邱 秋，周建國，張 茜，陳 輝△

(1.中國人民解放軍5701廠醫(yī)院 a.眼耳鼻喉科，b.藥劑科，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

芬戈莫德(fingolimod，F(xiàn)TY720)是近年來發(fā)現(xiàn)的一種新型的免疫抑制性藥物，是從冬蟲夏草中提取出的多球菌素改造合成的鞘氨醇類似物[1，2]，目前已被批準(zhǔn)用于多發(fā)性硬化癥的臨床治療[2，3]，也用于多種實體器官移植術(shù)后排斥反應(yīng)的治療[4，5]。近期實驗研究表明，其在眼科疾病的治療中也表現(xiàn)出獨特的作用[2，6～12]。本文將對FTY720在各類眼科疾病的治療進(jìn)展方面做一綜述。

1 FTY720的免疫抑制機(jī)制

FTY720與傳統(tǒng)的免疫抑制藥物不同，其作用機(jī)制可歸納為以下幾點：①減少淋巴細(xì)胞流出：FTY720是鞘氨醇-1-磷酸受體(sphingosine-l-phosphate receptor，S1PR)阻滯劑，在體內(nèi)經(jīng)代謝作用轉(zhuǎn)化為單磷酸酯化合物芬戈莫德磷酸鹽(Fingolimod phosphate，F(xiàn)TY720-P)后，與淋巴細(xì)胞膜表面的S1PR1-5發(fā)生特異性結(jié)合。其中S1PR1對心血管系統(tǒng)、天然免疫以及適應(yīng)性免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞的增殖、移動、黏附、細(xì)胞骨架重排和炎癥等具有調(diào)節(jié)作用，在淋巴細(xì)胞的遷移過程中起到主要作用，其它4種起輔助作用。FTY720作用于S1PR受體可以改變淋巴細(xì)胞再循環(huán)，阻滯淋巴細(xì)胞的增殖、運動和黏附，從而減少脾和外周血中的淋巴細(xì)胞數(shù)目，避免淋巴細(xì)胞對病灶區(qū)域的浸潤和免疫損害[1，13]。②促進(jìn)淋巴細(xì)胞歸巢：FTY720還能夠調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞表面的黏附蛋白，抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞流出淋巴結(jié)，并加快外周血或組織中的成熟的淋巴細(xì)胞重新流回次級淋巴器官，進(jìn)一步將其阻滯在外周淋巴器，減少淋巴細(xì)胞到達(dá)病灶部位的概率。這種效應(yīng)在幼稚T細(xì)胞和中央記憶T細(xì)胞中更為明顯[2，14]。③調(diào)節(jié)免疫作用：該藥可增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的數(shù)量，并可以放大其作用效應(yīng)，在增強機(jī)體免疫耐受力、阻滯自身免疫反應(yīng)、抑制器官移植術(shù)后的排異反應(yīng)等方面具有重要作用[14]。④抑制炎性因子表達(dá)：該藥還能下調(diào)機(jī)體中促炎性因子的表達(dá)，例如白細(xì)胞介素系列因子(IL)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)等，降低炎性因子和反應(yīng)對機(jī)體細(xì)胞及組織的損傷[6，14]。⑤影響免疫細(xì)胞：能影響巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等細(xì)胞的分化、遷移、增殖等，影響免疫炎癥反應(yīng)的發(fā)展[2，4，6]。其作用主要通過影響免疫細(xì)胞的分化、遷移和炎性因子的產(chǎn)生，在體內(nèi)形成免疫抑制及耐受的環(huán)境，從而在阻滯或減少淋巴細(xì)胞對中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病灶的浸潤。

2 FTY720的非免疫抑制機(jī)制

據(jù)研究報道，F(xiàn)TY720還具有抑制細(xì)胞凋亡、神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)以及抗腫瘤等作用。①抑制凋亡：在神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病動物模型研究發(fā)現(xiàn)，該藥物治療組的凋亡基因的表達(dá)顯著降低，例如半胱天冬酶-3、B淋巴細(xì)胞瘤-2及其相關(guān)蛋白。研究者認(rèn)為FTY720可以阻斷或避免神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[9，15]。②保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞：有研究報道指出，F(xiàn)TY720可以直接作用于神經(jīng)細(xì)胞，能夠提高神經(jīng)元細(xì)胞的存活率、促進(jìn)細(xì)胞成熟、調(diào)控其增殖和分化等，例如誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞的活性、促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞的分化、調(diào)節(jié)少突膠質(zhì)細(xì)胞突觸的外生、抑制少突膠質(zhì)細(xì)胞的凋亡等[16～18]。③具有多種活性位點：FTY720還可以作用于多種生物活性位點，例如影響神經(jīng)酰胺合成酶[19，20]、鞘氨醇-1-磷酸裂解酶[21]、胞漿型磷脂酶A2[22]等生物活性作用。④腫瘤抑制：對肝癌實驗?zāi)Ｐ偷难芯?，發(fā)現(xiàn)治療組中的腫瘤細(xì)胞的半胱天冬酶-3、B淋巴細(xì)胞瘤-2基因表達(dá)降低，腫瘤細(xì)胞的生長減緩，肝癌腫瘤細(xì)胞的增殖和生長減慢[23]。⑤誘導(dǎo)凋亡：研究表明，F(xiàn)TY720還能夠抑制細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶，可以直接誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞系發(fā)生凋亡[24]。

