黃新建

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院整形外科，河南 洛陽 471000)

傳統(tǒng)V-Y推進皮瓣多依靠蒂部筋膜供血，且皮瓣的推進距離相對較短，修復皮膚軟組織缺損面積小，但仍然存在一定的不足[1]。近年來，有學者指出可采用攜帶穿支新型V-Y推進皮瓣修復創(chuàng)面方法在重建外科中得到循證醫(yī)學文獻的支持[2]。我院近年來采用穿支皮瓣設計理念與新型V-Y推進皮瓣相結合，形成攜帶知名血管穿支的新型V-Y推進皮瓣，擴大傳統(tǒng)V-Y推進皮瓣修復范圍，增加V-Y推進皮瓣移動度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2017年3月河南科技大學第一附屬醫(yī)院收治的120例燒傷患者，納入標準：①無實質(zhì)器官損傷；②免疫功能無異常。排除資料不完整，中途自愿退出者。觀察組采用攜帶穿支新型V-Y推進皮瓣進行干預，男36例，女24例，年齡19～78歲[(54.82±11.32)歲]，原始創(chuàng)面4 cm×3 cm～7 cm×8 cm。對照組采用傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)V-Y推進皮瓣設計進行干預，男39例，女21例，年齡19～78歲[(5.37±12.19)歲]，原始創(chuàng)面4 cm×2 cm～7 cm×7 cm。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2方法對照組依照燒傷區(qū)及血管特點，設計皮瓣走向，遠端為V型，切取完成后旋轉(zhuǎn)近端，遠端V-Y推進創(chuàng)面修復。全麻平臥，將壞死皮膚切除，至出現(xiàn)新鮮軟組織為止，切開置于皮瓣蒂部前端，在腓骨長肌及趾長伸肌進行干預，進入皮瓣腓淺血管神經(jīng)束及皮穿支。將腓淺血管作為穿支血管，皮瓣覆蓋創(chuàng)面保證血管無張力，確定皮瓣旋轉(zhuǎn)無干擾后，行V-Y皮瓣遠端推進，設計縱向走形皮瓣，遠端為V型，切取完畢后進行近端旋轉(zhuǎn)，遠端行V-Y推進創(chuàng)面修復。對創(chuàng)面修復，將皮膚、皮瓣逐層縫合，留置引流管。

觀察組采用攜帶穿支新型V-Y推進皮瓣進行干預，術前標記切面，采用多普勒超聲血流探測儀對血管穿支進行探查并標記，參照文獻標記各點[3]，后采用生理鹽水、過氧化氫及碘伏沖洗創(chuàng)面，依照皮瓣設計線在遠端將一側切開，沿深層或深筋膜淺層尋找皮瓣穿支，確認穿支后切取近端皮瓣，避免損傷神經(jīng)及血管。充分游離皮瓣，并旋轉(zhuǎn)推進覆蓋縫合，供瓣區(qū)直接拉攏縫合，術后留置引流管，常規(guī)抗感染及換藥處理。且是轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋無張力創(chuàng)面時應將張力集中于V形尾部，避免形成貓耳。

1.3觀察指標[4]在治療結束3個月時對患者皮瓣感覺恢復及血液循環(huán)情況進行調(diào)查，對患者創(chuàng)面疼痛程度、肉芽形態(tài)及瘙癢評分進行評估。皮膚感覺恢復分級標準：S0：神經(jīng)支配區(qū)無感覺；S1：皮瓣深部感覺恢復；S2：皮瓣淺感覺及觸覺略恢復；S3：皮瓣淺感覺及觸覺完全恢復，且無過敏癥狀；S3+：除S3級外，尚存兩點間分辨率；S4：皮瓣感覺恢復正常，亮點分辨覺小于6 mm。血液循環(huán)狀態(tài)評估包括優(yōu)、良、差、劣四級，優(yōu)：皮膚顏色及溫度恢復正常，無須額外進行特殊保護；良：皮膚溫度稍低，怕冷，顏色欠佳；差：皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度低，特別怕冷；劣：皮膚呈灰暗色或發(fā)紺，天冷不能外露。采用VAS評分系統(tǒng)完成創(chuàng)面疼痛程度的評估，10分制，分數(shù)高提示疼痛程度高。采用四級評分法對患者創(chuàng)面肉芽形態(tài)進行評估，創(chuàng)面肉芽形態(tài)越差分數(shù)越高。使用四分位法評估患者的皮膚瘙癢程度，瘙癢程度與得分成正比。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1皮瓣感覺恢復情況觀察組皮瓣感覺恢復S4級率高于對照組(χ2=12.50，P< 0.05)，見表1。

