韓福勝，王 超

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標是經(jīng)過系統(tǒng)口腔醫(yī)學專業(yè)培訓，使初涉醫(yī)學領(lǐng)域的醫(yī)學院校畢業(yè)生成長為一名合格的口腔全科醫(yī)師，既要具有扎實的口腔醫(yī)學理論基礎和精湛的臨床技能，還應該具備常見醫(yī)學急癥的基本診斷能力和應急救治技能。口腔治療過程中出現(xiàn)致命性的急癥的情況并不多見，但進行侵入性操作過程中可能導致一些危及患者生命的醫(yī)學急癥的發(fā)生，最常見的包括突發(fā)心臟驟停、昏迷、休克、暈厥、癲癇大發(fā)作等，加果搶救不及時極易出現(xiàn)生命危險，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。國外的研究表明，只有不到50%的牙科醫(yī)生能夠獨立處置突發(fā)事件[1]。本研究對口腔住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查，分析醫(yī)學急癥急救知識和應急處理能力，并對醫(yī)院近年來的醫(yī)學急癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以120名在山西省太原市各醫(yī)院進行醫(yī)師培訓的口腔醫(yī)師為研究對象，所有醫(yī)師均為5年制本科畢業(yè)，其中男47名、女73名。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 通過對山西省太原市各三甲醫(yī)院口腔住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括三部分: a)對于口腔科可能發(fā)生急癥的認知情況；b)是否具有相關(guān)急救醫(yī)學知識和操作技能；c)參加急救醫(yī)學繼續(xù)教育的情況。問卷由受訪者單獨匿名填寫，問卷由客觀問題組成，采用“是”或“不是”的回答。本次調(diào)查共發(fā)放120份問卷，收回120份，回收率100%，其中3份無效，有效率為 97.5%。

1.2.2 口腔中心突發(fā)急癥統(tǒng)計 對山西省人民醫(yī)院口腔中心2000年～2017年門診患者就診過程中發(fā)生的57件醫(yī)療急癥事件的特點進行歸納分析。

1.2.3 急救技能的規(guī)范化培訓 以小組為單位通過模擬處置突發(fā)事件與突發(fā)疾病的形式進行。訓練目標是熟練掌握各種急救技術(shù)，熟練掌握急救儀器的操作使用。具體內(nèi)容：a)掌握基礎生命支持技能，包括：CPR、包扎、止血、固定、搬運等專業(yè)急救技能；b)熟練掌握靜脈輸液，氣管插管、吸痰等搶救技能；c)掌握心電監(jiān)護儀、心電圖機、除顫儀、輸液泵、簡易呼吸機、心肺復蘇儀的使用等。d)科室急救小組對規(guī)培醫(yī)師進行急救技能操作、相關(guān)應急預案、急救設備的使用等抽考。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

所有參與問卷調(diào)查者均為口腔專業(yè)本科畢業(yè)，96.7%的口腔住院規(guī)培醫(yī)師對口腔科可能發(fā)生的急癥事件知曉，并且81.3%的被調(diào)查者通過醫(yī)院實習期間或者學校學習期間參加過急救相關(guān)知識的培訓，而18.7%的規(guī)培醫(yī)師從未接受過任何形式的基本急救技術(shù)培訓。面對心臟驟停的患者，有63.5%的醫(yī)師認為應進行心肺復蘇術(shù)，但這其中94.5%規(guī)培醫(yī)師不確定自己能否合理的處理心臟驟停患者。34.7%的規(guī)培醫(yī)師認為自己能夠診斷并及早處理急突發(fā)急癥，但僅有28.4%的規(guī)培醫(yī)師接觸過或知道如何正確使用急救設備。而對于急診常用藥物62.8%的規(guī)培醫(yī)師不清楚具體的用法，14%的規(guī)培醫(yī)師進行過肌肉注射或靜脈注射的操作。94.0%的被調(diào)查者希望能夠在規(guī)培期間參加正規(guī)的臨床基本急救知識理論和操作培訓。

根據(jù)統(tǒng)計，17年間口腔門診醫(yī)師遇到的緊急醫(yī)療狀況中，最常見的突發(fā)事件是暈厥，總計29例占50.9%，主要發(fā)生在局部麻醉和牙齒拔除這兩個臨床操作過程中，以突然暈倒、不省人事、四肢厥冷為主要特征。其次是體位性低血壓(8/14.0%)、輕度過敏反應(6/10.5%)、高血壓危象(6/10.5%)、麻醉藥物過量反應(5/8.8%)、心絞痛(2/3.5%)癲癇(1/1.8%)等。從年齡分布分析，其中30～50歲人群發(fā)生率最高，占總例數(shù)的58.7%；50～70歲(22.1%)，這與口腔科就診患者的年齡分布有關(guān)。