與傳統(tǒng)免疫抑制劑環(huán)孢素A、他克莫司(FK506)等相比，該藥物具有活性高毒性低的優(yōu)點。并且，經(jīng)證實FTY720與其他免疫抑制劑聯(lián)合使用，具有良好的協(xié)同增效作用[2，4]。

3 FTY720的免疫作用效應(yīng)

基于FTY720強大的免疫抑制和免疫調(diào)控作用，研究表明，F(xiàn)TY720在各類眼科疾病中發(fā)揮了良好的作用效應(yīng)[2，6～12，25]。

3.1角膜移植角膜移植后免疫排除反應(yīng)是移植失敗的重要原因。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后植片1年生存率為87%，而15年生存率下降至46%。雖然糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素A、FK506等有一定療效，但是仍有超過49%的角膜移植患者發(fā)生不可逆的移植排異反應(yīng)[26]。研究表明，F(xiàn)TY720可有效抑制角膜移植術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)[27，28]。早在2003年，Zhang等局部應(yīng)用一定濃度的FTY720治療異基因大鼠角膜移植模型[27]。研究報道，0.5%濃度的FTY720可將淋巴細(xì)胞CD4+和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞阻斷于次級淋巴結(jié)，避免CD4+細(xì)胞對移植角膜的浸潤損傷，治療組中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞對效應(yīng)T細(xì)胞的抑制能力明顯增加，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞增多，腫瘤生長因子-β表達(dá)增強，有效延長了移植角膜片的生存時間[27]。研究表明，其能夠顯著延長角膜移植的存活時間，CD4+細(xì)胞數(shù)量所受影響較大[29]。Sedlakova等將FTY720應(yīng)用于異基因大鼠的角膜移植模型研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TY720 治療后大鼠的角膜植片發(fā)生排斥反應(yīng)的時間明顯推后，并且，治療組的前房和角膜的炎癥反應(yīng)減輕[28]。因此，對于角膜移植術(shù)后治療，F(xiàn)TY720具有極大的應(yīng)用前景。

3.2自發(fā)性免疫性眼病自身免疫性葡萄膜炎(experimental autoimmune uveitis，EAU)和視網(wǎng)膜變性疾病是引起成人失明的重要原因。這是由于失代償?shù)拿庖呦到y(tǒng)耐受性降低，T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對正常組織浸潤損傷，引起眼部組織損害受累[30]。Shinichi等使用一定濃度的FTY720治療EAU大鼠模型，發(fā)現(xiàn)FTY720能夠顯著抑制血清中抗體水平和淋巴細(xì)胞增殖，減少周圍血中的淋巴細(xì)胞數(shù)量[31]。Commodaro等研究發(fā)現(xiàn)，蓋藥治療組中，葡萄膜上淋巴細(xì)胞的浸潤減少[9]。為了進(jìn)一步研究其作用機(jī)制，他們將FTY720加入體外培養(yǎng)的淋巴細(xì)胞及視神經(jīng)細(xì)胞中，實驗發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞中的CD4+IFN-β和CD4+Foxp3+的比例增加，而調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量并無改變，由此證明其是通過直接抑制T淋巴細(xì)胞的浸潤來發(fā)揮其免疫抑制效應(yīng)[9]。