表1 兩組皮瓣感覺恢復情況比較

2.2皮瓣血液循環(huán)情況觀察組優(yōu)秀率高于對照組(χ2=10.29，P< 0.05)，見表2。

表2 兩組皮瓣血液循環(huán)情況比較

2.3創(chuàng)面情況觀察組疼痛、肉芽形態(tài)及瘙癢評分均低于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組創(chuàng)面情況比較(分)

3 討論

有學者指出采用V-Y指掌側推進皮瓣修復皮膚缺損后，在臨床中多種V-Y推進皮瓣模式被廣泛應用與修復創(chuàng)面[5]。V-Y推進皮瓣可有效且充分的利用創(chuàng)面及其周圍皮膚松弛度，利用V形設計切取后沿創(chuàng)面進行推進修復，同時直接縫合供區(qū)，術后恢復效果較佳，手術操作相對簡便，在整形外科及修復重建等諸多領域均得以廣泛應用[6，7]。有研究指出，采用傳統(tǒng)V-Y推進皮瓣治療時由于推進距離有限，面積稍大創(chuàng)面無法覆蓋修復因而限制了其臨床推廣應用[8]。目前，隨著修復重建及整形外科技術的飛速發(fā)展，人們逐漸對傳統(tǒng)V-Y皮瓣進行改進，用于延長推進距離及擴大皮瓣修復范圍[9]。有學者采用雙向V-Y推進皮瓣切取皮下組織延長皮瓣推進距離[10]。此外，采用牛角樣曲線對V-Y皮瓣進行設計后可有效增加皮瓣移動度[11]。有學者采用攜帶筋膜穿支及肌穿支V-Y推進皮瓣修復術可有效恢復會陰部皮膚軟組織缺損[12]。雖然現(xiàn)階段有大量改良V-Y推進皮瓣術報道，但多需血管穿支或攜帶知名血管，因而修復范圍不理想，采用雙側V-Y皮瓣修復大創(chuàng)面多需擴大手術損傷。本研究中采用攜帶知名血管穿支新型V-Y推進皮瓣，避免擴大手術損傷范圍，有效提高修復效率。

有研究指出，當人體出現(xiàn)燒傷后其創(chuàng)面長時間愈合過程中?？赡苄纬神：劢M織，而該種瘢痕組織愈合過程中常反復出現(xiàn)愈合、潰爛循環(huán)，極易導致出現(xiàn)癌變，導致患者病發(fā)瘢痕癌[13]。臨床在對燒傷創(chuàng)面進行治療時，若患者瘢痕組織出現(xiàn)癌變則首先采用手術治療，將瘢痕癌化組織切除，達到去除病灶目的[14]。但有研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕癌患者手術后由于切除瘢痕組織導致患者皮下軟組織及體表皮膚出現(xiàn)缺損，給患者身心健康導致極大壓力，產(chǎn)生嚴重不良影響，并對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重不良影響，因此在必要時應積極采取多種治療方案干預[15]。攜帶穿支新型V-Y推進皮瓣干預燒傷患者皮膚損害，結果表明患者皮瓣感覺恢復率顯著提升，改善患者皮瓣血液循環(huán)，觀察組術后疼痛評分、肉芽形態(tài)評分及瘙癢評分均低于對照組。采用攜帶穿支新型V-Y推進皮瓣對患者燒傷后皮膚軟組織缺損治療時，手術解剖結構清晰、可切取面積大、血管蒂長、供區(qū)影響小，此外該方式可有效減少供區(qū)受到的影響，保護神經(jīng)及血管，避免神經(jīng)、血管受較大損傷，提高成活率，提高皮瓣移植后修復效果。

綜上所述，采用攜帶穿支新型V-Y推進皮瓣對燒傷患者進行干預可以切實提高缺損修復的治療效果，具有較高臨床應用價值。但本組研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)擴大臨床樣本數(shù)深入研究。