蟪潭壬先Q于肝段肥大的程度[5]。在筆者對(duì)36例患者手術(shù)過(guò)程中，特別針對(duì)二次手術(shù)吻合口狹窄的病人，往往在術(shù)中首先直接解剖肝門(mén)，并結(jié)合術(shù)中超聲檢查和電子膽道鏡確定膽管根部病變，確定膽管病變的確切位置和結(jié)石范圍，徹底切除吻合口所致瘢痕狹窄段膽道，再行膽腸吻合。此外，在膽道鏡的幫助下，可以反復(fù)探查左右肝內(nèi)膽管情況，并可以使用取石網(wǎng)兜清除殘留物石頭。這種手術(shù)方法可以完全和準(zhǔn)確地切除膽管病變，減少并清除殘余石頭。

臨床上出膽管結(jié)石引起的病變外，術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷導(dǎo)致的狹窄也是主要原因之一，包括：局部解剖變異、病理因素或手術(shù)操作不當(dāng)所致膽管損傷；術(shù)中電熱灼傷也是造成膽管局部炎癥反應(yīng)最終形成瘢痕；術(shù)中過(guò)度裸化膽總管導(dǎo)致局部血運(yùn)障礙，從而出現(xiàn)局部壞死等[8，9]。我們手術(shù)過(guò)程以及術(shù)后隨訪(fǎng)中獲得以下經(jīng)驗(yàn)：我們對(duì)病變高于匯管區(qū)的病人通過(guò)左右肝管重建后，再與空腸作吻合；多膽管重建術(shù)：對(duì)于病變?cè)诟蝺?nèi)膽管且合并部分肝臟萎縮的患者，我們將切除部分肝臟，充分暴露匯管區(qū)以上膽管，因分支膽管與膽管成型較為困難，故將每個(gè)膽管口與Roux袢吻合，目的為了避免患者將遭受相應(yīng)肝段(或多個(gè)肝段)的膽道梗阻。準(zhǔn)確定位膽管根部病變和膽管結(jié)石的范圍。絕大多數(shù)需要膽道再次手術(shù)的患者是因?yàn)槲茨艽_定病變的準(zhǔn)確位置或術(shù)前準(zhǔn)備不足，殘留結(jié)石或膽管病變未完全消除[10]。根據(jù)本次臨床研究經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)于二次手術(shù)的病人，手術(shù)中切除肝Ⅳb段，充分將肝內(nèi)膽管成型后重新作吻合，此舉將降低吻合口再次狹窄發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。

綜上，術(shù)前要充分利用好各種無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查，如超聲檢查、CT、MRI和MRCP仍為目前主要的檢測(cè)手段，三維可視化系統(tǒng)(3DVS)用于三維重建更佳為術(shù)前提供準(zhǔn)確治療方案做出巨大貢獻(xiàn)[11]。雖然肝門(mén)膽管重建對(duì)于治療此類(lèi)良性狹窄的病人較為有效，但術(shù)中如何實(shí)行重建術(shù)仍需因人而異。由于肝內(nèi)膽管病理解剖的特殊性，治療時(shí)需謹(jǐn)慎。以病變膽管分支的切除為目標(biāo)，徹底切除病變的膽管分支，而不留下病變膽管。對(duì)于一些復(fù)雜的高位膽道狹窄疾病患者，及時(shí)施行肝Ⅳb段切除聯(lián)合肝門(mén)膽管重建是一種有效的手段。