3.3視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica，NMO) NMO是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的自身免疫性炎性脫髓鞘疾病。FTY720目前已被用于多發(fā)性硬化癥的臨床治療并顯示出較好的治療效果[2]。研究發(fā)現(xiàn)，其不僅能夠抑制淋巴細(xì)胞對脊髓和視神經(jīng)的浸潤損傷，還能夠發(fā)揮神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用[2，32]。Kezuka在研究NMO患者中發(fā)現(xiàn)，其能夠減少T細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對視神經(jīng)的浸潤，保留或提高視神經(jīng)的結(jié)構(gòu)及功能[7]。Foster等研究報道，在自身免疫性腦脊髓炎中，F(xiàn)TY720能夠保護(hù)并逆轉(zhuǎn)損傷的血眼屏障，減少神經(jīng)系統(tǒng)中炎性因子的表達(dá)[32，33]。Balatoni等通過對MOG誘導(dǎo)的自身免疫性腦脊髓炎模型研究，發(fā)現(xiàn)其還能夠減少視神經(jīng)的炎性浸潤反應(yīng)，保護(hù)視功能[34]。Coelho等在多發(fā)性硬化癥的治療研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TY720不僅僅可以發(fā)揮免疫抑制保護(hù)效應(yīng)，還可以直接作用于少突膠質(zhì)祖細(xì)胞，提高少突膠質(zhì)細(xì)胞的存活率，促進(jìn)其分化和成熟[17]。Yoshii曾報道過1例54歲的視神經(jīng)脊髓炎女性患者，經(jīng)過FTY720的治療后，MRI顯示視神經(jīng)和脊髓的病變?nèi)暯?jīng)功能提高[35]。

3.4干眼癥據(jù)研究報道，干眼癥是臨床上常見的疾病，研究發(fā)現(xiàn)其與自身免疫異常也具有一定程度的關(guān)聯(lián)，涉及T細(xì)胞免疫的異常[36]。Xiao在將干眼癥患者中使用FTY720，研究發(fā)現(xiàn)其可減少淋巴細(xì)胞對眼表及淚腺的浸潤，許多炎性因子表達(dá)降低等，促使結(jié)膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞的損傷減少，淚膜破裂時間延長[12，36，37]。

4 神經(jīng)保護(hù)作用

FTY720除了具有免疫效應(yīng)之外，研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TY720在多種視神經(jīng)疾病中也表現(xiàn)出良好的神經(jīng)保護(hù)作用效果[8，11，38]。

4.1視網(wǎng)膜光損傷(light-inducedretinaldamage，LIRD) 如果視網(wǎng)膜受到長時間或者過高強度的光照，可能會造成LIRD，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且目前并不十分清楚[39]。Chen等研究LIRD發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用一定劑量的FTY720可以有效保護(hù)視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)及功能，在體外細(xì)胞實驗中發(fā)現(xiàn)，其能夠抑制調(diào)節(jié)神經(jīng)酰胺酶的活性及其代謝物的水平，阻滯感光細(xì)胞的凋亡[8]。

4.2青光眼青光眼性視力下降多由于病理性的眼壓增高、視神經(jīng)供血不足等因素引起的視神經(jīng)損傷。多表現(xiàn)為視乳頭的萎縮或凹陷、視野缺損和持續(xù)的視力下降[40]。Yuyi研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TY720能夠刺激蛋白激酶表達(dá)，增加腦源性神經(jīng)保護(hù)因子的含量，提高視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量和生存率，證明其并非通過調(diào)控眼壓來起到保護(hù)視神經(jīng)的作用[11]。

4.3視網(wǎng)膜色素變性(retinitispigmentosa，RP) RP是一種遺傳性、營養(yǎng)不良性的退行性疾病，是重要致盲疾病。主要病因為染色體異常，治療方法多不理想[41]。有研究報道在視網(wǎng)膜退化基因P23-1敲除大鼠模型中，F(xiàn)TY720能有效抑制神經(jīng)鞘磷脂酶活性，調(diào)節(jié)神經(jīng)鞘磷脂酶及其代謝物的水平，減少視網(wǎng)膜細(xì)胞的凋亡，保護(hù)視功能[38]。

4.4糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy，DR) DR是糖尿病中最主要的微血管并發(fā)癥，晚期的DR患者可發(fā)生嚴(yán)重出血或缺血而失明。表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管脆性的增加和血管壁的損傷，以及血栓和血管破裂的表現(xiàn)。根據(jù)視網(wǎng)膜新生血管的生成，可分為增殖性和非增殖性視網(wǎng)膜病變[42]。Fan研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病大鼠模型中FTY720對糖尿病誘發(fā)的視網(wǎng)膜及視神經(jīng)病變有一定保護(hù)作用[10]。

由于其高效性和低毒性，F(xiàn)TY720已經(jīng)受到越來越多的研究者關(guān)注。目前其已經(jīng)不僅應(yīng)用于治療傳統(tǒng)的免疫性疾病，隨著對其作用機(jī)制進(jìn)一步的研究，以及關(guān)于其新劑型及新衍生物等方面的研究，其在許多眼部疾病的治療中將發(fā)揮重要作用。