3 討論

口腔科醫(yī)師在日常工作中極少遇到患者出現(xiàn)突發(fā)性的醫(yī)學急癥的情況，Müller等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)其中主要是非致命性的并發(fā)癥。Adewole等[3]研究發(fā)現(xiàn)牙科治療過程中最常見的急性癥狀有暈厥先兆、輕度過敏反應、高血壓危象、哮喘、暈厥等，暈厥的發(fā)生主要是由牙科患者自身的恐懼和焦慮所導致。而在美國，暈厥是口腔診療過程中最常見的突發(fā)事件，其他的突發(fā)事件大多數(shù)是非致命的，但是也可能出現(xiàn)危及生命的緊急情況，如心血管意外等[4]。這與本研究中所發(fā)醫(yī)療急癥統(tǒng)計結(jié)果相一致。

在所有可能發(fā)生的醫(yī)療緊急情況中，心臟急癥的發(fā)生率最低，但此類突發(fā)急癥具有較高的致命性。Arsati等[5]研究發(fā)現(xiàn)在巴西心臟驟停的發(fā)生率為0.002/牙醫(yī)/年，這與Girdler and Smith[6]在英國的研究結(jié)果相一致，而美國的心臟驟停發(fā)病率是英國的5倍，達到0.011/牙醫(yī)/年，而巴西過敏反應發(fā)生率為0.004例/牙醫(yī)/年，低于英國研究的3倍(0.013)。國內(nèi)在這方面的報告資料較少。醫(yī)學急癥發(fā)生可能與任何人、任何時間和地點，以及在任何牙科治療過程中。作為牙醫(yī)應當時刻為可能發(fā)生的突發(fā)急癥事件做好準備，這是解決問題的關(guān)鍵點。

訓練有素的醫(yī)療專業(yè)人員在診斷和治療突發(fā)事件中的作用不是急救藥品和設備所能代替的。但口腔醫(yī)療?？菩詮?，與臨床科室協(xié)作較少?？谇会t(yī)師本科的理論學習和臨床實踐均以口腔醫(yī)學為主，綜合臨床的基礎醫(yī)學知識缺乏，相關(guān)的急救技能也比較薄弱。本研究中所有規(guī)培醫(yī)師均為5年制本科口腔專業(yè)畢業(yè)，但僅88.3%的醫(yī)師通過醫(yī)院實習期間或者學校學習期間參加過急救相關(guān)知識的培訓，28.4%的被調(diào)查者接觸過或知道如何正確使用急救設備，14%的規(guī)培醫(yī)師進行過肌內(nèi)注射或靜脈注射的操作。由此可見口腔規(guī)培醫(yī)師嚴重缺乏急救的操作知識和訓練，這種情況在面對致命性并發(fā)癥時會延誤最佳搶救時機。

口腔科使用的藥物種類很少，醫(yī)生對大多急癥用藥的藥理知識欠缺。Jodalli等[7]研究發(fā)現(xiàn)在印度口腔醫(yī)師對于葡萄糖、氧、硝酸甘油和腎上腺素有較好的認識，而極少數(shù)的受訪者認為藥物如咪達唑侖、潑尼松龍和馬來酸氯苯那敏是急救的基本藥物。Gupta等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有24%的牙科診室能夠提供急救包，這可能是牙醫(yī)對醫(yī)療應急準備的無知和缺乏興趣所致。而Gupta等[8]研究發(fā)現(xiàn)口腔醫(yī)師所能提供的最常用的急救藥物為口服葡萄糖(82.2%)和腎上腺素(65.8%)。本研究中僅有約1/3規(guī)培醫(yī)師知曉急診常用藥物如腎上腺素、硝酸甘油、葡萄糖等，但對于具體的用法和用量亦然不能確定，可以確定的是口腔規(guī)培醫(yī)師對處理突發(fā)急癥所需藥品的使用缺乏足夠的知識和應用經(jīng)驗。

在不斷的培訓與模擬演練中，顯現(xiàn)出應急處置中存在的各種問題，通過反復訓練和考核，使問題得以解決，處置過程逐步規(guī)范化，形成了固定流程，成為了口腔醫(yī)師在應對突發(fā)事件的行為準則。對突發(fā)事件的處理流程能夠牢記在心，提高了急救技能和應急能力，提高了救護操作的熟練程度，增強了自身的自信。在應對突發(fā)事件時，按流程進行應對，顯示出口腔醫(yī)師的高度專業(yè)性、協(xié)調(diào)性和主動性，從而使口腔規(guī)培醫(yī)師處理突發(fā)事件的能力有了大幅度提高。